1、妊娠糖尿病護(hù)理檢驗(yàn)科、內(nèi)容、一、妊娠糖尿病知識二、新生兒低血糖三、患者情況介紹四、床邊檢驗(yàn)科五、評價六、護(hù)理診斷/問題和護(hù)理措施七、討論、一、妊娠糖尿病、宮內(nèi)孕合并糖尿病類型糖尿病孕婦臨床病程復(fù)雜，母嬰危害較大。 妊娠期糖代謝的特征是，在宮內(nèi)孕早期中期隨著宮內(nèi)孕周的增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)的需求量增加，通過胎盤從母體獲得葡萄糖是胎兒的能量源，孕婦的血漿葡萄糖水平隨著宮內(nèi)孕的發(fā)展而降低，空腹血糖降低約10%。 到了宮內(nèi)孕中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，孕婦對胰島素的易感性隨宮內(nèi)孕周的增加而降低，胰島素需求量相應(yīng)增加以維持正常的糖代謝水平。 對于受胰島素分泌細(xì)胞限制的孕婦來說，妊娠期不能正常代償?shù)?/p>

2、大姨媽變化會使血糖上升，加重原來的糖尿病。 糖尿病與宮內(nèi)孕的相互影響，1 .宮內(nèi)孕對糖尿病的影響宮內(nèi)孕使患有糖尿病的孕婦病情惡化，無既往糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠糖尿病，其并發(fā)癥發(fā)生率增加。 這與妊娠期糖代謝特征和胰島素需求量的變化有關(guān)。 2 .糖尿病對宮內(nèi)孕的影響(1)母體的影響：糖尿病女性受孕率低，流產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯增高。 容易并發(fā)感染。 (2)對胎兒、新生兒的影響：巨大兒、胎兒生長受限、早產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率明顯提高。 新生兒容易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、低血糖，嚴(yán)重時會危及新生兒的生命。診斷、糖尿病合并宮內(nèi)孕1、宮內(nèi)孕前確診2、宮內(nèi)孕前未檢查存在高風(fēng)險因子，首次

3、分娩時應(yīng)診斷為糖尿病合并宮內(nèi)孕： (1)空腹血糖7.0mol/L (2)糖化血紅蛋白6.5% (3)典型高血糖或高血糖檢查期間靜坐禁止吸煙。 檢查時，在5分鐘內(nèi)口服含有75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取給糖前、給糖后1、2小時的靜脈血。 其血糖異常的標(biāo)準(zhǔn)值分別為空腹時5.1mmol/L、1h 10.0mmol/L、2h 8.5mmol/L，任何一個血糖值達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)就能診斷為妊娠糖尿病。 診斷，(2)無條件進(jìn)行OGTT，首先檢查空復(fù)血糖。 空腹血糖5.1mmol/L，可直接診斷。 (3)孕婦有GDM高風(fēng)險因子，首次OGTT正常，必要時在晚期反復(fù)進(jìn)行OGTT。 要點(diǎn)處理糖尿病女性必須在宮內(nèi)孕

4、前確定病情的嚴(yán)重程度和宮內(nèi)孕的可能性。 病情嚴(yán)重者必須嚴(yán)格避孕，宮內(nèi)孕使不得。 如果宮內(nèi)孕，必須提前中止。 行政許可宮內(nèi)孕者必須在內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)生的密切監(jiān)護(hù)下，控制孕婦血糖在正?；蛘７秶鷥?nèi)，選擇終止宮內(nèi)孕的最佳時間節(jié)點(diǎn)和方式。 糖尿病孕婦管理，1、妊娠期血糖特羅爾滿腳丫子標(biāo)準(zhǔn)：空腹3.3-5.3mmmol/L； 飯后2小時4.4-6.7毫米摩爾/升； 夜間4.4-6.7毫米摩爾/升； 2、飲食聯(lián)控特羅爾：宮內(nèi)孕早期所需熱量與宮內(nèi)孕前相同。 每天需要200公斤的孕中期。 3、藥物治療：生活方式干擾作用不能達(dá)到血糖水平時，建議用胰島素控制血糖水平。 4 .妊娠糖尿病酮中毒、GDM對胎兒的影響1 .

5、巨大兒的發(fā)生率高。 其原因是胎兒長期處于高胰島素環(huán)境中，促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪的合成，抑制脂質(zhì)分解，引起軀干過度發(fā)育。 2、胎兒生長受限，高血糖直接抑制胚胎發(fā)育；并發(fā)微血管病變者常發(fā)生胎盤血管異常。3、新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率高：高血糖對胎兒刺激胰島素分泌細(xì)胞產(chǎn)生高胰島素血癥，后者拮抗糖皮質(zhì)激素對肺泡上皮型細(xì)胞球的合成及促進(jìn)肺表面活性素釋放的作用，不僅延緩胎兒肺成熟，還促進(jìn)胎兒代謝，兩種作用都導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)慢性氧虧損， 引起新生兒，4、新生兒低血糖：新生兒脫離母體后仍存在高胰島素血癥，如果不及時補(bǔ)充糖，則會引起低血糖。 5、新生兒高膽色素血癥：胎兒慢性缺氧引起的紅紫素增加、骨髓造血功能亢進(jìn)、血紅細(xì)

6、胞增加、出生后血紅細(xì)胞大量破壞引起的血液游離膽色素增加造成的。 二、新生兒低血糖，按定義，新生兒護(hù)理學(xué)： 1，足月兒出生3天全血血糖1.67mmol/L 3日后2.2mmol/L。 2、低體重出生3天內(nèi)1.1mmol/L，1周后2.2mmol/L。 目前，全血血糖2.2mmol/L被診斷為新生兒低血糖。 新生兒低血糖癥是新生兒期的常見病，多發(fā)生于早產(chǎn)兒、足月小兒、糖尿病母親嬰兒及新生兒缺氧窒息、硬腫癥、敗血癥感染等。 葡萄糖是人體能量代謝的重要物質(zhì)，特別是腦組織唯一的能量源。 新生兒腦組織中的葡萄糖儲藏量極少，但新生兒腦發(fā)育迅速，需要消耗大量的葡萄糖，如果源頭不足或發(fā)生障礙則容易得到低血糖。

7、重要性，低血糖持續(xù)時間延長，可引起腦組織細(xì)胞變性損傷，對新生兒將來的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有不良影響。 新生兒低血糖造成的后果嚴(yán)重，年輕人智力發(fā)育遲緩，嚴(yán)重者可發(fā)生智力低下、白癡甚至腦性麻痹癥等疾病。 血糖濃度越低，腦損傷的程度越重。 因此，新生兒低血糖的預(yù)防是不可忽視的問題。 病因、胎兒能量需求的60 70來自葡萄糖，大部分葡萄糖是從母體經(jīng)胎盤臍帶供給的，胎兒的血糖水平約為母體水平的23，隨著出生時臍帶的分離，母體向胎兒的葡萄糖供給也突然地中斷，此時新生兒的體內(nèi)迅速地被肝糖原分解、糖異出生后過渡期間，足月健康新生兒的血漿血糖通常在出生后12小時內(nèi)降低，隨后逐漸恢復(fù)，出生后34小時穩(wěn)定在45 mg dl

8、的水平。 臨床表現(xiàn)1，一般無癥狀或無特異癥狀。 2 .反應(yīng)差或煩躁、喂養(yǎng)困難、哭聲異常、肌張力低、刺激、抽搐、呼吸暫停等。 補(bǔ)充葡萄糖后癥狀消失，血糖恢復(fù)正常。 治療重點(diǎn)、臨界無癥狀性低血糖新生兒：應(yīng)在出生1 h內(nèi)，開始服用(或鼻飼)5 10%葡萄糖水10 ml kg，盡早建立良好的哺乳。 在3060分鐘內(nèi)再次檢查血漿血糖值，如果血糖值低就開始靜脈內(nèi)給藥葡萄糖治療。 (劉志偉，陳穗金新生兒的診斷與治療)，美國兒科學(xué)會胎兒和新生兒委員會新生兒低血糖癥篩查和后續(xù)管理指南(2011年版)，三，病例介紹，病歷資料，姓名：崔秀珍床號37年齡： 39歲結(jié)婚：已婚宮內(nèi)孕分娩次數(shù)： 3主訴：月經(jīng)停止9月佟現(xiàn)病

9、史：患者平時月經(jīng)不調(diào)孕期在我院常規(guī)產(chǎn)檢，肝糖檢查20周發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病，自行調(diào)節(jié)飲食，飯后活動30分鐘1小時，血糖特羅爾在理想范圍內(nèi)。 2015年1月19日因“1，宮內(nèi)孕3產(chǎn)0宮內(nèi)孕39周2，頭位3，GDM 4，高度近視”入院。 病歷資料、既往史：否認(rèn)平時體質(zhì)一般，有傳染疾病史，無重大手術(shù)及外傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史，免疫策略服從當(dāng)?shù)亍?個人史：生于原籍，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)疫源接觸史，否認(rèn)近親結(jié)婚，否認(rèn)污染性生活史。 婚姻史：已婚，配偶健康。月經(jīng)：有，初潮是16歲。 家族史：父母身體健康。 病史資料、體格檢查：生命體征正常，不特殊。 入院查體：宮高34cm，腹圍106cm，胎方位LOA

10、，胎心140次/分，無宮縮，胎膜未破，陰道檢查子宮口未打開。 入院診斷：1.G3P0宮內(nèi)孕39 4周2 .監(jiān)測妊娠糖尿病、孕婦最終、入院后血糖和胎兒情況。 產(chǎn)前血糖變動在4.76.2mmol/L之間，餐后血糖變動在6.39.6mmol/L之間。 與23日早上的胎鑒反應(yīng)胎心變異差，拒絕陰道的試制，當(dāng)天進(jìn)行了剖腹產(chǎn)術(shù)。 術(shù)后生命體征平穩(wěn)，血糖波動在正常范圍內(nèi)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。 四、床旁檢驗(yàn)科、五、評估患者；【護(hù)理評估】，(一)健康史上有木有糖尿病病史和糖尿病家族史，過去的生育史上詢問法習(xí)慣性流產(chǎn)、胎兒死亡宮內(nèi)、胎兒畸形、巨大兒、胎兒生長受限、新生兒死亡的有無；(二)身體狀況為“三多一少”的癥狀，

11、即多飲、多食、多尿此外，應(yīng)注意做評估糖尿病孕婦有無低血糖、高血糖、妊娠期高血壓疾病、酮中毒等并發(fā)癥。 (3)由于心理社會狀況對疾病知識不足，擔(dān)心宮內(nèi)孕合并糖尿病對母嬰影響較大，孕婦和家屬焦慮、自責(zé)等情緒反應(yīng)較多。 (四)輔助檢查(一)血糖檢測、六、護(hù)理診斷問題、措施、護(hù)理診斷、措施，一、焦慮：與擔(dān)心胎兒健康、宮內(nèi)孕并發(fā)癥及環(huán)境不適應(yīng)有關(guān)。 護(hù)理措施：了解、同情a患者的心中的感覺，耐心傾聽患者訴說。 b介紹住院部環(huán)境，減輕患者的陌生感覺。 創(chuàng)造安靜沒有刺激的環(huán)境，避免與有不安感的其他朋友和朋友接觸。 在c治療過程中，給予患者確切的信息：了解病情，如血糖康特羅爾狀況、血壓穩(wěn)定、胎心音正常等，增強(qiáng)自

12、信心和信任感。 d給患者及其家屬適當(dāng)?shù)陌参浚硎踞t(yī)療從業(yè)者對病情的詳細(xì)理解和關(guān)心，提高患者的安全感。 e鼓勵家人表達(dá)愛意。 根據(jù)醫(yī)生的指示在必要時使用鎮(zhèn)靜劑。 f專門人才應(yīng)意識到孕婦的脆弱性，除了確實(shí)需要以外，不要對她們采取過多的治療措施，尊重孕婦的意愿，保證最小的干擾作用.2、營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需求量：與血糖代謝紊亂有關(guān)。 護(hù)理措施： a、向孕婦和家屬說明糖尿病的基本知識，說明合理的飲食與疾病治療的關(guān)系、飲食宣教。 b .按照醫(yī)生的指示注射胰島素，隨意增減接觸劑量，觀察使不得患者的血糖變動情況。 c、每天監(jiān)測空腹和三餐后2h血糖，監(jiān)測血糖動態(tài)變化。 d .通知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理

13、程序，鼓勵孕婦攜帶糖尿病識別卡及糖果，避免不良后果。 3、疾病知識不足與消息源不足有關(guān)。 a .說明妊娠期注意事項(xiàng)、產(chǎn)前征兆，指示孕婦如果有陰道流血液、腹痛、胎動過多或過少等癥狀，應(yīng)立即告知醫(yī)生、護(hù)士。 b、說明飲食聯(lián)控特羅爾的必要性、血糖監(jiān)測的意義及自行檢查的方法，鼓勵孕婦適度運(yùn)動，提高胰島素易感性，改善血糖及血脂代謝紊亂。 c .向患者介紹正在治療中的某些藥物的名稱、用法、作用和副作用等胰島素使用注意事項(xiàng)，使患者了解自我保護(hù)的內(nèi)容。 d .向孕婦和家庭說明有關(guān)宮內(nèi)孕高癥的知識，在便于病情發(fā)展時，孕婦和家庭及時報告，及時發(fā)現(xiàn)異常，從而提高孕婦的自我保健意識，得到家庭的支持和理解。 4、舒適變

14、化：頭疼、頭暈、視力不清，與高血壓、血管痙攣有關(guān)。 護(hù)理措施： a、保持病房安靜清潔，避免聲光刺激，治療護(hù)理集中，臥位舒適。 b .遵醫(yī)囑適時點(diǎn)滴降壓藥，并觀察用藥后反應(yīng)。 c .進(jìn)行飲食指導(dǎo)、衛(wèi)生指導(dǎo)和活動指導(dǎo)。 d .密切監(jiān)測生命體征，留心患者自主癥狀。e .加強(qiáng)監(jiān)測，防止患者發(fā)生并發(fā)癥。 5、母嬰有受傷危險：(有低血糖發(fā)生、胎兒宮內(nèi)窘迫、高胰島素血癥)護(hù)理措施： a、遵醫(yī)囑給患者左側(cè)臥位，改善胎兒供血. 每天吸氧，每隔30分鐘緩解胎兒窘迫。 b .告知孕婦及家屬糖尿病飲食知識及使用胰島素的注意事項(xiàng)，指示孕婦及家屬按照醫(yī)生的指示使用胰島素。 c .每天監(jiān)測胎心，必要時可用醫(yī)學(xué)超聲監(jiān)測胎兒宮

15、內(nèi)情況。 的雙曲馀弦值。 d、指示孕婦自我監(jiān)測胎動，早晚各監(jiān)測1小時，12小時內(nèi)胎動不足10次應(yīng)立即通知醫(yī)生。 e .指導(dǎo)患者即時報告陰道出血、腹痛等。 f、24h陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要時拖到床上隔離柵，以免意外跌倒受傷，6、體液過多：與宮內(nèi)孕壓迫下大靜脈，影響血液回流有關(guān)。 護(hù)理措施： a、指導(dǎo)患者攝取一盞茶蛋白質(zhì)，適當(dāng)限制納金屬釷的攝取。 b .休息和睡眠。 坐下或睡覺時抬起下肢，增加靜脈回流。 c .進(jìn)行適當(dāng)活動，改變體位，預(yù)防體位性浮腫。 d、根據(jù)病情需要，按醫(yī)囑使用利尿劑。 e .每周測量兩次體重，體重每周增加0.5kg者，必須注意有無隱性浮腫。 按醫(yī)生的指示記錄24小時的出入水

16、量。 留尿24，監(jiān)測尿量尿蛋白定量及尿比重等。 7、感染危險與高血糖、微循環(huán)障礙、生物防護(hù)功能降低有關(guān)。 護(hù)理措施： a、控制血糖，監(jiān)測血糖變化。 b、會陰擦洗2次，無并發(fā)癥早拔輸尿管，防止泌尿系感染發(fā)生。 c .加強(qiáng)住院部管理，減少陪同和探視人員，防止交叉感染的發(fā)生。 每天室內(nèi)通風(fēng)2次.d，嚴(yán)格的無菌技術(shù)原則。 e .每天監(jiān)測孕婦的生命體征，監(jiān)測有無發(fā)熱。 f .保持病房和床頭柜針織面料清潔、干燥、舒適，提醒孕婦注意個人衛(wèi)生。 8、皮肉之苦：與手術(shù)創(chuàng)傷、剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)。 護(hù)理措施： a .采取舒適臥位，減輕傷口張力。 b .按照醫(yī)生的指示給予鎮(zhèn)痛劑。 c .護(hù)理操作應(yīng)輕、集中，減少移

17、動患者，固定輸尿管和輸尿管，避免活動時牽拉皮肉之苦。 d .告訴患者有效咳嗽，咳嗽時輕輕推一推傷口。 e .采取聽音樂等各種措施，轉(zhuǎn)移患者對皮肉之苦的注意力。 9、自我管理能力缺陷：與手術(shù)皮肉之苦、術(shù)后輸液有關(guān)。 護(hù)理措施： a、配合患者膳食、洗臉和穿用，及時更換會陰貼紙，保持床單清潔舒適。 b .把傳呼機(jī)和生活用品放在手能夠到的地方。 c .仔細(xì)觀察傷口有無出血和陰道出血，維持輸液管和尿管通暢。 d .患者雙下肢恢復(fù)知覺后翻身或側(cè)臥配合。 e .快點(diǎn)下床鼓勵活動，上廁所。 f .觀察輸液情況，確保輸液管通暢和及時，10，有新生兒低血糖危險，詳見ppt 18至27頁，效果評價，1 .護(hù)理對象宮內(nèi)孕，分娩過程順順利利，母嬰健康。 2 .孕婦可以列舉有效的血糖特羅爾方法，維持良好的自我護(hù)理能力。 3 .未發(fā)生新生兒低血糖。 在宮內(nèi)孕合并糖尿病的健康教育中，宮內(nèi)孕前的健康教育孕婦年齡超過30歲，GDM發(fā)生率明顯增加。 診斷為糖尿病，應(yīng)積極特羅爾血糖，進(jìn)行糖尿病血管并發(fā)癥檢查。 在宮內(nèi)孕前咨詢中明確糖尿病病變的程度。 口服降糖藥患者在宮內(nèi)孕前應(yīng)停止降糖藥，用胰島素調(diào)節(jié)特羅爾血糖，維持宮內(nèi)孕前及早孕期血糖正常。2妊娠期的健康教育，(1)護(hù)理過程中護(hù)士可以給患者建立自信心，積極參與營養(yǎng)治療，根據(jù)血糖、尿糖等癥狀隨時調(diào)整GDM飲食，控制特羅爾母體糖