1、牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷與 治療,陳同辛 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所,雀巢公司培訓(xùn)（2009-3-9，重慶）,在嬰兒和低齡兒童CMPA/I是最常見的食物不良反應(yīng) 5%-15%兒童存在著疑似CMPA/I的癥狀 發(fā)病率實際為2%-3%（激發(fā)試驗結(jié)果）,牛奶蛋白過敏或不耐受（CMPA/I）發(fā)生率,兒童牛奶蛋白過敏和不耐受（CMPA/I）與特應(yīng)性疾病的臨床過程,1749嬰兒（1年中出生）,117（6.7%）CMPA/I疑似癥狀,39（2.2%）（1.5-2.9%）確診CMPA/I,78未確診CMPA/I,9（0.5%）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗CMP,Fi

2、g. 1. Prospective study of 1-year birth cohort from 1985 in Odense, Denmark. CMP, cows milk protein; CMPA/I, cows milk protein allergy/intolerance. Some 117/1749 (6.7%) had symptoms suggestive of cows milk protein allergy/intolerance (CMPA/I) during the first year of life. Based on controlled milk e

3、liminations and challenge procedure the diagnosis of CMPA/I was confirmed in 39/117, resulting in a 1-year incidence of CMPA/I of 2.2% with 95% confidence interval of 1.52.9%. Nine of 39 infants with CMPA/I were confirmed to react against cows milk protein in human milk, corresponding to 0.5% of the

4、 birth cohort (95% confidence interval of 0.20.9%),Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,CMPA/I的預(yù)后（1）,Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and a

5、topic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,CMPA/I的預(yù)后（2）,Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,CMPA/I的預(yù)后（3）,Host A, et al. Clinical course of co

6、ws milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,Fig1 疑似食物過敏患兒的臨床評估,病史,發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、喂養(yǎng)史、輔食添加時間、食物或其他因素所致的相關(guān)癥狀、家族或個體特應(yīng)性疾病史,體格檢查,檢查食物過敏的體征、與相關(guān)疾病鑒別,篩查試驗,血清總IgE、嗜酸細胞、血清特異性IgE、SPT、斑貼試驗、膳食回避試驗,診斷確定,對照的口服激發(fā)試驗,*必要行胃腸病學(xué)試驗 （內(nèi)窺鏡、組織學(xué)、炎性標記、胃腸動

7、力）,Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589,牛乳蛋白過敏的表現(xiàn) (CMPA),大多數(shù)牛乳蛋白過敏嬰兒在1月齡之內(nèi)出現(xiàn)癥狀,大多數(shù)嬰兒有二種或更多的癥狀 癥狀: 嘔吐, 胃腸道癥狀: 食用后最快1-2小時 腹瀉: 食用后2-6 小時,Host et al., Allergy 1990,食物過敏: 癥狀,急性過敏綜合征 !,喘息 哮喘 咳嗽 鼻炎,濕疹 搔癢 皮疹 蕁麻疹 水腫 干燥,腹瀉 直腸出血 嘔吐 拒食 生長發(fā)育遲緩 反流 便秘 腹痛,口腔過敏綜合

8、征 咽/ 唇 /舌 水腫 / 搔癢,特應(yīng)性皮炎（AD）與CMPA/I,單純AD（平均年齡17.6m） : CMPA/I發(fā)生率37%（20/54例） 1 歲內(nèi)CMPA/I兒童 : AD發(fā)生率40%-50 %,Novembre E. Allergy 2001;56(Suppl 67):105-8,大多具有特應(yīng)性疾病家族史 牛奶蛋白使其癥狀發(fā)生改變 多種食物不耐受 / 過敏性疾病,持續(xù)存在的牛奶過敏/不耐受:,特應(yīng)性皮炎病愈的患兒大多出現(xiàn)鼻炎/哮喘,吞咽困難，嘔血，黑便 反芻，惡心/噯氣 弓腰，心動過緩 呃逆， SANDIFERS 綜合征 吸入，喉炎/喘鳴 感染，聲嘶,腹瀉， 血便， 鼻炎 鼻粘膜充

9、血， 過敏癥 便秘，濕疹/皮炎 血管性水腫， 嘴唇水腫 蕁麻疹/搔癢,易激惹 腸絞痛 拒食 生長發(fā)育障礙 嘔吐 反流 缺鐵性貧血 呼吸暫停/嬰兒猝死綜合 征 喘息 睡眠障礙,胃食管返流,牛奶蛋白過敏,胃食管返流和牛奶蛋白過敏,Salvatore S, Vandenplas Y. Pediatrics 2002;110:972-84,16%-42%胃食管返流性疾病患兒會出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的癥狀,食物蛋白不耐受對反流性食管炎嬰兒的影響,19例CMPA/I嬰兒 （平均年齡5月）：9 例食管炎、9例胃/十二指腸炎性 AAF治療3個月，2周內(nèi)癥狀緩解 激發(fā)試驗：12/19 不耐受普通嬰兒奶粉,牛奶蛋白過敏

10、,嬰兒腸痙攣,胃食管返流癥,食物過敏嬰兒的胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘,CMPA/I或食物過敏可能導(dǎo)致嬰兒胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘 這些疾病的嬰兒常常對低敏奶粉或母親飲食回避有反應(yīng) 需要進一步明確嬰兒腸道食物過敏的機制和臨床指標,最常為IgE識別: 酪蛋白和-乳球蛋白 所有牛乳蛋白都是潛在的過敏原 75% 牛乳蛋白過敏的患者對幾種蛋白都致敏,牛乳,乳清蛋白 20%,酪蛋白 80%,Wal, Ann.Allergy Asthma Immunol., 2002,牛乳蛋白過敏原,體內(nèi)、外過敏原檢測,皮膚點刺試驗（SPT）：新鮮或完整CMP提取液 血清特異性IgE水平檢測：RAST 斑貼試驗（

11、APT）：非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng) 食物激發(fā)試驗：金標準,皮膚點刺試驗（SPT）,風(fēng)團3mm，伴有皮膚潮紅 風(fēng)團陰性對照的風(fēng)團3mm，且陽性對照風(fēng)團50% 風(fēng)團8mm（牛奶蛋白過敏100 %特異性）,Karila C. Arch Pediatr 2002;9(Suppl 3):338 343；Sporik R. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6；Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24.,對IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的檢測 何為陽性 ?,* SPT陽性代表機體已被致敏，臨床尚并不一定過敏 * 敏感性高：3mm，95%可除外I

12、gE介導(dǎo)的過敏 * 特異性低：陽性反映對于激發(fā)試驗的預(yù)期不確定,RAST 特異性IgE檢測,特異性強，敏感性差 高陰性預(yù)測值 低陽性預(yù)測值，通常不如皮膚試驗敏感 優(yōu)點：,Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24,不受藥物和過敏癥狀影響 可排除皮膚假陽性結(jié)果 用于嚴重皮炎不能做皮試者,Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589,特異性IgE水平與激發(fā)試驗存在相關(guān)性，可預(yù)測激發(fā)試驗的結(jié)果（95%）,診斷性食物激發(fā)試

13、驗,（膳食回避和激發(fā)試驗是診斷食物過敏的金標準）,激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特異性IgE預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗 方法（CPMA）：,先滴1滴在口唇（15 min） 然后改為口服，并逐漸增加劑量： 0.51.03.0103050100ml/30 min 結(jié)束后觀察2 hr 無反應(yīng)后250ml/d，持續(xù)1w 以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽性,對于牛奶過敏的嬰兒和兒童必需有一種替代配方,預(yù)防牛乳過敏的最新方案,科學(xué)與消費者益處,益處,一級預(yù)防: “高風(fēng)險嬰兒” (長期預(yù)防) 二級預(yù)防/治療,科學(xué)理論,適度水解蛋白配方誘導(dǎo)免疫口服耐受 完全水解蛋白配方避免激活肥大細胞,應(yīng)用,適度水解蛋白配方

14、 (pHF),完全水解蛋白配方 (eHF),IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng),致敏,觸發(fā),蛋白質(zhì)水解片段,完整牛奶蛋白,pHF,eHF,氨基酸,致敏性,作為嬰兒的唯一食物來源不能提供足夠的營養(yǎng) (Vandenplas et al., Arch Dis Child, 2008) 此外, 由于存在交叉過敏的危險- 不建議用于已被證實或懷疑為牛奶過敏的嬰兒,食物過敏的治療,大豆蛋白配方:,可能的致敏原 牛奶過敏的嬰兒對大豆蛋白有過敏反應(yīng) (Klemola et al., J Pediatr, 2002) 通常不建議使用于嬰兒和兒童,沒被改良的哺乳動物和豆與米類奶制品,eHF應(yīng)被至少90%經(jīng)雙盲對照食物激發(fā)試驗所

15、證實為牛奶過敏嬰兒所耐受 (AAP guidelines 2000, modified by EAACI 2004),單純母乳喂養(yǎng) 嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA） 的診斷和治療方案,適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構(gòu)醫(yī)師,Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908,疑似CMPA,臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危

16、險因素）,疑似輕、中度CMPA,疑似重度CMPA,表現(xiàn)為下述一個或多個癥狀： 胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹) 、血便、缺鐵性貧血 皮膚：特應(yīng)性皮炎 全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)3w 其他：少見,疑似CMPA,臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）,疑似輕、中度CMPA,疑似重度CMPA,繼續(xù)母乳喂養(yǎng)： 但母親膳食回避：不攝入CMP 2w（伴有特應(yīng)性皮炎或過敏性結(jié)腸炎者應(yīng)達4w），同時補充鈣劑，不食用雞蛋,癥狀有改善,癥狀無改善,母親恢復(fù)正常膳食（可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)）和（或）考慮其他（過敏的）診斷,疑似輕、中度CMPA,疑似重度

17、CMPA,繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親膳食回避,癥狀有改善,癥狀無改善,重新攝入CMP,癥狀再現(xiàn)： 母親繼續(xù)膳食回避 補充鈣劑,癥狀未再現(xiàn)： 重新攝入雞蛋并隨訪觀察,轉(zhuǎn)奶后應(yīng)食用eHF，并且固體食物中不含CMP，持續(xù)年齡到912m大小，但持續(xù)時間至少需6m,疑似CMPA,臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）,疑似輕、中度CMPA,疑似重度CMPA,表現(xiàn)為下述一個或多個癥狀： 胃腸道：由于腹瀉或反流、嘔吐所致的發(fā)育不良，拒奶、中到大量的便血所致血紅蛋白降低，蛋白丟失性腸病 皮膚：重度特應(yīng)性皮炎伴發(fā)育不良,由兒科?？漆t(yī)師進行診治，同時母親應(yīng)膳食回避（無CMP）并補充鈣劑,牛奶配方奶粉喂養(yǎng) 嬰幼兒牛奶蛋白

18、過敏（CMPA） 的診斷和治療方案,適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構(gòu)醫(yī)師,Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908,疑似CMPA,臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）,輕、中度CMPA（表現(xiàn)為下述一個或多個癥狀）： 胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺鐵性貧血 皮膚：特應(yīng)

19、性皮炎、口唇或眼瞼水腫（血管性）、非急性感染、藥物或其他原因所致的蕁麻疹 呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息 全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)3w 其他：少見,重度CMPA（表現(xiàn)為下述一個或幾個癥狀）： 胃腸道：由于慢性腹瀉、反流、嘔吐和（或）拒奶所致的發(fā)育不良；潛血或鏡下血便所致的缺鐵性貧血；蛋白丟失性腸?。ǖ桶椎鞍籽Y）；內(nèi)鏡或組織學(xué)檢查確診的腸病或重度潰瘍性結(jié)腸炎 皮膚：滲出性或重度特應(yīng)性皮炎伴低白蛋白血癥-貧血、發(fā)育不良或缺鐵性貧血 呼吸：急性喉水腫或支氣管阻塞伴呼吸困難 全身：過敏性休克需立即搶救的,CMPA檢測： 皮膚：CMP點刺試驗或斑貼試驗 血液：總IgE、CMP特異性IgE檢測（RAST）,疑似CMPA,臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）,疑似輕、中度CMPA,疑似重度CMPA,膳食回避并服用eHF24w#,癥狀有改善,癥狀無改善,膳食回避并服用AAF#，或膳食中恢復(fù)CMP,#根據(jù)信價比或患兒是否接受eHF來確定,疑似CMPA,臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）,疑似輕