1、22.07.2020,Dr.HU Bijie,1,抗生素的基礎(chǔ)知識(shí),藥劑科,22.07.2020,Dr.HU Bijie,2,抗菌藥物常見類型,l 青霉素類 l 頭孢菌素類 l 其它內(nèi)酰胺類 l 氨基糖苷類 l大環(huán)內(nèi)酯類 l 喹諾酮類 l 林可霉素和克林霉素 l 多肽類 l 其它抗菌藥物,22.07.2020,Dr.HU Bijie,3,-內(nèi)酰胺類種類,青霉素類 頭孢菌素類 其他-內(nèi)酰類,22.07.2020,Dr.HU Bijie,4,內(nèi)酰胺類作用機(jī)制,通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。細(xì)菌的細(xì)胞膜上具有青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），與-內(nèi)酰胺類具高度親和力，二者緊密結(jié)合后則干擾細(xì)菌細(xì)胞

2、壁合成代謝，使細(xì)菌形態(tài)變化而溶解死亡,青霉素特點(diǎn),繁殖期殺菌劑 水溶性好，組織分布廣 毒性低 對(duì)敏感菌療效肯定 價(jià)廉,22.07.2020,Dr.HU Bijie,6,青霉素類,1.不耐酶: 青霉素G,普青,芐星青,青霉素V 2.耐酶: 苯唑西林,甲氧,奈夫,氯唑,雙氯 3.廣譜,不抗綠膿: 氨芐西林,阿莫西林,弗萊莫星 4.廣譜,抗綠膿： 羧基類 替卡西林 ,羧芐,磺芐 脲基類哌拉西林,阿洛,美洛,呋芐,阿帕 5.抗革蘭陰性桿菌: 美西林,匹美,替莫,青霉素類的抗菌譜與抗菌活性,22.07.2020,Dr.HU Bijie,8,耐酶青霉素,抗菌特性： 對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金葡菌作用較好 對(duì)肺炎球菌

3、、鏈球菌屬、腦膜炎球菌和對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌抗菌作用較青霉素為差 腸球菌和革蘭陰性桿菌對(duì)其耐藥 抗菌活性： 苯唑西林較甲氧西林強(qiáng)11倍,頭孢菌素特點(diǎn),具有青霉素類優(yōu)良屬性 （繁殖期殺菌劑，水溶性好，組織分布廣，毒性低） 廣譜、覆蓋常見致病菌 耐酶、耐酸 副反應(yīng)少,22.07.2020,Dr.HU Bijie,10,頭孢菌素類,1.第一代頭孢菌素 噻吩,唑啉,拉定,氨芐 2.第二代頭孢菌素 克羅,呋肟,丙烯,孟多,替安 3.第三代頭孢菌素 a.抗綠膿 哌酮,他啶 b.注射用 噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松 c.口服用 克肟,他美脂,特侖酯,地尼 4.第四代頭孢菌素 吡肟,匹羅,22.07.202

4、0,Dr.HU Bijie,11,第一代頭孢菌素,對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶所水解 主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革蘭陽(yáng)性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸，肺克，奇變等）,頭孢噻吩,頭孢唑啉,頭孢拉定,頭孢氨芐,22.07.2020,Dr.HU Bijie,12,第二代頭孢菌素,對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌活性（葡萄球菌）較一代差； 對(duì)流感桿菌和淋球菌所產(chǎn)的內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 對(duì)腸球菌和李斯特菌耐藥； 對(duì)革蘭陰性桿菌敏感譜擴(kuò)大： 敏感：大腸桿菌、肺炎桿菌、奇變桿菌、普魯菲登菌； 部分敏感：普變桿菌、腸桿菌屬、沙門菌、枸櫞酸菌 耐藥：沙雷菌（大多），綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌完全耐藥,頭孢克羅,

5、頭孢呋肟,頭孢丙烯,頭孢孟多,頭孢替安,G 一代二代三代 G 一代二代三代,22.07.2020,Dr.HU Bijie,13,第三代頭孢菌素,對(duì)金葡菌較第一代差，MRSA和腸球菌耐藥，溶鏈、肺炎球菌、流感桿菌和奈瑟菌對(duì)其高度敏感 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌抗菌活性加強(qiáng)，部分對(duì)綠膿桿菌有作用，但不動(dòng)桿菌常耐藥，枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬和沙雷菌屬的某些菌株常耐藥 組織分布好，腦脊液濃度高，部分品種膽汁濃度高，半減期相對(duì)延長(zhǎng),a.抗綠膿 頭孢哌酮,頭孢他啶 b.注射用 頭孢噻肟,頭孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪 c.口服用 頭孢克肟,頭孢他美脂,頭孢地尼,22.07.2020,Dr.HU Bijie,14,第四代頭孢菌

6、素,與內(nèi)酰胺酶的親和力更低 對(duì)某些染色體介導(dǎo)內(nèi)酰胺酶較第三代穩(wěn)定 對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng) 對(duì)金葡菌、鏈球菌、流感桿菌和革蘭陰性菌的作用較頭孢他啶強(qiáng) 對(duì)銅綠假單胞的抗菌活性與頭孢他定相當(dāng),頭孢吡肟（馬斯平）,22.07.2020,Dr.HU Bijie,15,第四代頭孢菌素,對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強(qiáng) 對(duì)某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌仍敏感，對(duì)綠膿桿菌的作用與頭孢他啶相仿 對(duì)葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)864倍。鏈球菌對(duì)其高度敏感，對(duì)腸球菌活性弱，但較其它頭孢菌素強(qiáng),頭孢匹羅,22.07.2020,Dr.HU Bijie,16,其他內(nèi)酰胺類抗菌藥

7、物,1.單環(huán)類（單胺菌素類） 氨曲南,卡蘆莫南 2.頭霉素 頭孢西丁,頭孢美唑，頭孢替安 3.碳青霉烯類 亞胺培南,美羅培南,帕尼培南,歐他培南 4.與內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑 舒巴坦(青霉烷砜):氨芐西林,頭孢哌酮 克拉維酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林 他唑巴坦:哌拉西林 5.氧頭孢烯類,氨曲南特點(diǎn),窄譜對(duì)G桿菌有強(qiáng)大活性 G球菌 對(duì)流感桿菌比頭孢他啶和頭孢噻肟好 對(duì)綠膿桿菌與頭孢哌酮相仿 對(duì)陽(yáng)性球菌和厭氧菌無(wú)效,頭霉素,常見品種：頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦 二代頭孢特點(diǎn)抗厭氧菌 耐受ESBL,22.07.2020,Dr.HU Bijie,19,碳青霉烯類,亞胺培南（imipenem） 亞

8、胺培南為硫霉素的脒基衍生物抗菌譜極廣，抗菌活性甚強(qiáng)，對(duì)G菌、G菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好抗菌活性； 嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對(duì)本品耐藥； 臨床上亞胺配南與等量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他?。╟ilastatin，無(wú)抗菌作用）（泰能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒性,22.07.2020,Dr.HU Bijie,20,碳青霉烯類,美羅培南美（meropenem） 羅培南對(duì)人類腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需與西司他丁合用； 對(duì)葡萄球菌和腸球菌作用稍弱于亞胺配南。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌等假單胞菌的抗菌活性較亞胺配南更強(qiáng)； 分支桿菌對(duì)其敏感。對(duì)厭氧菌活性與亞胺配

9、南相仿； 對(duì)內(nèi)酰胺酶很穩(wěn)定。近年來(lái)金屬酶產(chǎn)生株明顯增加,內(nèi)酰胺類 + 酶抑制劑,氨芐西林舒巴坦優(yōu)立新 阿莫西林克拉維酸安美汀 替卡西林克拉維酸特美汀 頭孢哌酮舒巴坦舒普深 哌拉西林他唑巴坦特治新,-內(nèi)酰胺酶抑制劑雖然提高了抗生素對(duì)耐藥菌株的作用，但只是解決了致病菌耐藥機(jī)制中的一個(gè)方面而非全部，即作用有限。有些細(xì)菌產(chǎn)生大量的廣譜酶，TEM酶和SHV酶的數(shù)量大的可以忽略酶抑制劑的存在,22.07.2020,Dr.HU Bijie,22,Chin J Infect Dis,August 2000,Vol.18,No 3,幾種-內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑復(fù)合劑對(duì)ESBL菌株抗菌活性的比較,22.07.2020

10、,Dr.HU Bijie,23,3157株糞腸球菌對(duì)不同抗菌藥物的敏感率,敏感率(%),Baron EJ, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 1995; 21: 141-151,不同抗菌藥物 對(duì)腸球菌的抗菌活性,22.07.2020,Dr.HU Bijie,24,556株厭氧細(xì)菌對(duì)不同抗菌藥物的敏感率,敏感率(%),Aidridge KE, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001; 45(4): 1239-1243,不同抗菌藥物 對(duì)厭氧細(xì)菌的抗菌活性,氧頭孢烯類,三代頭孢抗厭氧菌 拉氧頭孢 moxalactam出血傾向

11、 氟氧頭孢Flomoxef血濃度高 未見出血傾向,22.07.2020,Dr.HU Bijie,26,氨基糖苷類特點(diǎn),作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成。靜止期殺菌劑，殺菌完全 濃度依賴，對(duì)金葡、肺克、綠膿的PAE達(dá)48h 水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定。堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng) 耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生鈍化酶或滲透性改變。耐鈍化酶品種耐藥率低 口服不吸收，蛋白結(jié)合率低，血中半減期為23h 入內(nèi)耳淋巴液半減期1112h，耳、腎毒性 價(jià)格便宜,22.07.2020,Dr.HU Bijie,27,氨基糖甙類,鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得者，如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等 有小單胞菌菌屬的濾液中獲得者，如慶大霉素、

12、西索米星 半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星,22.07.2020,Dr.HU Bijie,28,氨基糖苷類抗菌譜,對(duì)革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等有強(qiáng)大抗菌活性 革蘭陽(yáng)性球菌：對(duì)金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對(duì)各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G球菌及厭氧菌多耐藥 部分對(duì)結(jié)核和非典型分支桿菌有抗菌作用。 大觀霉素對(duì)淋病奈瑟菌感染有效 巴龍霉素對(duì)腸阿米巴和隱孢子蟲作用較強(qiáng),22.07.2020,Dr.HU Bijie,29,慶大霉素：由C1，C1a，C2三種組份組成。對(duì)各種革蘭陽(yáng)性和陰性菌包括綠膿桿菌均有良好的作用。對(duì)溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌作用差，腸球菌對(duì)本

13、品大多耐藥。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌均有良好的作用 妥布霉素：抗菌活性與慶大霉素相仿，對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌及綠膿桿菌有良好作用，對(duì)綠膿桿菌的作用較慶大霉素強(qiáng)，對(duì)肺炎桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌和不動(dòng)桿菌的作用較慶大霉素強(qiáng)。但對(duì)沙雷菌和沙門菌作用稍差 阿米卡星：抗菌作用與慶大霉素相仿，對(duì)許多革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定，對(duì)綠膿桿菌和沙雷菌的耐藥率低于8，大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌、檸檬酸桿菌的耐藥率比慶大霉素低。,22.07.2020,Dr.HU Bijie,30,奈替米星：西索米星的半合成衍生物?？咕饔门c慶大霉素基本相似，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌如大腸桿菌、肺炎桿菌等具有良好的抗菌作用，對(duì)葡

14、萄球菌的作用優(yōu)于其它氨基糖苷類。 依替米星：慶大霉素C1a的半合成衍生物，其結(jié)構(gòu)與奈替米星極其相似，在C4與C5為1單鍵，化學(xué)穩(wěn)定性更好。 異帕米星：卡那霉素B的半合成衍生物，抗菌譜與阿米卡星相似，為一廣譜抗生素，對(duì)酶的穩(wěn)定性比阿米卡星更好，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)其耳腎毒性較阿米卡星低。 西索米星：與慶大霉素相似，對(duì)綠膿桿菌的作用稍強(qiáng)于慶大霉素而遜于 妥布霉素。,22.07.2020,Dr.HU Bijie,31,大環(huán)內(nèi)脂類特點(diǎn),不同品種之間有部分交叉耐藥性 堿性環(huán)境中抗菌活性強(qiáng)，pH4時(shí)抗菌作用 對(duì)胃酸不穩(wěn)定 組織濃度高于血濃度 主要經(jīng)膽汁排出，不透過(guò)血腦屏障 毒性低，變態(tài)反應(yīng)少,22.07.2020,D

15、r.HU Bijie,32,大環(huán)內(nèi)酯類,14元環(huán):紅霉素,克拉霉素,羅紅霉素 地紅霉素,氟紅霉素 15元環(huán): 阿齊霉素 16元環(huán): 麥迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰螺旋霉素,乙酰麥迪霉素,柱晶白霉素,22.07.2020,Dr.HU Bijie,33,大環(huán)內(nèi)脂類 抗菌譜,需氧G球菌和G球菌 厭氧球菌 軍團(tuán)菌 幽門螺桿菌和彎曲菌 鳥分支桿菌 支原體和衣原體,22.07.2020,Dr.HU Bijie,34,紅霉素,常用劑型：紅霉素硬脂酸鹽，紅霉素酯琥珀酸鹽，依托紅霉素，紅霉素乳糖酸鹽； 對(duì)G球菌包括各組鏈球菌、葡萄球菌具有良好抗菌活性。但近年來(lái)耐藥菌株較多，包括肺炎鏈球菌； 對(duì)軍團(tuán)菌、彎曲菌

16、、螺旋體、支原體、立克次體和衣原體有良好作用； G球菌、流感桿菌、百日咳桿菌及布魯菌等對(duì)本品敏感。對(duì)其他革蘭陰性桿菌多無(wú)作用； 廣泛分布到各種組織和體液中，維持時(shí)間比血清中長(zhǎng)，經(jīng)肝臟代謝，膽汁濃度高,22.07.2020,Dr.HU Bijie,35,新大環(huán)內(nèi)脂類 特點(diǎn),增強(qiáng)對(duì)某些病原體的作用 阿齊霉素：流感、淋球菌、卡他莫拉、彎曲 克拉霉素：軍團(tuán)菌、肺炎衣原體、肺炎支原體 良好的抗生素后效應(yīng) 對(duì)胃酸穩(wěn)定 半減期延長(zhǎng),氟喹諾酮類藥物特點(diǎn),廣譜、G為主，衣原體、支原體等胞內(nèi)菌 殺菌劑，作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，殺菌快速，有抗生素后作用 口服生物利用度高，分布廣，半減期較長(zhǎng) 在組織中的藥物濃度高，胞內(nèi)穿

17、透力強(qiáng) 小兒、孕婦不宜 細(xì)菌耐藥快、交叉耐藥,22.07.2020,Dr.HU Bijie,37,喹諾酮類,第一代喹諾酮：奈啶酸1962 第二代喹諾酮：吡哌酸1974 第三代喹諾酮： 諾氟沙星1979，培氟沙星，依諾沙星 氧氟沙星1985 ，環(huán)丙沙星，氨氟沙星 新一代（第四代）喹諾酮： 左氧氟沙星1993 ，司帕沙星，格帕沙星, 曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星,22.07.2020,Dr.HU Bijie,38,喹諾酮類藥物抗菌譜,對(duì)G桿菌（腸桿菌科、流感桿菌、綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌）活性以環(huán)丙沙星為最高，其次為左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星，諾氟沙星、依諾沙星抗菌活性較上述低。 對(duì)陽(yáng)性菌的

18、抗菌活性較差，其中以左氟沙星和氧氟沙星較高。新一代則有明顯改善 氧氟沙星和環(huán)丙沙星對(duì)結(jié)核分支桿菌和其它分支桿菌等具有一定抗菌作用，對(duì)砂眼衣原體、肺炎衣原體、解脲支原體和人型支原體有較好的作用。,22.07.2020,Dr.HU Bijie,39,林可霉素和克林霉素,化學(xué)結(jié)構(gòu)為氨基糖，抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似。 林可霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完全交叉耐藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強(qiáng)48倍。 人型支原體和沙眼衣原體對(duì)林可霉素類敏感，但肺炎支原體和其他衣原體對(duì)本類耐藥。 主要用于各種厭氧菌和金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌引起的感染。,22.07.2020,Dr.HU Bijie,40,多肽類抗生素,作用機(jī)

19、制： 抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)合成，對(duì)胞漿RNA亦有作用 主要種類： 萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素 替考拉寧（壁霉素） 多粘菌素B和E 桿菌肽,22.07.2020,Dr.HU Bijie,41,萬(wàn)古和去甲萬(wàn)古霉素 對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌與陽(yáng)性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，MRSA、MRSE和腸球菌對(duì)本品敏感。屬快效殺菌劑，作用于細(xì)胞壁，抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)的合成，體外或體內(nèi)細(xì)菌對(duì)本品不易產(chǎn)生耐藥性。 替考拉寧 抗菌譜類似萬(wàn)古霉素，抗菌活性強(qiáng)于萬(wàn)古霉素。對(duì)G菌包括需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬(wàn)古霉素。,22.07.2020,Dr.HU Bijie,42,磷霉素,具廣譜的抗菌作用，對(duì)G球菌、腸桿菌科、綠

20、膿桿菌和部分厭氧菌等均有一定的抗菌活性，但較青霉素和頭孢菌素類差； 與其它抗生素之間不產(chǎn)生交叉耐藥； 組織分布廣泛，并可透過(guò)血腦屏障，腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量； 不良反應(yīng)少而輕微,22.07.2020,Dr.HU Bijie,43,其他抗生素,四環(huán)素，米諾環(huán)素，多西環(huán)素 核糖體30s亞基抑蛋白質(zhì)合成，影響細(xì)胞通透性 氯霉素，甲砜霉素 抑制蛋白質(zhì)合成 利福平，利福噴丁，利福霉素 抑制核酸合成 褐霉素(夫西地酸) 作用于核糖體 噁烷酮類：利奈唑酮Linezolid 阻斷蛋白質(zhì)合成 鏈陽(yáng)霉素：奎奴普丁/達(dá)福普汀 抑制蛋白質(zhì)合成,22.07.2020,Dr.HU Bijie,44,磺胺類及其他化學(xué)合成

21、藥,磺胺類 磺胺嘧啶,磺胺甲惡唑,磺胺多辛 復(fù)方磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺甲惡唑 呋喃類 呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林 其他 甲氧芐氨嘧啶 甲硝唑,22.07.2020,Dr.HU Bijie,45,抗菌藥物的臨床應(yīng)用,抗菌藥物的應(yīng)用目的 預(yù)防，治療 抗菌藥物的品種選擇 目標(biāo)性和經(jīng)驗(yàn)性 抗菌藥物的使用方法 局部與全身（口服，肌注，靜脈） 單用與聯(lián)合 療程 特殊人群中的應(yīng)用 抗菌治療的策略 序貫治療，逐步升級(jí)與降階梯治療，輪換用藥,22.07.2020,Dr.HU Bijie,46,合理地使用抗生素原則,1、抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，用一種能解決問(wèn)題的就不用聯(lián)合 2、

22、病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可針對(duì)性地選用抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認(rèn)為非細(xì)菌性感染者，應(yīng)立即停用抗生素。,22.07.2020,Dr.HU Bijie,47,3、對(duì)重癥細(xì)菌感染、醫(yī)院感染或難治性感染，應(yīng)力爭(zhēng)采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)。根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感的抗生素。 4、要避免外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對(duì)眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用的外用抗生素也應(yīng)嚴(yán)格管理，掌握適應(yīng)癥。,22.07.2020,Dr.HU Bijie,

23、48,5、細(xì)菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及時(shí)停用抗生素。明確診斷的急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗生素72小時(shí)后，臨床效果不明顯，或病情加重者，應(yīng)分析原因，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，改用其它敏感的藥物。 6、一般情況不要因預(yù)防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。圍術(shù)期抗菌藥物使用的時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，不要過(guò)分依賴抗菌藥物。 7、預(yù)防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株，同時(shí)要密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，以免因此而誘發(fā)二重感染。,22.07.2020,Dr.HU Bijie,49,抗生素合理使用的難點(diǎn),病原體檢測(cè)需要時(shí)間 有些病原體常規(guī)方法難以檢測(cè)

24、尚未認(rèn)識(shí)的病原體 與感染具有相似表現(xiàn)的非感染性疾病很多 引起某部位感染的病原體種類繁多，病原譜可變遷 不同宿主的常見病原譜可有顯著差別 大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區(qū)差異 抗菌藥物體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)，組織滲透與局部濃度 藥物選擇品種多，各有不同特點(diǎn) 細(xì)菌生物膜，微生態(tài)平衡，誘發(fā)耐藥菌的社會(huì)負(fù)擔(dān),22.07.2020,Dr.HU Bijie,50,內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生 防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱） 預(yù)防潛伏感染激活再治療 高危人群與易感病原體密切接觸后 免疫抑制患者機(jī)會(huì)性感染 慢支/支擴(kuò)急性發(fā)作的預(yù)防 人工氣道病人應(yīng)用 SDD預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎,22

25、.07.2020,Dr.HU Bijie,51,經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù),院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌 本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài) 所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效 抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)基本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度 是否已用過(guò)抗菌藥物，無(wú)效的原因 是否存在免疫功能低下 有無(wú)肝、腎功能減退,22.07.2020,Dr.HU Bijie,52,正確選用抗感染藥物已日漸困難,復(fù)雜的感染病癥與病原菌種類 不斷加重的耐藥特性 為數(shù)眾多的可選藥物品種,22.07.2020,Dr.HU Bijie,53,抗菌藥物給藥方法與劑量,給藥途徑 給藥間隔 給藥劑量,22.07.2020,Dr.HU B

26、ijie,54,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征,病因未明的嚴(yán)重感染 單一抗菌藥物難以控制的混合感染 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染 聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(頑固感染) 感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎) 較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥,22.07.2020,Dr.HU Bijie,55,抗菌藥物給藥療程,輕、中度社區(qū)肺炎體溫正常后3天 醫(yī)院感染或G桿菌肺炎約12周 金葡菌或免疫抑制肺炎2周 吸入性肺炎，肺膿腫，真菌數(shù)周數(shù)月,22.07.2020,Dr.HU Bijie,56,氨基糖苷類 不良反應(yīng),前庭及/或耳蝸神經(jīng)損害 多見于新霉素、鏈霉素、卡那霉素、巴龍霉素、阿米卡星等用藥后；妥布霉素較少見。 腎

27、毒性主要損害近曲小管上皮細(xì)胞，一般不影響腎小球。表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、紅細(xì)胞及氮質(zhì)血癥，尿量常不減少，其損害程度與劑量大小和療程長(zhǎng)短成正比，大多為可逆性，停藥后數(shù)日逐漸恢復(fù)。 神經(jīng)肌肉阻滯作用可引起心肌抑制、周圍血管性血壓下降和呼吸衰竭等。大小為新霉素鏈霉素卡那霉素阿米卡星慶大霉素妥布霉素。,22.07.2020,Dr.HU Bijie,57,多肽類抗菌素 不良反應(yīng),耳毒性：聽力減退，甚至耳聾為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。其毒性反應(yīng)與血藥濃度有關(guān)。 腎毒性：主要損及腎小管，可能是由于制劑不純，雜質(zhì)引起。 變態(tài)反應(yīng)：紅人綜合癥。為糖肽引起的組胺釋放反應(yīng)，其發(fā)生與滴速過(guò)快有關(guān)。,22.07.2020,Dr.

28、HU Bijie,58,喹諾酮類藥物不良反應(yīng),消化道反應(yīng) 惡性、嘔吐、上腹部不適, 肝臟酶升高 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 頭痛頭暈、失眠、眩暈，抽搐、癲癇樣發(fā)作、幻覺(jué)、幻視 骨關(guān)節(jié)損害 動(dòng)物試驗(yàn)致軟骨損害 其他 光敏反應(yīng), QT間期延長(zhǎng)，肌腱炎,22.07.2020,Dr.HU Bijie,59,醫(yī)學(xué)微生物種類,細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌） 真菌 病毒 支原體、衣原體與立克次體 螺旋體 原蟲 朊毒體,22.07.2020,Dr.HU Bijie,60,臨床細(xì)菌分類概況,G球菌：鏈球菌科，微球菌科 G球菌：奈瑟菌科 G桿菌： G桿菌：腸桿菌科，非發(fā)酵菌，其他 厭 氧 菌： 其 他：分支桿菌，放線菌，奴卡菌,2

29、2.07.2020,Dr.HU Bijie,61,細(xì)菌命名法,雙命名法則：英文（屬名 種名） 中文（種名 屬名） Staphylococcus aureus 金黃色葡萄球菌 Haemophilus influenza 流感嗜血桿菌,22.07.2020,Dr.HU Bijie,62,革蘭陽(yáng)性球菌,微球菌科 常見：葡萄球菌屬，微球菌屬 少見：口腔球菌屬，動(dòng)性球菌屬 鏈球菌科 常見：鏈球菌屬，腸球菌屬 少見：乳球菌屬，氣球菌屬，無(wú)色藻菌屬， 平面球菌屬，孿生球菌屬,22.07.2020,Dr.HU Bijie,63,G球菌（2）：葡萄球菌屬,金黃色葡萄球菌,凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌,表皮葡萄球菌,凝固酶

30、陰性葡萄球菌,腐生葡萄球菌,檸檬色葡萄球菌,玉米粥葡萄球菌,人型葡萄球菌,溶血葡萄球菌,孔氏葡萄球菌,22.07.2020,Dr.HU Bijie,64,凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）,按新的細(xì)菌分類鑒定方法，如細(xì)菌產(chǎn)血漿凝固 酶稱其為凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌，主要為金葡菌 如不產(chǎn)血漿凝固酶，稱凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS），通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常見，其他還有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等,22.07.2020,Dr.HU Bijie,65,金葡菌的故事 抗生素應(yīng)用前，繼發(fā)于肺炎、骨髓炎、蜂窩織炎的金葡菌敗血癥，病死率高達(dá)82； 19371942年磺胺藥的使用

31、未能使金葡菌感染的預(yù)后有明顯改善； 1942年青霉素的應(yīng)用，使金葡菌感染的病死率很快從80降至35； 不久，又很快出現(xiàn)耐青霉素的金葡菌的流行和病死率回升； 1950s，Spink等證實(shí)醫(yī)務(wù)人員鼻咽部攜帶的金葡菌與手術(shù)切口污染的關(guān)系。耐藥金葡菌病死率增加是由于創(chuàng)傷或手術(shù)傷口經(jīng)醫(yī)務(wù)人員傳遞或由其他感染病人引起的交叉感染。 1960s和1970s半合成青霉素出現(xiàn),22.07.2020,Dr.HU Bijie,66,G球菌（1）：鏈球菌屬化膿鏈球菌A群鏈球菌（乙型溶血性鏈球菌）無(wú)乳鏈球菌B群鏈球菌（乙型溶血性鏈球菌）肺炎鏈球菌肺炎球菌草綠色鏈球菌甲型鏈球菌非腸鏈球菌D群鏈球菌（非溶血性鏈球菌）,22.

32、07.2020,Dr.HU Bijie,67,鏈球菌的故事 1874年Billroth首先從傷口感染中分離出； 1879年P(guān)asteur從產(chǎn)褥熱的血液中分離出； 1930s Boston City Hospital 報(bào)告GABHS菌血癥病死率高達(dá)72； 1930s1940s 磺胺藥使用后鏈球菌特別是GABHS引起的醫(yī)院感染數(shù)和病死率顯著下降； 近年，菌血癥陽(yáng)性病例中鏈球菌占5.9%，半數(shù)為草綠色鏈球菌，其余依次為GBS，GABHS和肺炎鏈球菌,22.07.2020,Dr.HU Bijie,68,G球菌（3）：腸球菌屬,糞腸球菌,糞鏈球菌,屎腸球菌,屎鏈球菌,鳥腸球菌,堅(jiān)韌腸球菌,22.07.2020,Dr.HU Bijie,69,流行病學(xué) 常見于ICH、HAI和使用過(guò)第3代頭孢菌素者 美國(guó)為第2位HAI常見病原菌；我國(guó)第57位 糞腸球菌占8090，屎腸球菌占510 致病特性 耐藥現(xiàn)狀 對(duì)青霉素和氨芐西林的耐藥率約為20(50) 1979年首次發(fā)現(xiàn)對(duì)高水平氨基糖甙類耐藥菌株, 目前對(duì)慶大霉素高水平的耐藥率達(dá)50 美國(guó)VRE占腸球菌比例已由1989年的0.30.4上升至目前的7.913.6,腸球菌,22.07.2020,Dr.HU Bijie,70,腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感性,糞腸70.9%、屎腸19.2%、其他腸球菌9.9%； 屎腸球菌對(duì)各種抗生素的耐藥率均高于糞腸球菌，