1、甲狀腺腺瘤的教學(xué)查房,曲靖市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)腹部外科 張艷花 2013年03月26日,人員介紹 主持：劉琴護(hù)士長(zhǎng) 查房護(hù)士：實(shí)習(xí)生黎錦 指導(dǎo)教師：主管護(hù)師張艷花 責(zé)任護(hù)士：陳婉 查房目的：熟練掌握甲狀腺疾病的病情觀察要 點(diǎn)，術(shù)、前后護(hù)理措施及健康宣教內(nèi)容。,查房提綱,查房人員簡(jiǎn)介 患者病情匯報(bào) 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 健康教育 甲狀腺疾病概述 病因、臨床表現(xiàn) 輔助檢查、診斷、治療,病情匯報(bào),姓名 王梅芳 性 別 女 床 號(hào) 8 床 年 齡 45歲 職 業(yè) 工人 民 族 漢族 婚 姻 已婚 家庭住址 沾益縣百貨公司 入院時(shí)間 2013年03月19日 主訴：因“發(fā)現(xiàn)左頸部包塊三天”。,現(xiàn)病史：患者三天

2、前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部有一包塊，發(fā)現(xiàn)時(shí)包塊大小約2.01.0cm，可隨吞咽上下移動(dòng)，偶感吞咽次數(shù)增多，無疼痛，無多飲，無多食，無多尿，無低熱，無盜汗，無手足顫動(dòng)，無心悸，無脾氣暴躁，無消瘦。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，其建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行手術(shù)治療。目前包塊大小約2.01.0cm；患者無畏寒，發(fā)熱， 無多飲，無多食，無多尿，無低熱，無盜汗，無手足顫動(dòng)，無胸悶及呼吸困難；無心悸等，患者于今日到我院就診，門診以“左側(cè)甲狀腺包塊性質(zhì)待查”收入我院我科，患者自發(fā)病以來飲食可，睡眠可，二便正常，精神稍差，體重?zé)o明顯改變。,既往史：患者平素體健?；颊?0年前做過“痔瘡”手術(shù)；否認(rèn)外傷，否認(rèn)其它手術(shù)史；否認(rèn)“高血壓，糖尿

3、病”等病史。否認(rèn)結(jié)核，肝炎等傳染病史。否認(rèn)藥物食物過敏史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)性病冶游史。 個(gè)人史： 出生于原籍，未到過疫源區(qū)。無煙酒及其他嗜好。,體格檢查,體溫 37 脈搏 77次/分 呼吸 19次/分 血壓 130/90mmHg 一般清況 發(fā)育正常，神志清楚，查體合作，全身皮膚黏膜正常，淺表淋巴結(jié)無腫大。,?？魄闆r：頸部對(duì)稱氣管無明顯偏斜，未見頸靜脈怒張；左頸部可觸及一大小約 2.0 x 1.0cm的包塊，該包塊可隨吞咽上下移動(dòng)，包塊表面光滑，質(zhì)地中等；包塊與周圍組織界限不清楚，移動(dòng)度差，包塊壓痛明顯，未聞及包塊有血管雜音；右側(cè)甲狀腺觸診未發(fā)現(xiàn)明顯異常。,輔助檢查,03月19日胸部DR：心肺未

4、見明顯異常。 03月19日心電圖：竇性心律，正常心電圖。 03月20日甲狀腺彩超：甲狀腺右側(cè)葉內(nèi)低回聲，甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)混合回聲。 03月20日腹部彩超：脂肪肝。 03月20日心臟彩超：三尖瓣少量反流，左心功能未見異常。,輔助檢查,03月20日甲狀腺CT：甲狀腺左葉結(jié)節(jié)狀病變，多考慮腺瘤。 實(shí)驗(yàn)室檢查：甲功，血細(xì)胞分析，凝血檢驗(yàn)，必檢3項(xiàng)及乙肝兩對(duì)半檢查均正常。 3月19日血生化：甘油三3.26mmol/L（0.56-1.87）、總膽固醇5.94mmol/L（3.1-5.7）、載脂蛋白1.27g/L（0.6-1.17）、脂蛋白36.1gm/L（30）。 03月21日術(shù)中冰凍病理診斷：雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲

5、狀腺腫。 03月24日病理診斷：雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。,初步診斷：1、雙側(cè)甲狀腺包塊性質(zhì)待查。 術(shù)后診斷：雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 治療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查、擇期手術(shù)治療； 2、對(duì)癥支持治療； 3、積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生； 4、請(qǐng)示上及醫(yī)師指導(dǎo)治療。,小結(jié),患者王梅芳 ，女，45歲，因“發(fā)現(xiàn)左頸部包塊三天”入院。初步診斷：1、雙側(cè)甲狀腺包塊性質(zhì)待查。經(jīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2013年03月22日患者于16:00入手術(shù)室在全麻下雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，于17：40返回病房，給一級(jí)護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，患者頸部切口敷料干燥，負(fù)壓引流管引流通暢、引出血性引流液約10ml。語音及吞咽功能正常。,術(shù)前護(hù)理,術(shù)前基

6、礎(chǔ)護(hù)理 入院后評(píng)估全身情況，介紹住院病房環(huán)境、作息時(shí)間、主管醫(yī)生及護(hù)士、同室病友。每天早晨臥床時(shí)測(cè)血壓、脈搏、基礎(chǔ)代謝率。進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及各項(xiàng)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。,心理護(hù)理 熱情接待患者，主動(dòng)介紹住院環(huán)境。告知患者有關(guān)甲狀腺腺瘤及手術(shù)方面的相關(guān)知識(shí)，講解手術(shù)必要性及術(shù)前準(zhǔn)備的意義，多與患者溝通交談，消除患者顧慮和恐懼;對(duì)精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術(shù)的最佳身心狀態(tài)。女性病人應(yīng)避開月經(jīng)期。,飲食護(hù)理 甲狀腺手術(shù)病人術(shù)前要注意營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。以消淡、易消化飲食為主。術(shù)前周開始禁止進(jìn)食刺激性食物。術(shù)前禁食，禁水。,體能訓(xùn)練及體位準(zhǔn)備 讓病

7、人仰臥、伸頸、墊高肩背部、頭后仰，盡量能使下頜、氣管、胸骨處于同一水平線，充分暴露術(shù)野部位。指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽及咳痰，訓(xùn)練床上大小便。,術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前做好術(shù)野備皮及藥物皮試。術(shù)日再次檢查術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備情況，如毛囊有無炎性反應(yīng)，若出現(xiàn)皮膚毛囊炎性反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行皮膚護(hù)理及相應(yīng)的延期手術(shù)，防止感染。,患者的術(shù)前護(hù)理診斷及措施,1、恐懼一與手術(shù)本身有關(guān)。 護(hù)理措施 (1)向病人介紹責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士，自覺維護(hù)醫(yī)護(hù)人員良好的職業(yè)形象，使病人產(chǎn)生安全感、信任感。 (2)向患者介紹病情、手術(shù)的必要性和安全性，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 (3)關(guān)心體貼病人，避免不良刺激，使之保持穩(wěn)定的情緒，必要時(shí)遵醫(yī)

8、囑予以鎮(zhèn)靜劑。,2、知識(shí)缺乏與信息來源有關(guān)。 護(hù)理措施 (1)向患者介紹本病的相關(guān)知識(shí)。 (2)向患者介紹各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義，使其能積極配合。 (3)向病人說明術(shù)中、術(shù)后的感受及注意事項(xiàng)使其有充分的思想準(zhǔn)備。 (4)做好術(shù)前體位訓(xùn)練、備皮，配血、藥敏試驗(yàn)、麻醉前用藥等，術(shù)前認(rèn)真檢查各項(xiàng)準(zhǔn)備的完成情況。,請(qǐng)到床邊看病人,術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理 病人應(yīng)去枕平臥，按醫(yī)囑給予氧氣吸入，嚴(yán)密觀察生命體征，定時(shí)測(cè)量并詳細(xì)記錄。病人血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位以利于呼吸和引流切口內(nèi)積血。讓病人發(fā)音，觀察有無聲音嘶啞或聲調(diào)降低。,麻醉清醒后如無嘔吐感可先給予病人少量溫水或涼水，觀察有無嗆咳、誤咽等現(xiàn)象。若

9、無不適感，可逐漸給予微溫流質(zhì)飲食，注意食物過熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重切口滲血。以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食。,切口及引流管的護(hù)理 放置負(fù)壓球傷口內(nèi)引流，以利于觀察切口內(nèi)出血情況并及時(shí)引流切口內(nèi)的積血，預(yù)防術(shù)后氣管受壓。引流管不可扭曲、反折、并防止脫落。引流袋每周一、四更換，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切觀察引流液色、質(zhì)、量，一般不超過，以后逐漸減少。,呼吸護(hù)理 呼吸困難和窒息是甲狀腺術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后內(nèi)。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、甚至窒息。因此必須密切觀察術(shù)后病人有無呼吸困難或煩躁不安，如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生采取措施防止窒息。,甲狀腺危象的護(hù)理 甲狀腺危象多發(fā)生于術(shù)后，是術(shù)

10、后嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為高熱、脈快而弱，心率增快，常達(dá)120 140 次/min，煩躁不安，多汗，并伴有惡心、嘔吐、水樣瀉、譫妄甚至昏迷等。,發(fā)生甲狀腺危象應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并即刻吸氧，予頭部大血管及四肢處放置冰袋、冰水灌腸、酒精擦浴等物理降溫，盡量使患者體溫維持在37左右，建立靜脈通道，按醫(yī)囑給予復(fù)方碘化鉀液3 5ml，腎上腺皮質(zhì)激素等治療，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜催眠藥。若發(fā)生甲狀腺功能減退者，應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺激素 。,特殊并發(fā)癥（手足抽搐）的觀察及護(hù)理 手術(shù)時(shí)甲狀旁腺被誤切、挫傷或其血液供應(yīng)受累都可引起甲狀旁腺功能低下。隨著血鈣濃度下降，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著提高，引起手足抽搐。多發(fā)生在術(shù)后，預(yù)防關(guān)鍵在

11、于切除甲狀腺時(shí)，注意保留位于腺體背面的甲狀旁腺。,術(shù)后注意觀察病人面部、口唇周圍和手足有無針刺和麻木感。一旦發(fā)生癥狀，可適當(dāng)控制飲食，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予病人高鈣、低磷食物，如綠葉蔬菜，豆制品和海味等。癥狀輕者，口服鈣片和維生素；癥狀較重者，口服雙氫速變固醇油劑，可迅速提高血鈣，抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣或氯化鈣。,神經(jīng)損傷的護(hù)理 喉返神經(jīng)損傷主要是手術(shù)中切斷、縫扎、擠壓或過度牽拉等，也有少數(shù)由于血腫壓迫或疤痕組織的牽拉所致。常為單側(cè)損傷，表現(xiàn)為聲音嘶啞。雙側(cè)損傷表現(xiàn)為失音、呼吸困難甚至窒息，應(yīng)及早手術(shù)?；颊叱霈F(xiàn)飲水嗆咳為內(nèi)支損傷，常為暫時(shí)性癥狀，

12、經(jīng)針刺、理療、服維生素B，治療2 3 周可完全恢復(fù)。,加強(qiáng)心理護(hù)理 保持良好的心理狀態(tài)，合理膳食，合理休息，加強(qiáng)自我保健， 心理疏導(dǎo)。甲狀腺術(shù)后，頸部會(huì)遺留瘢痕，甚至出現(xiàn)頭頸部活動(dòng)受限，肩下垂等，應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行局部功能鍛煉，頸部應(yīng)佩戴修飾品遮蓋等，以增強(qiáng)自信心、減輕自卑心理。,病人的術(shù)后護(hù)理診斷及措施,1、疼痛：與疾病和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 有效緩解疼痛：密切觀察疼痛的性質(zhì)及程度、耐心向病人做好解釋工作，詳細(xì)講解疼痛的原因，教會(huì)病人減輕疼痛的方法，如分散注意力、聽音樂等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給以鎮(zhèn)痛藥，并觀察用藥后反應(yīng)。,2 、清理呼吸道無效：與咽喉部及氣管刺激，分泌物增多和切口疼痛有關(guān)。 保持有效呼吸：

13、術(shù)后給以持續(xù)低流量吸氧，向患者及家屬說明有效咳嗽的必要性，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效的咳嗽排痰防止術(shù)后肺部感染；多飲水，給霧化吸入BID。,3、舒適的改變：與切口疼痛有關(guān) 有效緩解疼痛：向病人解釋疼痛的原因、性質(zhì)及可能持續(xù)的時(shí)間，教授病人減輕疼痛的方法，如分散注意力、聽音樂等，必要時(shí)子以鎮(zhèn)痛藥；保持病室安靜，病室內(nèi)禁止吸煙，防止嗆咳導(dǎo)致疼痛；在不影響病情時(shí)，協(xié)助病人采取舒適體位。,4、焦慮：與當(dāng)心術(shù)后恢復(fù)有關(guān) 加強(qiáng)心理護(hù)理：多與病人溝通交流，加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解病人的需要，幫助解決生活中的困難，鼓勵(lì)患者多與同室病友交流，增強(qiáng)自信心，積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)早日康復(fù)。,5、知識(shí)缺乏與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)有

14、關(guān) 向患者介紹本病的相關(guān)知識(shí)，說明手術(shù) 的必要性和重要性。做好術(shù)后健康宣教。,6、潛在并發(fā)癥： (1)出血：床頭備氣管切開包，手套及吸氧、吸痰用物等。 術(shù)前控制呼吸道感染，防治咳嗽，術(shù)后頸部適當(dāng)制動(dòng)，局部放置冰袋，以減輕滲血。 密切觀察創(chuàng)口及引流管出血情況，如果出現(xiàn)頸部迅速腫大、緊張、呼吸困難甚至窒息，必須立即報(bào)告醫(yī)生緊急處理：立即拆除縫線，清除積血或?qū)⒉∪怂椭潦中g(shù)室處理。,(2)呼吸困難：是甲狀腺術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。術(shù)后創(chuàng)口出血、喉頭水腫、氣管內(nèi)較多的分泌物、喉返神經(jīng)損傷等均可引起呼吸困難，護(hù)士必須注意觀察患者的呼吸變化，并針對(duì)不同原因作出處理。如拆除縫線，清除積血；靜滴地塞米松，加強(qiáng)口腔護(hù)

15、理；定時(shí)吸除氣道內(nèi)分泌物，維持其通暢等。無效時(shí)作氣管插管。,(3)神經(jīng)損傷：觀察病人的發(fā)音及進(jìn)食情況，有無聲嘶及嗆咳，喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷可致嗆咳，這時(shí)病人應(yīng)進(jìn)食含水量少的半流質(zhì)飲食，速度宜慢，以防發(fā)生窒息。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷可致聲音嘶啞，此時(shí)囑病人少說話，讓聲帶休息，可加速聲帶恢復(fù)。,7、自我形象紊亂：與頸部手術(shù)疤痕有關(guān) 講解手術(shù)的重要性，使其正確對(duì)待疤痕，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，指導(dǎo)患者拆線后進(jìn)行頸部屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，防止疤痕攣縮；讓患者盡量選用高領(lǐng)衣服、圍巾 、項(xiàng)鏈等飾物遮蓋疤痕。增強(qiáng)患者的自信心。,健康宣教,術(shù)后飲食 患者應(yīng)選用高熱量、適量蛋白為主的飲食，限制動(dòng)物性脂肪的攝入。術(shù)后當(dāng)天可進(jìn)冷的流質(zhì)飲食。因

16、為吃流質(zhì)飲食，不須進(jìn)行咀嚼運(yùn)動(dòng)，可以減少頸部的活動(dòng)，既減輕傷口疼痛，又可以避免加重傷口內(nèi)的滲血。而冷的流質(zhì)經(jīng)過食管時(shí)，使頸部手術(shù)傷口得到降溫，可止住傷口的滲血。包括牛奶、魚湯、肉湯、蛋羹，同時(shí)還可以選用高維生素類飲食，多吃蔬菜、水果等。,如術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺的損傷，應(yīng)選用高鈣、低磷飲食，避免攝入含磷較高的食物，如核桃、豬肝、蝦子、花生、脫脂奶粉、奶酪、大豆及蛋黃，因含磷高的食物影響鈣的吸收。,復(fù)查時(shí)間及指征 甲狀腺腺瘤患者一 般在術(shù)后半年內(nèi)復(fù)查1次即可。如遇下列情況者須隨時(shí)復(fù)診: (1)手術(shù)后再次發(fā)現(xiàn)頸部腫塊者。 (2)出現(xiàn)聲音嘶啞，進(jìn)食嗆咳。 (3)出現(xiàn)吞咽困難，咳嗽，腰背痛者。 囑患者堅(jiān)持服

17、用甲狀腺素片，定期到門診定期復(fù)查T3、T4、FT3、FT4、TSH以了解甲狀腺的功能，終生隨訪。,甲狀腺的解剖生理,甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個(gè)側(cè)葉構(gòu)成。成人甲狀腺重約30克，其主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺激素。,疾病描述,甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤。按形態(tài)學(xué)可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。濾泡狀腺瘤多見周圍有完整的包膜，囊性乳頭狀腺瘤少見。本病多見于40歲以下的婦女。,病因,甲狀腺瘤的病因未明，可能與性別、 遺傳因素射線照射、TSH（促甲狀腺素） 過度刺激等有關(guān)。,臨床表現(xiàn),甲狀腺腺瘤可發(fā)生于任何年齡，但以青年女性多見；多數(shù)無自覺癥狀，往往在無意中

18、發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫塊；大多為單個(gè)，無痛；包膜感明顯，可隨吞咽移動(dòng)。腫瘤增長(zhǎng)緩慢，一旦腫瘤內(nèi)出血或囊變，體積可突然增大，且伴有疼痛和壓痛，但過一時(shí)期又會(huì)縮小甚至消失。,癥狀體征,頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。大部分病人無任何癥狀。腺瘤生長(zhǎng)緩慢。當(dāng)乳頭狀囊性腺瘤因囊壁血管破裂發(fā)生囊內(nèi)出血時(shí)，腫瘤可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清T3、T4在正常范圍。各項(xiàng)功能檢查多正常。 其它輔助檢查 1.B超檢查 可進(jìn)一步明確腫物為實(shí)性或囊性，邊緣是否清楚，腫物多為單發(fā)也可多發(fā)，為23枚小腫物，同側(cè)腺葉也相應(yīng)增大實(shí)性為腺瘤。囊性為甲狀腺囊腫。 2.同位素掃描 131I掃描示甲狀腺為溫結(jié)節(jié)， 囊腺瘤可為涼結(jié)節(jié)。甲狀腺核素掃描多為溫結(jié)節(jié)，也可以是熱結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。,3.頸部X線攝片 若瘤體較大，正側(cè)位片可見氣管受壓或移位，部分瘤體可見鈣化影像。 4.甲狀腺淋巴造影 顯示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中有圓形充盈缺損邊緣規(guī)則，周圍淋巴結(jié)顯影完整。,診斷,甲狀腺腺瘤的診斷