1、常見脾臟損傷影像表現(xiàn),鄒博,脾的功能,人體最大的周圍的淋巴器官 具有儲存血液 過濾血液 免疫等多種功能,脾的解剖及正常影像,動脈期：脾動脈起源于腹腔動脈，有的起自腹主動脈，或腸系膜上動脈分支 毛細(xì)血管期：脾的密度 開始不均勻，以后逐漸 變均勻，密度增加 靜脈期：脾靜脈5-8mm,脾臟損傷是一種較常見的嚴(yán)重的外科急腹癥。 危險主要來自兩個方面： 1、大出血：實(shí)質(zhì)性器官或大血管損傷導(dǎo)致大出血而致死亡。 2、嚴(yán)重感染：腹腔空腔器官損傷使其內(nèi)容物大量流入腹腔造成嚴(yán)重感染而威脅生命。 現(xiàn)代外科，早期正確的診斷，及時而合理的處理，加上強(qiáng)化的救護(hù)組織，救治技術(shù)的提高都是降低其死亡率的關(guān)鍵。,分類：,閉合性損

2、傷：指腹部皮膚完整，但皮下組織以內(nèi)可有各種損傷、其主要病因?yàn)殁g性傷所致，如腹部受到較大外力的撞擊、擠壓、墜落、扭轉(zhuǎn)、突然減速等因素。此類損傷更具特點(diǎn)，臨床診治更有重要意義，因?yàn)槠淇梢允歉贡诘膿p傷，也可為從淺到深位的臟器損傷，臨床上首診困難較大。,開放性損傷是指腹壁皮膚破損者，傷口穿破腹膜者為穿透傷，否則為非穿透傷，有出入口者為貫通傷，有入口無出口為盲管傷，主要原因?yàn)殇J器傷、彈片、刺刀等。此類損傷的特點(diǎn)是有污染，可有異物存留，內(nèi)臟損傷或有臟器脫出。臨床上診斷時還需加上具體損傷器官的名稱及受傷性質(zhì)。 醫(yī)源性損傷的發(fā)生率在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上越來越多，主要是腔鏡學(xué)的發(fā)展造成的損傷，另外還有手術(shù)的損傷及各種操作

3、的損傷等等。,二、腹內(nèi)臟器損傷,腹內(nèi)臟器如僅為挫傷，傷情也不重，也可無明顯的臨床表現(xiàn)，如腹內(nèi)臟器有破裂則病情及臨床表現(xiàn)相當(dāng)明顯。其病情及臨床表現(xiàn)因器官性質(zhì)不同及破裂程度不同而表現(xiàn)不同。,1、實(shí)質(zhì)性器官破裂 （脾、肝、胰、腎或大血管破裂） 2、空腸器官破裂 空腸器官破裂有氣體漏入腹腔，透視膈下游離氣體。,I級為包膜下血腫，小于面積10%，實(shí)質(zhì)撕裂50%，實(shí)質(zhì)撕裂3cm或累及小梁血管。 IV級撕裂累及脾段或脾門血管，導(dǎo)致超過25%脾體積缺血。 V級脾門血管中段或脾實(shí)質(zhì)完全碎裂,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會脾臟外傷學(xué)組的分級標(biāo)準(zhǔn),I級：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度50 cm，深度1o

4、cm。 級：脾裂傷總長度50 cm，深度10 cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。 級：脾破裂傷及脾門 部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。 級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。,Buntain根據(jù)CT影像的脾臟創(chuàng)傷分類,I類：脾包膜破裂或包膜下血腫無脾實(shí)質(zhì)損傷。 類：單個或多處脾包膜和脾實(shí)質(zhì)破裂而達(dá)脾門。 類：脾實(shí)質(zhì)深裂傷并達(dá)脾門和脾大血管傷。 類：脾臟完全粉碎。,不慎跌傷左側(cè)腰腹部，隨即出現(xiàn)左側(cè)中腹部、腰背部劇烈疼痛，有陣發(fā)性加重。,騎行摩托車時不慎與三輪摩托車相撞后摔倒在地，傷后感全身多處疼痛。,上樓不慎摔下，左腰部疼痛逐漸加重,脾破裂不慎跌傷左側(cè)腰腹部，隨即出現(xiàn)左側(cè)中腹部、腰背部劇

5、烈疼痛。,做工時不慎被鋼管擊中撞擊左上腹部,車禍致左腰部疼痛，陣發(fā)性加劇,頭暈摔倒后左腰部不適。,混合性損傷 （病例）即兩性質(zhì)器官同時損傷，則兩種臨床表現(xiàn)均存，如為多發(fā)性損傷即合并有顱腦、胸、脊柱等，則更為復(fù)雜。,脾破裂DSA影像表現(xiàn),動脈期脾內(nèi)損傷破裂處血管減少、分散、包繞；局部出血量較大的可見破裂處不規(guī)則造影劑滲出。出血量稍小者示脾內(nèi)血管分支周圍小片狀模糊滲出。實(shí)質(zhì)期損傷部位染色差，包膜下出血示脾膈或脾肋間隙不同程度增寬。并于栓塞后造影示脾血流量減少，脾內(nèi)出血區(qū)不顯示。,DSA在急性外傷性脾破裂的診斷上主要用于觀察破裂區(qū)的出血及脾動脈各分支情況。實(shí)質(zhì)期可看到染色脾臟的形態(tài)及破裂處。DSA在

6、脾實(shí)質(zhì)內(nèi)小片血腫，尤其是彌漫性脾小片實(shí)質(zhì)挫傷的顯示明顯強(qiáng)于CT。對脾小動脈瘤的起始部位和形態(tài)、脾臟的血供、脾內(nèi)栓塞的部位和范圍，在判斷上較CT更準(zhǔn)確，因此，在CT掃描確診外傷性脾破裂I級及部分級，生命體征較穩(wěn)定的情況下，力爭進(jìn)行DSA檢查，目的有： 進(jìn)一步明確和印證CT檢查結(jié)果，觀察脾內(nèi)是否存在CT較難發(fā)現(xiàn)的小片或彌漫性挫傷和出血，結(jié)合CT表現(xiàn)選擇治療方案。 為介入性栓塞治療創(chuàng)造條件，盡量減少手術(shù)治療，更多的保留脾臟組織，降低手術(shù)后可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥。DSA對較嚴(yán)重?fù)p傷后的脾臟是否有持續(xù)出血，與CT相比具有更高的敏感性。,介入保脾治療的優(yōu)點(diǎn),脾動脈介入法的優(yōu)點(diǎn)是在脾動脈近端處理破裂止血，效果

7、好，操作簡易，穿刺損傷小，對全身影響小。此方法符合當(dāng)今損傷控制外科(damage control surgery，DCS)理論舊。 1、其優(yōu)點(diǎn)不僅僅保存了脾臟，而且避免了由于麻醉、手術(shù)對人體的再次打擊，尤其是存多發(fā)傷或不能耐受麻醉手術(shù)的老年人及患有慢性疾病的其他患者。如外傷性脾破裂患者往往合并胸外傷，以往手術(shù)當(dāng)中我們多次發(fā)現(xiàn)由于麻醉當(dāng)中呼吸機(jī)的應(yīng)用，加重了胸部疾病，術(shù)前僅有的肋骨骨折變成了血或(和)氣胸，術(shù)前輕微的血?dú)庑刈兂闪藝?yán)重的IIIL氣胸等。 2、在DSA時發(fā)現(xiàn)合并肝臟及腹腔其他實(shí)質(zhì)臟器損傷血管出血時可一并實(shí)施選擇性栓塞。,適應(yīng)癥,大部分脾級損傷和部分脾級損傷可考慮作介人性脾部分栓塞治療

8、，CT顯示脾實(shí)質(zhì)內(nèi)稍大的血腫、脾包膜下破裂和，或脾包膜局限性破裂。DSA顯示脾實(shí)質(zhì)內(nèi)有小片狀、小團(tuán)狀造影劑滲出，脾內(nèi)小血管周圍滲出，提示脾損傷后少量出血還在繼續(xù)，可通過導(dǎo)管向出血區(qū)域內(nèi)注入明膠海綿條或顆粒進(jìn)行栓塞治療。,禁忌癥,介入保脾治療的禁忌證同其他保脾方法一樣，介入治療保脾也要恪守脾臟損傷處理的基本原則，即“搶救生命第一，保留脾臟第二。對于以下幾種情不建議使用此方法： 傷后短期內(nèi)患者即出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)； 不能排除合并空腔臟器損傷； Buntain分型為型； 對于脾內(nèi)較小的出血區(qū)或彌漫性小出血區(qū)不提倡作介入栓塞治療，一則小血腫由于局部壓力和凝血可以自行停止出血，二則栓塞的血管不準(zhǔn)確或栓塞

9、過度可造成脾損傷的加重，延長了恢復(fù)和住院時間，產(chǎn)生疼痛和發(fā)熱并增加了感染的危險性。,相對禁忌,包膜破裂的脾損傷其包膜下積血少而腹腔內(nèi)積血多，或是包膜未破裂的大量包膜下積血的脾損傷，亦為介入栓塞治療的相對禁忌，此類患者栓塞后手術(shù)率高并有遲發(fā)性破裂隱患存在。對于重癥(一級)或疑有腹內(nèi)臟器合并傷的級脾破裂，必須進(jìn)行手術(shù)治療。不能過于信任CT的單次檢查結(jié)果，必須進(jìn)行臨床的密切觀察并及時作影像復(fù)查。,介入保脾治療的必要準(zhǔn)備介入治療操作并不復(fù)雜，但對于外傷性脾破裂的患者介入之前準(zhǔn)備工作十分重要。 術(shù)前常規(guī)行腹部增強(qiáng)CT檢查，了解脾臟大體解剖受損程度以及腹腔積血情況，了解脾損傷的CT分型； 全面細(xì)致體格檢查，排除腹腔空腔臟器損傷的可能，對于腹部以外合并傷做相應(yīng)處理。如四肢骨骨折的同定、血?dú)庑氐男厍婚]式引流等； 做好開腹手術(shù)準(zhǔn)備，一旦介入失敗立即剖腹手術(shù)。本組病例中有1例患者岡脾動脈嚴(yán)重畸形而行開腹手術(shù)； 對于受傷時間較長(一般在4 h以上)，腹腔積血較多，生命體征尚平穩(wěn)者，給予一定輸血后，可采取邊輸血邊介入操作；介入操作其間除常規(guī)備有生命體征監(jiān)護(hù)儀外，要備有氣管插管設(shè)備及呼吸機(jī)等，隨時準(zhǔn)備有意外發(fā)