1、華南理工大學醫(yī)院 二一年六月,華南理工大學學生居民醫(yī)保政策培訓,主要內容,參保繳費 居民醫(yī)?？?就醫(yī)須知及待遇標準 異地就醫(yī) 零星報銷,一、 參保繳費 （一）參保人員范圍 （二）參保登記及變更 （三）參保繳費,（一）參保人員范圍,在本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內（包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū)，以及廣州大學城校區(qū)）各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？茖W生、研究生，中等職業(yè)技術學校、技工學校接受全日制教育的學生，且未享受機關事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療保障，以下簡稱“大中專學生”。,（二）參保登記及變更,大中專學生不論戶籍，由所在學校負

2、責統(tǒng)一進行參保登記。 如參保人需要停止參加居民醫(yī)療保險，或需要變更參保資料的，由學校統(tǒng)一收集資料，回原參保登記機構辦理相關手續(xù)。,（三）繳費標準,“廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡”（以下簡稱“居民醫(yī)?？ā保┳鳛楸臼芯用襻t(yī)療保險參保人就醫(yī)及申請辦理有關醫(yī)療保險業(yè)務的憑證，由廣州市醫(yī)療保險服務管理局（以下簡稱“市醫(yī)保局”）統(tǒng)一管理。 （一）領取居民醫(yī)保卡 （二）居民醫(yī)?？ǖ氖褂?二、 居民醫(yī)?？?（一）領居民醫(yī)?？?在參保人辦理新參保登記的次月19日后，由辦理學校到市醫(yī)保局制卡銀行通知的地點領取居民醫(yī)?？ǎ瑓?保人在繳納居民醫(yī)療保險費后，再到學校領取。 領卡后注意事項 1、請核對居民醫(yī)?？ㄉ系馁Y料信息，

3、如資料有誤，請盡快向學校反映。由學校收集齊資料后，先到辦理參保手續(xù)的社保基金中心辦理變更手續(xù)，再到制卡銀行重制卡。 2、修改密碼?？稍谥瓶ㄣy行廣州市區(qū)內的任一營業(yè)網(wǎng)點或多媒體查詢機、ATM機上修改密碼。,（二）居民醫(yī)?？ǖ氖褂?1、就醫(yī)憑證 2、儲蓄卡金融功能 3、僅限本人使用，不得轉借他人、冒用、涂改等。 4、如有遺失，及時向制卡銀行掛失。,就醫(yī)憑證,參保人到定點醫(yī)療機構辦理就醫(yī)登記時必須出示居民醫(yī)?？?。 -在其出示居民醫(yī)保卡前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員自行承擔; -急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，參保人親屬應當在入院三日內為其補辦示證手續(xù)。,-居民醫(yī)?？ㄟz失或重制

4、期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件替代居民醫(yī)?？ā?-參保人符合計生政策生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的計生證原件及復印件。,參保人員按規(guī)定享受住院、門診特定項目、指定慢性病和普通門急診醫(yī)療保險待遇，居民醫(yī)療保險基金（以下簡稱“基金”）支付參保人員在保險年度內因疾病、意外事故就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育及終止妊娠所發(fā)生的住院醫(yī)療費用。,三、就醫(yī)須知及待遇標準,基本醫(yī)療費用： 指屬于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準規(guī)定的費用，但不含個人按規(guī)定比例先自付的費用。,（一）享受醫(yī)療保險待遇的起始時間,（二）就醫(yī)流程,住

5、院、門診特定項目、指定慢性?。阂娤聢D。,普通門急診：按所在學校的相關規(guī)定在學校選定醫(yī)療機構普通門急診就醫(yī)。,住院流程,持居民醫(yī)?？ā⒂行矸葑C件等資料,病人需住院,辦理住院手續(xù)、治療,達到出院標準,出院處,持居民醫(yī)保卡、有效身份證件通過系統(tǒng)結算,病人只需交納個人應交部分,出院,定點醫(yī)院,（三）居民醫(yī)療保險基金不予支付的情形,有以下情形之一的，其當此治療發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付： 1.未經(jīng)批準，在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的； 2.自殺、自殘的（精神病除外）； 3.斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違法所致傷病的； 4.明確已由他方承擔醫(yī)療費賠償責任的交通事故、意外 事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險支付的

6、； 5.在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的； 6.國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。,（四）享受待遇,1.普通門急診,各高等院校、中等職業(yè)技術學校及技工學校選定本校醫(yī)療機構或其它醫(yī)療機構作為大中專學生普通門（急）診就醫(yī)的“選定醫(yī)療機構”，并制定就醫(yī)管理和報銷的相關規(guī)定。（見第六部分華南理工大學普通門急診管理） 我校學生在校內醫(yī)療機構發(fā)生的普通門（急）診基本醫(yī)療費用，由學校按95的比例報銷。,2.指定慢性病,指定慢性病包括：糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥等七種。 參保人患有上述慢性病的，經(jīng)指定定點醫(yī)療機構確診后，可在具備治療資格的定

7、點醫(yī)療機構門診就醫(yī)。 參保人患每一種指定慢性病的門診?？扑庂M，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц?00元/人月。居民醫(yī)?；鹈吭伦罡咧Ц断揞~標準當月有效，不累積、不滾存。 患有多種指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病，享受相應的門診醫(yī)療待遇。,基金及個人支付比例如下：,主診醫(yī)生填寫診斷證明書,參保人,副主任以上醫(yī)師或科主任簽名,醫(yī)務部門審核蓋章,醫(yī)保信息系統(tǒng)登記,市醫(yī)保局審核,定點醫(yī)療機構門診治療,門慢申請流程,指定定點醫(yī)院,指定定點醫(yī)院,3.門診特定項目,（1）在二、三級定點醫(yī)療機構急診觀察室留院觀察進行的治療； （2）在一、二級定點醫(yī)療機構或者定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構開設的家庭病床進行的治療； （

8、3）患惡性腫瘤在指定的定點醫(yī)療機構進行的門診化學治療、放射治療及其期間的輔助治療； （4）患尿毒癥在指定的定點醫(yī)療機構進行的門診透析治療；,（5）在指定的定點醫(yī)療機構施行肝、腎移植治療手術后，繼續(xù)在指定的定點醫(yī)療機構門診進行的抗排異治療； （6）患血友病在三級綜合定點醫(yī)療機構進行的門診治療； （7）患慢性丙型肝炎，在指定的定點醫(yī)療機構門診進行聚乙二醇干擾素2a注射液治療。,審批,請注意：,未經(jīng)審批的門診特定項目醫(yī)療費用，以及與所申請的門診特定項目不相關的醫(yī)療費用，基金不予支付。 家庭病床治療期間轉住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。,待遇支付,門診特定項目基本醫(yī)療費用共付段支付標準與住

9、院待遇一致，但家庭病床共付段支付標準按一級定點醫(yī)療機構住院的支付比例確定。,4.住院,參保人員因病情需要住院治療的，由定點醫(yī)療機構在醫(yī)保信息系統(tǒng)上進行就醫(yī)登記、醫(yī)療費用記賬、結算。 基金支付住院醫(yī)療費用，設定有起付線（基金起付標準）、共付段（起付線以上、封頂線以下部分的醫(yī)療費）、封頂線（基金最高支付限額），待遇標準如下：,每次住院起付標準,共付段基金及個人支付比例,住院醫(yī)療費用中，個人應負擔的費用：,自費費用 先自付費用（即醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)保服務設施三個目錄范圍內，規(guī)定由參保人先自付部分比例的費用） 起付標準以下費用 共付段自付費用 居民醫(yī)?；鹉甓壤塾嬜罡咧Ц断揞~以上的費用,年度累計最

10、高支付限額,參保人員住院、門診特定項目、指定慢性病及普通門（急）診的基本醫(yī)療費用，一個社保年度內基金累計支付的最高限額，為上年度本市城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的2倍（2009社保年度封頂線為90730元）,連續(xù)兩年參保繳費的某在校學生二級醫(yī)院住院,300,12375 （25）,37125 （75）,12875,（占總費用25.75）,注意事項：,住院治療連續(xù)時間每超過90天的，須再支付一次起付標準費用。在專科醫(yī)院連續(xù)住院治療精神病、結核病的，每超過180天的，須再支付一次起付標準費用。 住院治療后符合出院標準的，應及時出院。凡應出院而不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構醫(yī)囑出院日期之次日起，所發(fā)生費用須

11、個人支付。 出院后只要病情需要，符合入院標準就可入院治療。,符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照本市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費支付項目和目錄范圍執(zhí)行，但支付標準按上述規(guī)定執(zhí)行。,注意事項：,待遇追溯,四、異地就醫(yī)范圍,大中專學生以下異地就醫(yī)情形，可按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇： 異地急診住院或急診留觀的； 寒暑假、因病休學期間回到戶籍所在地或外地實習期間公立醫(yī)療機構進行住院、門特、指定慢性病治療及急診的。 經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局審批同意轉診到市外公立醫(yī)療機構住院的；,五、零星報銷,通常情況下，參保人住院、門診特定項目和指定慢性病應在本市社會保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，屬于基金支付的費用，直

12、接在定點醫(yī)療機構記賬結算，無需再辦理報銷手續(xù)。 以下情形發(fā)生的住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫(yī)療費用可到本市醫(yī)保局直屬分局辦理零星報銷手續(xù)：,符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用； 因待遇追溯、系統(tǒng)故障等客觀原因導致未能在定點醫(yī)療機構正常結算，而定點醫(yī)療機構又不能通過系統(tǒng)補辦結算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費用； 經(jīng)市醫(yī)保局核準，參保人確因病情特殊需要，在本統(tǒng)籌區(qū)內非本市社會保險定點醫(yī)療機構住院或急診留觀發(fā)生的基本醫(yī)療費用。,參保人帶齊有關如下資料到市醫(yī)保局直屬分局進行零星報銷申請，經(jīng)市醫(yī)保局審核后，40個工作日內，將屬于居民醫(yī)保支付的金額劃入居民醫(yī)?？ㄣy行賬戶。 1、財政部門印制的醫(yī)療費收據(jù)（

13、發(fā)票）原件； 2、醫(yī)療費用開支明細清單； 3、出院（觀）小結或診斷證明，屬于門診特定項目或指定慢性病的，需提供經(jīng) “申請表”復印件； 4、醫(yī)療保險卡正、反面復印件； 5、經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局根據(jù)各種情況要求參保人提供的其它資料。,零報須知,六、華南理工大學普通門急診管理,（一）普通門（急）診基金費用構成 廣州市醫(yī)保局按60元/人/年標準撥付經(jīng)費作為參保學生普通門診專項資金。,六、華南理工大學普通門急診管理,（二）學校指定南北校區(qū)各門診為首診醫(yī)療機構,六、華南理工大學普通門急診管理,（三）普通門（急）診醫(yī)療待遇 參保學生在學校醫(yī)療機構就診，普通門（急）診所發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由普通門診專項資金和學

14、生個人分擔，按實際收費標準個人支付5%，由普通門診專項資金支付95%。 門診專項資金每月最高支付限額300元/人。,六、華南理工大學普通門急診管理,（四）報銷范圍 學生普通門（急）診醫(yī)療報銷參照基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌診療項目目錄及有關規(guī)定執(zhí)行。 對未列入開支范圍及不符合報銷范圍的不得在普通門診專項資金中列支。對普通門（急）診醫(yī)療費中超出范圍和超標準的費用由患者全部自費。,六、華南理工大學普通門急診管理,（五）普通門（急）診轉診及異地急診就診 1.轉診 經(jīng)學校各門診同意轉診到本市社會保險定點醫(yī)療機構所發(fā)生的門（急）診基本醫(yī)療費用 2.異地急診 法定假期、寒暑假期間在戶籍所在縣級以上公立醫(yī)療機構，或實習期在實習地所在縣級以上公立醫(yī)療機構所發(fā)生的急診基本醫(yī)療費用,六、華南理工大學普通門急診管理,（五）普通門（急）