1、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染,中國人解放軍第97醫(yī)院骨科 張傳開,化膿性骨髓炎,化膿性關(guān)節(jié)炎,第一節(jié) 化膿性骨髓炎 suppurative osteomyelitis,概念,是由化膿性細(xì)菌感染引起的病變，包括骨膜、骨質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓組織的炎癥。 好發(fā)于兒童。,感染途徑,直接蔓延,血源性,創(chuàng)傷性,致病菌由身體其它部位的感染性病灶，如上呼吸道感染、皮膚癤腫、泌尿生殖系統(tǒng)感染等部位，經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼，稱血源性骨髓炎。,如開放性骨折或骨折手術(shù)后出現(xiàn)了感染，稱創(chuàng)傷后骨髓炎。,臨近軟組織感染直接蔓延至骨骼，如膿性指頭炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿潰瘍引起脛骨骨髓炎，糖尿病引起的足部骨髓炎，也稱外來性骨髓炎。,病 因

2、,金黃色葡萄球菌 乙型溶血性鏈球菌 大腸埃希菌 流感嗜血桿菌 肺炎球菌 白色葡萄球菌,一、急性血源性骨髓炎,途徑 身體其他部位感染性病灶處理不當(dāng)或身體抗力下降細(xì)菌入血在長(zhǎng)骨干骺端毛細(xì)血管內(nèi)由于血管彎曲形成血管襻細(xì)菌沉積發(fā)生骨髓炎。,病因,經(jīng)血源性傳播,膿腔內(nèi)的高壓使膿液沿哈佛管骨膜下骨膜下膿腫破壞骨皮質(zhì)的血運(yùn)形成死骨周圍形成炎性肉芽組織 死骨邊緣被吸收 形成游離的死骨 在此過程中骨膜因炎性刺激而形成新生骨 包圍在死骨周圍 形成“骨性包殼” 與外界相通成為死腔 成為慢性骨髓炎的基礎(chǔ),病理：骨質(zhì)破壞、死骨形成，后期有新生骨。,干骺端化膿病灶向骨髓腔發(fā)展 穿破骨皮質(zhì)，侵入骨膜下 骨膜下與骨髓腔經(jīng)骨小

3、管相通 至關(guān)節(jié)腔 穿破骨膜至關(guān)節(jié)周圍 穿破骨膜至軟組織,脛骨上端急性化膿性骨髓炎擴(kuò)散途徑,骨整段壞死及死骨外的濃液，黃箭頭表示死骨,最典型的是全身癥狀，起病急、惡寒、寒戰(zhàn)、高熱（39以上）、嘔吐呈膿毒癥樣發(fā)作。 兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見，其次為肱骨 和髂骨。兒童可有煩躁、不寧、嘔吐、驚厥。重者有昏迷和感染性休克。 早期患肢劇痛，半屈曲狀，肌肉痙攣。,癥狀,臨床表現(xiàn),體征 活動(dòng)受限。局部皮溫增高，紅、腫、壓痛。 繼而腫脹、疼痛加劇，示骨膜下膿腫。骨膜 破裂，疼痛減輕，但局部紅、腫、熱、痛明顯。,臨床檢查：,WBC計(jì)數(shù)增高， 10109/L,中性粒細(xì)胞可占90%以上。 血沉加快。 血中

4、C反應(yīng)蛋白 血培養(yǎng)可獲得致病菌。 局部膿腫分層穿刺：在最痛處進(jìn)行，而后進(jìn)行涂片和細(xì)菌培養(yǎng)。,臨床檢查：,6.X線 起病后14天,無異常 早期:層狀骨膜反應(yīng)、干骺端骨質(zhì)稀疏 晚期:蟲蛀樣骨破壞 死骨形成 病理骨折 7.CT檢查：可較早發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫 8.核素骨顯像 9.MRI檢查,診斷求“早”,A.全身中毒癥狀，高熱寒戰(zhàn)，局部持續(xù)性劇痛，長(zhǎng)骨干骺端的劇烈疼痛而不愿肢體活動(dòng)，局部深壓痛。B.白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)陽性。C.分層穿刺見膿液和炎性分泌物。D.X線征象，兩周左右方有變化。E.MRI檢查具有診斷價(jià)值。,診斷,鑒 別 診 斷,蜂窩織炎、深部膿腫 風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎 骨肉瘤、尤文

5、肉瘤,全身癥狀不一樣 部位不一樣 體征不一樣,關(guān)節(jié)疾病,淺表關(guān)節(jié)可出現(xiàn)腫脹、積液,必要時(shí)活組織檢查,早期診斷和早期治療非常關(guān)鍵,治療,抗生素治療：早期應(yīng)用足量抗生素，通常應(yīng)用針對(duì)革蘭氏陽性球菌，或使用廣譜抗菌素。體溫下降后再連續(xù)應(yīng)用至少3周 全身輔助治療：支持療法 局部輔助治療：皮牽引、石膏固定,（一）非手術(shù)治療,治療,目的：中斷急性到慢性過程 抗生素治療,早期 聯(lián)合 足量,X線改變前,全身癥狀、局部癥狀消失,X線改變后,全身癥狀、局部癥狀消失,抗生素 連用3周,全身癥狀消退，局部癥狀加劇,全身癥狀，局部癥狀均不消退,手術(shù)治療,膿腫形成前 炎癥已控制,膿腫被控制,膿腫不能控制,耐藥菌 膿腫不能

6、控制 遷移性膿腫形成,早期診斷和早期治療非常關(guān)鍵,目的 引流膿液,改善毒血癥 阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎,時(shí)機(jī) 宜早 抗生素治療后36-72小時(shí),手術(shù)方法 鉆孔引流 開窗引流,傷口處理 閉式灌洗引流 單純灌洗引流 傷口不縫,留置3周 引流液培養(yǎng)3次陰性,治 療,目的：中斷急性到慢性過程 抗生素治療 手術(shù)治療,局部制動(dòng) 止痛 防止關(guān)節(jié)攣縮畸形 防止病理骨折,治 療,目的：中斷急性到慢性過程 抗生素治療 手術(shù)治療 全身輔助治療 局部輔助治療,二、慢性血源性骨髓炎,慢性骨髓炎是因急性化膿性骨髓炎未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變的結(jié)局。 全身癥狀大多消失，只有在局部引流不暢時(shí)，才有全身癥狀，一般癥狀限于局

7、部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或數(shù)十年不能痊愈。 以死骨形成和新生骨形成為主。,病理,病灶內(nèi)有死骨、死腔和竇道； 死骨與炎性肉芽組織并存，外有包殼； 分泌物流出形成竇道，經(jīng)久不愈。,臨床表現(xiàn),（一）癥狀和體癥 病變不活動(dòng)階段可以無癥狀。 慢性病變、消瘦、貧血 患肢局部色素沉著、增粗、變形 可發(fā)生病理性骨折 濃液流出形成竇道，經(jīng)久不愈 （二）X線 蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)疏松，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)。表現(xiàn)為濃自致密，邊緣不規(guī)則，死骨及大量較致密新骨形成。,診斷,病史+臨床表現(xiàn),治療,以手術(shù)治療為主。清除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。 手術(shù)指征：有死骨形成，有無效腔及竇道流膿者 手術(shù)禁忌癥： 慢性骨髓炎急性發(fā)作

8、大塊死骨形成而包殼未充分生成者,治療手術(shù)方法,1、清楚病灶 2、消滅死腔方法 蝶形手術(shù) 肌瓣填塞 閉式灌洗 慶大霉素骨水泥珠鏈填塞和二期植骨 缺損骨修復(fù) 3、傷口的封閉,又名膿腫，常發(fā)生于長(zhǎng)管狀骨的干骺端，多見于脛骨、股骨與肱骨 膿腫的內(nèi)容物初期為炎性液體，中期為炎性肉芽組織，后期則為感染性疤痕組織。 主要原因是細(xì)菌毒力不大和病人的抵抗力較高 病程往往為遷徙性，持續(xù)數(shù)年。勞累或輕微外傷后局部有疼痛及皮溫升高，罕有皮膚發(fā)紅?？股匦Ч黠@,三、局限性骨膿腫,X線表現(xiàn)：為骨囊性病變，周圍有硬化骨包繞。需與骨囊腫鑒別。骨囊腫周圍只有薄層成帶狀硬化骨。 治療：偶有發(fā)作時(shí)可有使用抗生素，反復(fù)急性發(fā)作的需

9、手術(shù)治療。,三、局限性骨膿腫,四、硬化性骨髓炎,又名Garre骨髓炎，一般認(rèn)為是骨組織低毒性感染，有強(qiáng)烈的成骨反應(yīng)。多發(fā)于長(zhǎng)管狀骨骨干，以脛骨為好發(fā)部位。 病程較長(zhǎng)，局部常有疼痛及皮膚溫度高 線片上可看到多量骨密質(zhì)增生，難以看出狹窄的骨髓腔與小透亮區(qū) 使用抗生素可以緩解急性發(fā)作所致的疼痛，但大多需手術(shù)治療,五、創(chuàng)傷后骨髓炎,最常見原因是開放性骨折術(shù)后感染，其次為骨折切開復(fù)位或其他骨關(guān)節(jié)手術(shù)后出現(xiàn)感染。 可為急性或慢性，病變都在骨折段附近。 急性期的感染以髓腔內(nèi)感染最為嚴(yán)重，有高熱、寒戰(zhàn)等膿毒癥癥狀。 另一種為骨折附近的皮膚肌肉壞死感染。,五、創(chuàng)傷后骨髓炎,治療原則 1、急性期立即敞開窗口引流

10、2、全身性使用抗生素 3、分次清創(chuàng) 4、使用管型石膏固定，開洞換藥 5、骨密質(zhì)鉆洞或削去死骨 6、移植自體骨 7、必須植自體骨 8、必要時(shí)植皮 9、安裝外固定器,六、化膿性脊椎炎,臨床比較少見。 椎體化膿性骨髓炎 椎間隙感染,椎體化膿性骨髓炎,致病菌以金黃色葡萄球菌最為多見。 入侵途徑：1、通過血液途徑傳播 2、臨近脊椎的軟組織感染直 接侵犯 3、經(jīng)淋巴引流蔓延至椎體,椎體化膿性骨髓炎,常見于成人，以腰椎最為常見，其次為胸椎，頸椎發(fā)病少見。 大多數(shù)病例形成椎旁膿腫，在腰椎多為腰大肌膿腫 CT與MRI檢查,臨床表現(xiàn) X線表現(xiàn),全身 毒血癥 高熱 畏寒,局部 頸、腰背痛 不能翻身、轉(zhuǎn)頸 椎旁肌肉痙

11、攣 腰大肌膿腫,早期無異常發(fā)現(xiàn) 一月后出現(xiàn)椎體內(nèi)破壞 椎旁膿腫形成 硬化骨形成 骨橋形成、骨性連接,化膿性脊椎炎,治 療,抗生素應(yīng)用 膿腫引流 絕對(duì)臥床有利緩解疼痛、組織修復(fù),化膿性脊椎炎,好發(fā)年齡 年輕成人,好發(fā)部位 腰椎,致病菌 金黃色葡萄球菌 白色葡萄球菌,途徑 醫(yī)源性 血源性,椎間隙感染,椎間隙感染,椎間隙感染 臨床表現(xiàn)-X線表現(xiàn),全身 毒血癥 高熱 畏寒,局部 腰背劇痛 不敢翻身 神經(jīng)根刺激癥狀,早期無異常發(fā)現(xiàn) 一月后出現(xiàn)X線異常 椎間隙狹窄 軟骨下骨質(zhì)進(jìn)行性硬化 鄰近椎體骨板破壞，椎體緣反應(yīng)性硬化 椎間隙氣球樣變,椎間隙感染治療,非手術(shù)治療為主 椎間盤穿刺抽吸、引流 病灶清除術(shù) 椎

12、體切除減壓術(shù),第二節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎Suppurative arthritis,概念：發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染。常見于大關(guān)節(jié)處，如膝、髖關(guān)節(jié)。多見兒童。 致病菌：金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌。感染途徑多數(shù)為血源性傳播、直接蔓延、外傷性或醫(yī)源性 病理： 漿液性滲出期：關(guān)節(jié)腔內(nèi)白細(xì)胞浸潤及漿液性滲出 漿液纖維性滲出期：滲出增多、渾濁，含大量白細(xì)胞及纖維蛋白 膿性滲出期：關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出液為膿性,臨床表現(xiàn),癥狀 全身中毒癥狀，急驟、寒戰(zhàn)高熱，T 39C以上，小兒驚厥。局部劇烈疼痛 體征 功能障礙 淺關(guān)節(jié) 炎癥表現(xiàn)積液，浮髕試驗(yàn)可陽性。關(guān)節(jié)半屈曲。 深部關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié)，炎癥不明顯，疼痛明顯。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查： wbc，中性粒細(xì)胞 、ESR 。關(guān)節(jié)液呈漿液性在（清亮的）、纖維蛋白性（混濁）或膿性（黃白色）。細(xì)菌培養(yǎng)（） X線 早期不明顯，晚期關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，關(guān)節(jié)面毛糙，可見骨質(zhì)破壞或增生,診斷,局部癥狀+體征 X線