1、椎間盤(pán)源性頸腰痛的微創(chuàng)介入治療,近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)間盤(pán)退變或損傷前后的神經(jīng)解剖、 生物化學(xué)、生物力學(xué)進(jìn)行了深入研究，人們逐漸認(rèn)識(shí) 到在沒(méi)有間盤(pán)突出的情況下，發(fā)生于間盤(pán)內(nèi)部的病變 也能引起頸腰痛稱之為椎間盤(pán)源性頸腰痛。,椎間盤(pán)源性頸腰痛的概念,椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)損傷的病理變化,纖維環(huán)內(nèi)裂和或炎性反應(yīng)(椎間盤(pán)炎) 這些病理變化稱為椎間盤(pán)內(nèi)紊亂(IDD) 。,椎間盤(pán)源性頸腰痛的發(fā)病機(jī)制,1. 椎間盤(pán)內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激 近年來(lái)許多研究表明，椎間盤(pán)退變或損傷過(guò)程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)或退變產(chǎn)物，這些化學(xué)物質(zhì)對(duì)末梢神經(jīng)纖維的刺激可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)，在外來(lái)輕微刺激下即可引起疼痛。,2.椎間盤(pán)后纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn),從

2、髓核到纖維環(huán)外層有裂隙出現(xiàn) 肉芽組織的侵入及炎性細(xì)胞滲出 在椎間盤(pán)的后方形成炎性肉芽組織帶 產(chǎn)生與愈合和生長(zhǎng)有關(guān)的生長(zhǎng)因子 在這些因子的作用下，椎間盤(pán)發(fā)生退變和炎癥，從而引起椎間盤(pán)源性疼痛。,3.椎間盤(pán)內(nèi)機(jī)械壓力的變化,目前認(rèn)為，由于退變的椎間盤(pán)內(nèi)炎性介質(zhì)的含量非常高，在炎性介質(zhì)的作用下，竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器處于超敏狀態(tài)，從而對(duì)機(jī)械壓力的痛閾下降，在輕微的機(jī)械壓力刺激下，即可產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)。,一、椎間盤(pán)源性下腰痛,在臨床上是極為常見(jiàn)的多發(fā)病，是椎間盤(pán)內(nèi)各種疾?。ㄈ缤俗?、終板損傷等）刺激椎間盤(pán)內(nèi)疼痛感受器引起的功能喪失性下腰痛，不伴有神經(jīng)根性癥狀，無(wú)神經(jīng)根受壓的放射學(xué)證據(jù)，可描述為化學(xué)介導(dǎo)的椎

3、間盤(pán)源性疼痛。,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),目前尚無(wú)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為必須滿足下列條件： (1) 下腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間6個(gè)月。 (2) 持續(xù)下腰痛在坐位時(shí)加重，沒(méi)有根性癥狀。 (3) 間盤(pán)造影陽(yáng)性或MR表現(xiàn)典型的病變間盤(pán)低信號(hào)、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)。,椎間盤(pán)造影,椎間盤(pán)造影陽(yáng)性： 在椎間盤(pán)造影時(shí)誘發(fā)、復(fù)制下腰部疼 痛，并且椎間盤(pán)造影顯示纖維環(huán)撕裂。,是診斷椎間盤(pán)源性疼痛的最可靠手段。,椎間盤(pán)造影,1.臭氧間盤(pán)注入是良好的對(duì)比劑； 2.CT軸位可判定椎間盤(pán)病變的類型。,臭氧椎間盤(pán)造影及疼痛誘發(fā)試驗(yàn),椎間盤(pán)內(nèi)裂癥：維環(huán)外層完整，內(nèi)層撕裂,突出型：纖維環(huán)外層破裂，髓核突出到后縱韌帶下,椎間盤(pán)突出型

4、,后縱韌帶下突出: 可見(jiàn)纖維環(huán)外層破裂 后縱韌帶未破裂 臭氧溢出到后縱韌帶下并從椎間孔可見(jiàn)臭氧溢出影。圖示：,破裂型：纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，臭氧溢出到硬膜外間隙和椎間孔 。,1.注入2-5ml臭氧進(jìn)入病變椎間盤(pán)，即可出現(xiàn)誘發(fā)痛和復(fù)制痛，并出現(xiàn)椎間盤(pán)纖維環(huán)撕裂征象，確定為責(zé)任盤(pán)，隨即注入治療量臭氧。 2.非責(zé)任椎間盤(pán)注入臭氧后無(wú)誘發(fā)痛和復(fù)制痛，也沒(méi)有纖維環(huán)撕裂影像，就不再注入治療量臭氧。 3.臭氧椎間盤(pán)造影及誘發(fā)試驗(yàn)，對(duì)臭氧溶核術(shù)患者可免除常規(guī)椎間盤(pán)造影，診斷正確率較高，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，加快床位周轉(zhuǎn)。,臭氧椎間盤(pán)造影及疼痛誘發(fā)試驗(yàn),治 療,（一）保守治療 1.腰椎牽引、理療。 2.口服抗炎鎮(zhèn)痛

5、藥 如草烏甲素片、肌松藥 妙納。,鎮(zhèn)痛作用 抗炎作用 解熱作用 局部麻醉作用,草烏甲素片的藥理作用,草烏甲素片的雙重鎮(zhèn)痛作用機(jī)制,Na+通道電流抑制作用： 降低痛覺(jué)傳導(dǎo)，提高痛閾; 與5-HT的影響密切相關(guān) 抑制疼痛上行傳導(dǎo)，促進(jìn)下行抑制 降低炎癥部位PG的含量 降低PG的痛覺(jué)增敏作用,中樞和外周雙重鎮(zhèn)痛 同時(shí)具備鎮(zhèn)痛和抗炎作用,草烏甲素,草烏甲素,草烏甲素,（二）微創(chuàng)介入治療 保守治療6-8周效果不佳，可以行微創(chuàng) 介入治療。,臭氧溶核術(shù)治療腰椎間盤(pán)病變,氧化,臭氧溶核作用原理,消除炎癥 緩解疼痛,抗炎鎮(zhèn)痛,皺縮髓核 脫水減壓,髓核糖蛋白,破壞髓核 組織細(xì)胞,操 作 方 法,嚴(yán)格的無(wú)菌操作 一

6、般均采用后外側(cè)徑路 穿刺針經(jīng)“安全三角”進(jìn)入病變椎間盤(pán) 穿刺到達(dá)椎間盤(pán)的中心或中后13交界處 使用穿刺針口徑20-21G。,1、標(biāo)記體表定位線,穿刺 操作,在 C型臂引導(dǎo)或CT監(jiān)測(cè)下后外側(cè)入路穿刺 穿刺針前端應(yīng)位于椎間盤(pán)中后1/3交界處,穿刺入路安全三角區(qū),椎間盤(pán)穿刺針正側(cè)位透視像,適 應(yīng) 證,腰椎間盤(pán)突出癥,腿痛 腰痛，行走時(shí)加重。 MRI 顯示為輕度椎間盤(pán)突出 椎間盤(pán)高度不 正常 50%,椎間盤(pán)源性下腰痛適應(yīng)證,腰痛 腿痛，坐位時(shí)加重。 椎間盤(pán)造影陽(yáng)性 椎間盤(pán)高度 正常75% MR顯示 椎間盤(pán)膨出 加權(quán)像呈現(xiàn)病變間盤(pán)“黑盤(pán)征”和/或纖維環(huán)后方高信號(hào)區(qū)。,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),以術(shù)后每3個(gè)月的疼痛程

7、度 VAS評(píng)分 作為療效的評(píng)定指標(biāo) VAS評(píng)分減少3分為有效,禁 忌 證,1 嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者； 2 非椎間盤(pán)源性坐骨神經(jīng)痛； 3嚴(yán)重退行性椎間盤(pán)疾病合并椎管狹 窄，側(cè)隱窩狹窄者； 4 椎間盤(pán)突出伴鈣化、突出物大、壓 迫硬脊膜囊大于50者。,禁 忌 證,6破裂型和游離型椎間盤(pán)突出癥 7合并嚴(yán)重椎體滑脫者 8合并重要器官嚴(yán)重疾患，手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn) 者,術(shù) 后 處 理,術(shù)后絕對(duì)臥床24小時(shí) 給予抗生素3 d以預(yù)防感染 少部分患者術(shù)后12周會(huì)出現(xiàn)癥狀“反跳”，可使用止痛劑對(duì)癥處理。,國(guó)外應(yīng)用醫(yī)用臭氧治療 腰椎間盤(pán)病變的有效率,作者 病例（例） 隨訪（月） 有效率（%） Muto 1200 18 75 D

8、Erme M 1000 6 68 Andreula 150 3 76 Cinnella 157 3 69 Leonardi 19l 6 66 Bonnetti 36 4 86 Scarchilli 400 36 80,椎間盤(pán)源性下腰痛的髓核成形術(shù),射頻髓核成形術(shù)(Coblation)； 椎間盤(pán)內(nèi)電熱凝髓核消融、纖維環(huán)成形術(shù) (Intradiscal electrothermal nucleoplasty annuloplasty IDET),SpineCATH IntraDiscal Catheter,射頻纖維環(huán)成型術(shù),測(cè) 試,先給予50 Hz感覺(jué)功能測(cè)定（通過(guò)電壓或電流），記錄病人出現(xiàn)腰部疼

9、痛、酸脹或發(fā)熱、沉重等感覺(jué)時(shí)電壓或電流值； 再給于2 Hz行運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定，測(cè)試中特別注意患者有無(wú)下肢的異常感覺(jué)，根據(jù)測(cè)試電壓確定射頻電凝溫度： 0.7v給予電凝溫度60，3分鐘、兩個(gè)周期； 0.71.25v給予電凝溫度65，3分鐘、兩個(gè)周期； 1.25v給予電凝溫度70，3分鐘、兩個(gè)周期。,射 頻 熱 凝,根據(jù)刺激的域值的不同，分別給予60、65或70兩個(gè)熱凝周期，每個(gè)周期180秒，在升溫中注意當(dāng)溫度達(dá)到預(yù)定的溫度時(shí)才開(kāi)始計(jì)時(shí)； 同時(shí)注意病人的主訴：腰部的疼痛、酸脹、沉重、熱感，特別注意有無(wú)下肢的放射痛。,穿刺時(shí)的觀察,經(jīng)DSA多位置定位確定，穿刺針在纖維環(huán)內(nèi)的電阻為143224，對(duì)術(shù)中定位具

10、有較高的價(jià)值。 依據(jù)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)刺激確定熱凝溫度在術(shù)中也是非常重要的； 治療時(shí)注意椎間盤(pán)溫度的監(jiān)測(cè)，同時(shí)注意觀察患者術(shù)中對(duì)治療的反應(yīng)及異常感覺(jué)，確保治療安全。,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),以術(shù)后每3個(gè)月的疼痛程度評(píng)分 VAS 作為療效的評(píng)定指標(biāo) VAS評(píng)分減少3分為有效,IDET療效隨訪及并發(fā)癥報(bào)道,據(jù)Joel saal和Jeff saal報(bào)道： 應(yīng)用IDET一年隨訪，總有效率接近70%-80%。并發(fā)癥非常少，椎間隙感染和神經(jīng)損傷并發(fā)癥低于1%，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 要注意，多節(jié)段椎間盤(pán)退變和椎間盤(pán)狹窄的患者療效可能不滿意。,二、椎間盤(pán)源性頸痛,椎間盤(pán)源性頸痛（cervical discogenic pain

11、）是指“肩胛區(qū)痛，并向頭、頸、肩及上臂放散，常伴有麻木，但無(wú)沿皮節(jié)分布的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)功能障礙”。椎間盤(pán)源性頸痛是慢性間歇性頸肩痛的常見(jiàn)原因之一。,廣義上椎間盤(pán)源性頸痛可包括所有因椎間盤(pán)病變導(dǎo)致的頸肩臂疼痛，但許多因此引起的疼痛已有相應(yīng)的病名，如頸椎間盤(pán)突出癥、頸椎間盤(pán)狹窄癥、頸椎病等。近年來(lái)提出的椎間盤(pán)源性頸痛特指局限在椎間盤(pán)內(nèi)部紊亂引起的疼痛，無(wú)放射痛及節(jié)段性神經(jīng)功能障礙。,發(fā)病機(jī)制,據(jù)報(bào)道刺激C37椎間盤(pán)后側(cè)的纖維 環(huán)，患者感到肩胛骨的脊柱緣疼痛，高 位頸椎間盤(pán)受刺激則疼痛局限在肩胛骨 脊柱緣的上部，刺激下段椎間盤(pán)則疼痛在 脊柱緣下部。,向正常頸椎間盤(pán)內(nèi)注射造影劑0.2ml0.3ml，不

12、產(chǎn)生痛感，但內(nèi)層纖維環(huán)撕裂，則注射造影劑容量可增多超過(guò)0.5ml，滲到纖維環(huán)表層可產(chǎn)生疼痛。 表層纖維環(huán)未破裂者只感覺(jué)到肩胛骨內(nèi)緣疼痛、并擴(kuò)散到頸肩部、上臂后面及肘部，是一種深在的、鈍性的痛，可以非常痛。,臨床表現(xiàn),導(dǎo)致頸肩臂痛的病因很多，而椎間盤(pán)源性頸痛無(wú)特異性的癥狀和體征。接診時(shí)必須問(wèn)明病史，并仔細(xì)的體檢，以排除以下常見(jiàn)的頸肩痛疾病： 炎癥、腫瘤等嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的持續(xù)性頸肩痛 常見(jiàn)頸椎間盤(pán)突出癥導(dǎo)致的根性痛 強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)病導(dǎo)致的晨僵及鈍痛 另外要仔細(xì)區(qū)別體位性扭傷等病變。 臨床上影像學(xué)檢查特點(diǎn)有利于鑒別上述脊柱和骨關(guān)節(jié)病變。,頸椎普通X線片和CT,可確定骨關(guān)節(jié)的病理性或生理性改變，如

13、損傷、炎癥、退變、腫瘤。 頸椎退行性變是頸肩痛X線最常見(jiàn)的改變，常見(jiàn)退行性變雖也有椎間隙狹窄，頸椎曲度異常等與椎間盤(pán)源性頸痛共有的改變，但因退變是中老年人的常見(jiàn)現(xiàn)象，僅有此種改變，對(duì)椎間盤(pán)源性頸痛無(wú)診斷意義。 CT可提示椎間盤(pán)突出、椎管狹窄等診斷，但對(duì)無(wú)神經(jīng)根及脊髓壓迫的椎間盤(pán)膨出，是否產(chǎn)生椎間盤(pán)源性頸痛，同樣無(wú)法確定。,MRI,對(duì)軟組織的分辨率好，可提供椎間盤(pán)水份的生理改變，從而顯示椎間盤(pán)退變程度。 MRI的T2加權(quán)像在病變椎間盤(pán)表現(xiàn)為低信號(hào)，相鄰正常椎間盤(pán)信號(hào)正常。然而椎間盤(pán)表現(xiàn)為低信號(hào)是退變的現(xiàn)象，對(duì)那個(gè)退變的間盤(pán)就是引起頸痛的“責(zé)任盤(pán)”則很難確定。有報(bào)道椎間盤(pán)后方纖維環(huán)出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)有診

14、斷意義。 一般認(rèn)為，如果MRI的T2加權(quán)像顯示在病變間盤(pán)表現(xiàn)為低信號(hào)（黑盤(pán)征），特別是椎間盤(pán)后方纖維環(huán)出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)則多數(shù)可診斷為病理性椎間盤(pán)，不需要再造影。,椎間盤(pán)造影,頸前外側(cè)入路，常規(guī)照正、側(cè)位X片確定針的位置，造影劑平均0.5ml（0.151ml）注入椎間盤(pán)內(nèi)，出現(xiàn)誘發(fā)痛和/或復(fù)制痛為陽(yáng)性。 造影后CT掃描影像主要有兩種：造影劑在髓核內(nèi)呈白色團(tuán)塊狀或放射狀撕裂影像；造影劑通過(guò)椎間盤(pán)后方的纖維環(huán)裂隙溢出。,診斷標(biāo)準(zhǔn),椎間盤(pán)源性頸痛也可借用椎間盤(pán)源性腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為參考，國(guó)際疼痛研究會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)是椎間盤(pán)源性頸痛應(yīng)具備下列條件：病變椎間盤(pán)的造影誘發(fā)試驗(yàn)導(dǎo)致患者出現(xiàn)誘發(fā)痛和/或復(fù)制痛；鄰近椎間盤(pán)造影誘發(fā)試驗(yàn)不出現(xiàn)這種疼痛；頸椎具有上述的MRI T2加權(quán)像