1、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療,1,定 義,社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired-pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而人院后在潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 曾被稱為“人類死亡的船長”的CAP迄今仍是導(dǎo)致死亡的常見感染性疾病之一,2,LRTI,LRTI（下呼吸道感染）包括：CAP、AECOPD及支氣管擴(kuò)張癥急性加重。,3,CAP的臨床診斷,新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音 WBC10 x109/L或4x109/L，伴或不伴細(xì)胞核左

2、移 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液 上述1一4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷,4,病原學(xué)檢查,對(duì)門診的CAP患者選擇性地做病原學(xué)檢查。 有表1.所列的臨床指征的住院CAP患者應(yīng)當(dāng)在治療前做血培養(yǎng)和合格的痰做涂片檢查及培養(yǎng)；如無，則選擇性的檢查。 重癥CAP患者，至少應(yīng)當(dāng)做血培養(yǎng)、尿嗜肺軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌抗原測(cè)定及合格痰標(biāo)本培養(yǎng)。對(duì)氣管插管患者，應(yīng)做氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)。,5,b,c,d,e,a.如果氣管插管可氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)；可能的話，做BALF培養(yǎng)

3、。b.真菌和結(jié)核桿菌培養(yǎng)。c.詳見表8。d.軍團(tuán)菌的特殊培養(yǎng)基。e.胸腔穿刺并胸腔積液培養(yǎng)。,表1 進(jìn)一步檢查的臨床指征,6,CAP的病原學(xué)診斷,痰細(xì)菌學(xué)檢查 采集:盡量在抗微生物藥物治療前采集標(biāo)本。漱口、 深咳，留取膿性痰送檢 送檢:盡快送檢，不得超過2h，延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在24 h內(nèi)處理。 實(shí)驗(yàn)室處理:挑取膿性部分涂片作革蘭染色，低倍鏡下鱗狀上皮細(xì)胞/多形核白細(xì)胞應(yīng)1:2.5，用合格痰標(biāo)本接種，用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng),7,CAP的病原學(xué)診斷,血清學(xué)標(biāo)本的采集 采集間隔2一4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病

4、原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定,8,檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷,確定診斷 血或胸液培養(yǎng)到病原菌 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/ml（半定量培養(yǎng)+）,BALF標(biāo)本104CFU/ml（+），防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本103 CFU/ml(+) 呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌,9,確定診斷,血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時(shí)肺炎支原體抗體滴度(補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn))1:64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗(yàn))1:32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度(間接熒光抗體法)1:128 嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)(酶

5、聯(lián)免疫測(cè)定法)陽性,10,確定診斷,血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低） 肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)(免疫層析法)陽性(兒童除外),11,對(duì)診斷有意義,合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(+) 合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺 炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌) 3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1:512或IgM抗體滴度1:16(微量免疫熒光法) 血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體1:1024,12,對(duì)診斷無價(jià)值,痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌

6、、 類白喉?xiàng)U菌等) 痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(+)生長 不符合具有確診或有意義中的任何1項(xiàng),13,病原學(xué)診斷方法的選擇,門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查 住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查,14,病原學(xué)診斷方法的選擇,侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者: 經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時(shí) 懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí) 免疫抑制宿主罹患CAP

7、經(jīng)抗微生物藥物治療無效時(shí) 需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別者,15,住院治療標(biāo)準(zhǔn),滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是并存兩種條件時(shí)，建議住院治療 年齡65歲 存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一: COPD 近1年內(nèi)曾因CAP住院 糖尿病 精神狀態(tài)異常 慢性心、腎功能不全 脾切除術(shù)后 惡性實(shí)體腫瘤或血液病 器官移植術(shù)后 AIDS 慢性酗酒或營養(yǎng)不良 吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素 長期應(yīng)用免疫抑制劑,16,住院治療標(biāo)準(zhǔn),存在以下異常體征之一: 呼吸頻率30次/min 脈搏120次/min 動(dòng)脈收縮壓90 mmHg(1mmHg = 0.133kPa) 體溫40或35 意識(shí)障礙 存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜

8、炎,17,住院治療標(biāo)準(zhǔn),存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一: WBC20 x109/L或50 mmHg 血肌酐(SCr)106mol/L或血BUN 7.1 mmol/L Hb 90 g/L或HCT 30% 血漿白蛋白25 g/L,18, 有敗血癥或DIC的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長、血小板減少 X線胸片顯示病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液,住院治療標(biāo)準(zhǔn),19,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療: 意識(shí)障礙 呼吸頻率 30次/min P

9、a02 60mmHg,Pa02/Fi02 300,需行機(jī)械通氣治療 動(dòng)脈收縮壓90 mmHg 并發(fā)膿毒性休克 X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大 50% 少尿:尿量 20 ml/h，或80 ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭 需要透析治療,20,重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸頻率30次/min PaO2/FaO2250 多肺葉浸潤 意識(shí)不清 氮質(zhì)血癥BUN7mmol/L(20mg/dl) 白細(xì)胞減少（WBC4.010 /L 血小板減少（Plat10010 /L） 體溫不升（T36） 低血壓需積極進(jìn)行容量復(fù)蘇,9,9,21,重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)： 有創(chuàng)機(jī)械通氣 感

10、染性休克需應(yīng)用升壓藥,22,CAP病原學(xué)調(diào)查,23,*,*,*,*,*,24,*,*,*,*,25,*,*,26,CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)因素,年齡65歲；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過-內(nèi)酰胺類 抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥，免疫 抑制性疾?。ò☉?yīng)用糖皮質(zhì)激素治療）； 接觸日托中心的兒童,吸煙;細(xì)胞免疫缺陷:如器官移植患者;腎功能衰 竭或肝功能衰竭;糖尿病;惡性腫瘤,居住在養(yǎng)老院;心、肺基礎(chǔ)病;多種臨床合并癥;近期應(yīng)用過抗生素治療,結(jié)構(gòu)性肺疾病(如:支氣管擴(kuò)張癥、肺囊腫、彌 漫性泛細(xì)支氣管炎等);應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(潑尼 松10 mg/d);過去1個(gè)月中廣譜抗生素 應(yīng)用7 d;營養(yǎng)不良;外周血中性粒細(xì)

11、胞計(jì)數(shù) 1 x 109/L,耐藥肺炎鏈球菌,軍團(tuán)菌屬,腸道革蘭陰性桿菌,銅綠假單孢菌,特定細(xì)菌 危險(xiǎn)因素,27,28,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物藥物選擇的建議,29,CAP選擇抗微生物藥物的注意事項(xiàng),我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率(I+R)在20%左右，對(duì)青霉素中介時(shí)仍可選擇青霉素，但需 240萬U，ivgtt，q4-6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素 我國肺炎球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類 支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧

12、及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)醋類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜,30,CAP選擇抗微生物藥物的注意事項(xiàng),疑有吸入因素時(shí)應(yīng)注意選擇有抗厭氧菌作用的藥物，如氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸、克林霉素、莫昔沙星等，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝哇、克林霉素 對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議采用降階梯治療。抗微生物藥物治療要盡早開始，首劑治療爭(zhēng)取在診斷CAP后4h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間 懷疑流感病毒感染時(shí)，一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只對(duì)有典型流感癥狀、發(fā)病時(shí)間2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療,31,CAP選擇抗微生物藥物

13、的注意事項(xiàng),抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征 對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可;對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程2周,32,CAP選擇抗微生物藥物的注意事項(xiàng),對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體感染的療程建議1014d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議10 21 d 重癥肺炎除應(yīng)用有效抗微生物藥物外，營養(yǎng)支持和呼吸道分泌物引流十分重要 對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的

14、口服抗感染藥物治療,33,CAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(),院外患者 1.既往身體健康且3個(gè)月內(nèi)未用抗微生物藥物 一種大環(huán)內(nèi)酯類（級(jí)證據(jù)） 多西環(huán)素（級(jí)證據(jù)） 2.存在伴發(fā)病，如慢性心、肺、肝、腎疾??；糖尿??；酒精中毒；惡液質(zhì)；無脾；免疫抑制狀態(tài)或應(yīng)用免疫抑制藥物；或3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過抗微生物藥物。 一種呼吸喹諾酮類莫西沙星、吉米沙星、或左旋氧氟沙星（750mg) （級(jí)證據(jù)） 一種-內(nèi)酰胺類加一種大環(huán)內(nèi)酯類 （級(jí)證據(jù)） 3.高水平（MIC16ng/ml)耐大環(huán)內(nèi)酯類的肺炎球菌感染高發(fā)地區(qū)，對(duì)無伴發(fā)病的患者考慮選擇列于（2）的藥物（級(jí)證據(jù)）,34,CAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(),非ICU的住院患者 一種呼吸喹

15、諾酮類（級(jí)證據(jù)） 一種-內(nèi)酰胺類加一種大環(huán)內(nèi)酯類 （級(jí)證據(jù)）,35,CAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(),ICU的住院患者 一種-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦）加阿奇霉素（級(jí)證據(jù)）或一種呼吸喹諾酮（級(jí)證據(jù)）（對(duì)青霉素過敏患者推薦一種呼吸喹諾酮和阿奇霉素）,36,特別關(guān)注 如果有銅綠假單胞菌可能 一種抗肺炎球菌、抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、伊米配能或美羅培南）加環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星（750mg）或上述的-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖苷類和阿奇霉素。 或上述的-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖苷類和一種抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮類（對(duì)青霉素過敏患者，將上述的-內(nèi)酰胺類調(diào)換成氨曲南

16、）（級(jí)證據(jù)） 如果考慮MRSA，加萬古霉素或利奈唑胺（級(jí)證據(jù)）,37,CAP初始治療后的評(píng)價(jià),初始治療后4872h 應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià) 治療有效首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀可以有改善，一般狀況好轉(zhuǎn)，但白細(xì)胞恢復(fù)和胸片病灶吸收一般較慢 凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果，仍可維持原有治療 癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療,38,初始治療無效的常見原因和處理,初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無 效，常見原因和處理: 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)

17、病原學(xué)檢查 特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病，進(jìn)一步進(jìn)行病原學(xué)檢查，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案,39,初始治療無效的常見原因和處理,出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理 CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)明確是否為非感染性疾病,40,第一次應(yīng)用抗生素的時(shí)間,通過急診室入院的患者，在急診室就應(yīng)當(dāng)應(yīng)用第一次抗生素。 委員會(huì)認(rèn)為診斷成立，應(yīng)盡快使用抗生素治療，可降低病死率。,41,由靜脈到口服序貫治療,當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床情況改善，能咽下藥物并胃腸道功

18、能正常時(shí)，應(yīng)靜脈改為口服序貫治療。,42,抗生素治療持續(xù)時(shí)間,CAP患者抗生素最少應(yīng)用5d 。熱退4872h ，與CAP有關(guān)的臨床征象不穩(wěn)定不超過一項(xiàng)可停藥。,43,體溫37.8 心率100次/min 呼吸頻率24次/min 收縮壓90mmHg SaO2 90%或PaO2 60mmHg(呼吸室內(nèi)空氣） 能夠正常進(jìn)食 意識(shí)狀態(tài)正常,表2 臨床穩(wěn)定的指標(biāo),44,無反應(yīng)肺炎,在接受抗感染治療的情況下，CAP患者沒有獲得顯著改善的一種臨床情況（臨床癥狀惡化或癥狀無變化）稱“無反應(yīng)肺炎”。,45,無反應(yīng)肺炎的分型和病因,46,無反應(yīng)肺炎的原因,耐藥菌（DRSP、MRSA、PA）,軍團(tuán)菌,少見病原體（Tb)、曲霉,感染性（40%）,非感染性（15%）,新生物,肺出血,肺水腫,BOOP,PE,肺血管炎,嗜酸性肺炎,原因不明（45%）,ARDS,47,所有CAP患者達(dá)到臨床穩(wěn)定狀態(tài)的中位時(shí)間為3d，約有患者達(dá)到這一系列標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間6d。因此在治療的前72h很難進(jìn)行無反應(yīng)肺炎的診斷，只有在病情惡化或有新的病原體培養(yǎng)資料或流行病學(xué)調(diào)查提示其他病因時(shí)才考慮這