1、局部解剖學(xué) (regional anatomy),解剖教研室 郭旭方,病例1 母親注意到4歲女兒的頭向一側(cè)歪斜，帶孩子去兒科檢查，檢查中醫(yī)生觀察到孩子的頭向右側(cè)傾斜，枕骨轉(zhuǎn)向其肩部，下頦轉(zhuǎn)向左側(cè)并上提。在孩子的胸鎖乳突肌下部還觸摸到了個(gè)包塊，該肌的其余部分明顯突出于頸部表面。醫(yī)生的診斷為先天肌肉性斜頸。 臨床解剖問題 這種異常通常稱作什么? 造成這種肌肉異常的常見原因是什么? 通常發(fā)生在什么時(shí)間? 為什么斜頸需經(jīng)過很長時(shí)間才能形成? 這種損傷能否在幼年診斷出來并在斜頸形成前進(jìn)行處理? 如肌肉性斜頸沒有進(jìn)行處理(如進(jìn)行胸鎖乳突肌的牽引和或該肌的手術(shù)延長)，進(jìn)一步的后果是什么?,病例1討論 這種比

2、較常見的頸部異常通常被稱作斜頸。先天的肌肉性斜頸常出現(xiàn)在出生時(shí)。子宮內(nèi)胎兒的頭和頸如處于不良姿勢(shì)，則會(huì)造成胸鎖乳突肌損傷，包括肌纖維的撕裂和纖維化(由肌纖維損傷而增生的纖維組織形成)。難產(chǎn)時(shí)，對(duì)胎兒頸部的牽拉也可能造成胸鎖乳突肌纖維的撕裂或肌內(nèi)出血。形成的血腫會(huì)聚集在胸鎖乳突肌的筋膜鞘內(nèi)，造成對(duì)肌纖維的壓迫，從而對(duì)胸鎖乳突肌造成損傷，導(dǎo)致一定區(qū)域的缺血。損傷的肌纖維逐漸纖維化。 頸部歪斜隨著胸鎖乳突肌發(fā)生纖維化和縮短緩慢出現(xiàn)。在孩子56歲前可能不被注意。全面的兒科檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)在胸鎖乳突肌下13處有一個(gè)血腫。如果對(duì)腫塊進(jìn)行按摩或每天進(jìn)行被動(dòng)性的頸部牽拉鍛煉，血腫可能消失，胸鎖乳突肌的纖維化和縮

3、短可能就不會(huì)發(fā)生。否則久之會(huì)導(dǎo)致面部骨骼發(fā)育不對(duì)稱。也可能出現(xiàn)頸椎的楔形畸形。,病例2 一女性患者，58歲，主訴頸部甲狀軟骨下方有輕微的腫大，并有輕微的吞咽和呼吸困難。醫(yī)生檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)在她的甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)有一個(gè)固定的包塊，隨吞咽而上下移動(dòng)。超聲掃描檢測(cè)到在其甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)有一個(gè)實(shí)質(zhì)性包塊。活組織穿刺檢查證實(shí)為惡性細(xì)胞，診斷為甲狀腺癌。醫(yī)生決定對(duì)她實(shí)施甲狀腺半切除手術(shù)。術(shù)前經(jīng)口插入氣管套管?；颊叱霈F(xiàn)約2天的喉痛和聲音嘶啞。 臨床解剖問題 為什么這個(gè)腫塊會(huì)隨吞咽上下移動(dòng)? 為什么該患者會(huì)出現(xiàn)吞咽和呼吸困難? 解釋什么是甲狀腺半切除? 你認(rèn)為引起喉痛和聲音嘶啞的原因是什么? 在甲狀腺手術(shù)時(shí)要結(jié)扎那些血

4、管？ 結(jié)扎血管的過程容易損傷容易損傷哪些神經(jīng)? 當(dāng)這些神經(jīng)受損后，哪些結(jié)構(gòu)和功能可受到影響? 為什么通常不進(jìn)行全部甲狀腺切除?,病例2討論 甲狀腺和其內(nèi)的腫塊被頸深筋膜中層包繞，甲狀腺懸韌帶將甲狀腺連接到喉部軟骨和氣管環(huán)上。因此，患者吞咽時(shí)，甲狀腺和甲狀腺內(nèi)的腫塊會(huì)上下移動(dòng)。呼吸和吞咽受影響是因?yàn)榧谞钕俚拿總€(gè)葉都很靠近氣管和食管。腫大的甲狀腺壓迫氣管和食管造成管腔的部分狹窄，患者出現(xiàn)呼吸和吞咽困難。 甲狀腺半切除是指切除甲狀腺一個(gè)葉的大部分(但不是全部)的手術(shù)。通常保留該葉的后部，以免誤摘甲狀旁腺。由于在甲狀腺切除時(shí)需插入氣管套管，因此在術(shù)后13天患者常感覺喉嚨痛。這一操作會(huì)刺激喉咽部的黏膜內(nèi)

5、層，常引起一些炎癥。 甲狀腺手術(shù)中如損傷左側(cè)喉返神經(jīng)，則會(huì)導(dǎo)致聲音嘶啞，術(shù)后產(chǎn)生的水腫和感染也可能會(huì)對(duì)神經(jīng)造成壓迫。喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中容易受損的原因是它非?？拷谞钕俸蜌夤?。喉返神經(jīng)支配聲襞以下喉的感覺以及除環(huán)甲肌以外的所有喉肌的運(yùn)動(dòng)。因此喉返神經(jīng)的損傷會(huì)引起聲襞的癱瘓，導(dǎo)致失聲或聲音嘶啞。為避免在甲狀腺手術(shù)中損傷喉返神經(jīng)，醫(yī)生通常不把切口深入到甲狀腺纖維囊的后面，特別是靠近內(nèi)側(cè)處，因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)就走行在此處的氣管食管間溝內(nèi)。,病例3 患者，女性，65歲。主訴肌無力、食欲減退、惡心、便秘和多尿等癥狀。醫(yī)生在詳細(xì)詢問病史和進(jìn)行全面的體檢和血和尿的實(shí)驗(yàn)室檢查?；?yàn)報(bào)告顯示血清鈣濃度、血中甲狀旁腺

6、激素和尿鈣濃度均升高，診斷為甲狀旁腺腺瘤。決定對(duì)腫大的甲狀旁腺實(shí)施切除。手術(shù)中醫(yī)生找到了一對(duì)上甲狀旁腺，發(fā)現(xiàn)它們的大小正常。還找到了唯一的一個(gè)下甲狀旁腺，該甲狀旁腺腫大，而且病理切片顯示為甲狀旁腺組織增生和甲狀旁腺腺瘤，故被切除。后經(jīng)醫(yī)生系統(tǒng)地在頸前部和上縱隔上部尋找，終于在甲狀腺下方的胸腺上找到另一個(gè)正常的下甲狀旁腺。 臨床解剖問題 通常會(huì)有多少個(gè)甲狀旁腺?可能會(huì)有多少? 在哪里可能會(huì)找到異位的甲狀旁腺? 如果在頸部沒找到異位的甲狀旁腺，你認(rèn)為醫(yī)生還可能會(huì)在哪些部位探查? 哪對(duì)甲狀旁腺最常見于異位? 你怎樣解釋甲狀旁腺異位的原因?,病例3討論 通常，一個(gè)人有4個(gè)甲狀旁腺，但約有5的人，其甲狀

7、旁腺多于4個(gè)。異位甲狀旁腺常見于胸腺上或被包埋于甲狀腺的下方。如果在頸部沒有發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，醫(yī)生可能會(huì)在上縱隔進(jìn)行查找。 上對(duì)甲狀旁腺起源于第4對(duì)咽袋，而下對(duì)甲狀旁腺與胸腺一道起源于第3對(duì)咽袋。隨著胚胎的發(fā)育，胸腺下降并與下甲狀旁腺分離。這種分離通常發(fā)生在胸腺位于甲狀腺下葉后方時(shí)。由于這種遷移的方式很多，使得異位甲狀旁腺的出現(xiàn)幾率很高。,病例4 某男性青年患者，右側(cè)頸后三角中部被刀深度砍傷，刀傷深至胸鎖乳突肌的前緣，出血嚴(yán)重。醫(yī)生對(duì)他進(jìn)行了止血并縫合了傷口。不久，該患者出現(xiàn)用右手梳頭困難，頭不能向右側(cè)傾斜。 臨床解剖問題 哪根血管可能受到了損傷? 可能損傷了哪根大神經(jīng)?描述其行程。 解釋為什么患

8、者梳頭和向外側(cè)屈頸困難? 病例4討論 可能是切斷了頸外靜脈。這條大的靜脈向下外方走行跨過胸鎖乳突肌，在鎖骨上方穿入頸深筋膜淺層。在胸鎖乳突肌后緣中、上1/3處，副神經(jīng)斜行經(jīng)過頸后三角，于斜方肌前緣中下1/3處進(jìn)入斜方肌，該神經(jīng)支配了胸鎖乳突肌和斜方肌。患者的副神經(jīng)被刀切斷，導(dǎo)致斜方肌和胸鎖乳突肌癱瘓。在前鋸肌的協(xié)助下，斜方肌旋轉(zhuǎn)肩胛骨，使關(guān)節(jié)窩朝向外上方，從而將手移向頭部。患者不能將頭向右外側(cè)傾斜，是由胸鎖乳突肌癱瘓所致，該肌也由副神經(jīng)支配。,病例5 患者，男性，82歲。在一樁交通事故中，因車突然停止而被安全帶損傷頸部。主訴呼吸困難和喉結(jié)疼痛。醫(yī)生檢查后決定對(duì)該患者實(shí)施緊急環(huán)甲膜切開術(shù)。 臨床

9、解剖問題 在交通事故中，頸前區(qū)的哪些結(jié)構(gòu)容易被安全帶損傷? 為什么會(huì)導(dǎo)致呼吸困難? 老人的喉軟骨很容易骨折，為什么? 在過了較長的時(shí)間后，應(yīng)采用哪些外科處理手段來建立呼吸通道? 根據(jù)你對(duì)氣管毗鄰關(guān)系的了解，在進(jìn)行上述外科處理時(shí)可能損傷哪些結(jié)構(gòu)? 在進(jìn)行環(huán)甲膜切開術(shù)時(shí)，以什么為標(biāo)志快速經(jīng)過環(huán)甲膜進(jìn)入氣道? 假如實(shí)行氣管切開手術(shù)，須切開哪些結(jié)構(gòu)才能到達(dá)氣管？,病例5討論 交通事故中，安全帶可能造成突出的甲狀軟骨骨折。異位的甲狀軟骨板可能阻塞了氣道。另外，損傷后的喉的黏膜下水腫也可能限制了空氣的通過。由于老年人的甲狀軟骨的骨化，所以很容易發(fā)生骨折。 為增強(qiáng)呼吸，需要將環(huán)甲膜切開，并向氣管內(nèi)插入一個(gè)小

10、的氣管套管，一般摸到喉結(jié)，在喉結(jié)的下方與環(huán)狀軟骨之間即為環(huán)甲膜，緊急情況下可進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺。如果需要建立一個(gè)較長時(shí)間的氣道支持，而且不需要很快地進(jìn)入氣管，通常會(huì)進(jìn)行氣管切開術(shù)。 氣管切開手術(shù)可選擇在甲狀腺峽部的上方或下方進(jìn)行。由淺入深通過皮膚、淺筋膜（含頸闊?。?、頸深筋膜淺層、舌骨下肌群，頸深筋膜中層（氣管前筋膜）通過氣管前間隙即可進(jìn)入氣管。有的醫(yī)生喜歡在第2到第4氣管環(huán)做一垂直切口，就需要分離甲狀腺峽部。有時(shí)，在做氣管切開時(shí)也可能損傷喉返神經(jīng)，因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)走行在氣管食管間溝內(nèi)。如果氣管切口向后過深，特別是在兒童時(shí)，就可能會(huì)損傷氣管后壁和食管壁。 低位氣管切開時(shí)注意不要損傷胸腺、甲狀腺下靜脈和

11、甲狀腺奇靜脈叢、甲狀腺最下動(dòng)脈，左頭臂靜脈。幼兒的胸腺、左頭臂靜脈及主動(dòng)脈弓在頭盡量后仰時(shí)，常常高出胸廓上口，故幼兒氣管切開不宜低于第5氣管軟骨環(huán)。,病例6 當(dāng)小佑完成了第一次的解剖學(xué)考試后，父親決定帶他出去吃牛排以示慶祝。在喝酒后，他注意到父親說話有些含糊不清，吃牛排的速度加快。過了一會(huì)兒，發(fā)現(xiàn)父親的臉色突然改變，變得有些恐怖，然后他突然倒在地板上。開始懷疑他可能是昏倒了，但當(dāng)靠近他檢查時(shí)，發(fā)覺得父親可能是休克、心臟病或癲癇發(fā)作。檢查發(fā)現(xiàn)父親的脈搏很強(qiáng)，但他的臉色開始發(fā)青。這時(shí)他意識(shí)到父親可能是窒息。他將父親的嘴張開，看到一塊牛排卡在喉嚨的后部。他將示指深入父親的口中，試圖將牛排取出，但沒有

12、成功。然后他將父親翻到俯臥位，對(duì)他實(shí)施海姆利克操作法。這樣做的結(jié)果是增加了腹內(nèi)壓，使膈肌上提，將空氣從肺中擠壓出來，從而把牛排排出。 臨床解剖問題 這塊牛排可能會(huì)滯留在哪個(gè)部位? 如果海姆利克操作法沒有成功，此時(shí)又有一位醫(yī)生趕來幫助，你認(rèn)為應(yīng)該可能會(huì)采取什么急救措施? 討論所謂的“餐館死亡”。,病例6討論 牛排可能滯留在患者的喉口處。食物引起的阻塞是喉梗阻的常見原因，特別容易發(fā)生在兒童、飲酒過多和有神經(jīng)損傷的人。許多被認(rèn)為是由心臟病突發(fā)引起的“餐廳死亡”實(shí)際上是由窒息所致。那些帶有假牙和或飲酒過量的人不能夠正常地咀嚼食物和判斷吃下的一口是否太大。正常情況下喉上部的黏膜非常敏感，有異物如一塊牛排

13、接觸到它時(shí)，常引起劇烈的咳嗽以排出異物。但是，神經(jīng)性或酒精性的損傷常減弱或喪失這種反應(yīng)。 有時(shí)候，異物(例如一個(gè)魚刺)能進(jìn)入梨狀隱窩或者通過喉停留在氣管或主支氣管。通常，如在本病例中，牛排只是部分地進(jìn)入喉，但卻能大大地阻止空氣進(jìn)入氣管和肺。如果不能及時(shí)地用海姆利克操作方法排除牛排，重新建立呼吸通道的話，患者可能會(huì)在5分鐘內(nèi)死亡，幾乎都會(huì)在來不及被送到醫(yī)院前便已死亡。 如果你的急救措施沒有奏效，醫(yī)生會(huì)首先用一個(gè)長勺子或細(xì)叉子將牛排自患者的喉部取出。如果這些措施也失敗，醫(yī)生將會(huì)實(shí)施緊急的喉部切開。如果他碰巧有一個(gè)大孔徑的針頭，它會(huì)將針頭經(jīng)環(huán)甲膜插入到氣管內(nèi)。如果沒有，醫(yī)生就可能用鉛筆刀或牛排刀在頸

14、部前面的中線處切開環(huán)甲膜(環(huán)甲膜切開術(shù))，然后插入一個(gè)塑料吸管或其他的管子(如圓珠筆的筆套)使患者能夠呼吸。同時(shí)將患者送往醫(yī)院，再從喉取出牛排并修復(fù)頸部傷口。,病例7 患者，女性，30歲，頸部前方有一包塊，她的體重下降而且精神緊張。該患者告訴醫(yī)生，她的家人抱怨她容易急躁、激動(dòng)和哭泣。 體格檢查 醫(yī)生在她的頸部兩側(cè)各檢查到了個(gè)腫塊，位于喉的下方。從后方觸診時(shí)，醫(yī)生感覺到她的甲狀腺腫大，而且隨吞咽上下移動(dòng)。還檢查到了下列體征：眼球突出、脈搏加快、手指震顫、手掌潮濕和體重下降。 診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)(非丘腦性甲狀腺腫，Graves病)。當(dāng)藥物治療無效時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行了部分甲狀腺切除。但在手術(shù)后，患者出

15、現(xiàn)了聲音嘶啞。 臨床解剖問題 腫大的甲狀腺隨吞咽上下移動(dòng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么? 由于患者的甲狀腺腫大，哪些神經(jīng)可能受到壓迫? 如果進(jìn)行全甲狀腺切除，哪些內(nèi)分泌腺還可能被誤摘? 這種失誤的后果是什么? 患者出現(xiàn)聲音嘶啞的原因可能是什么?,病例7討論 由于甲狀腺借頸筋膜的氣管前筋膜附著在喉上，所以頸部甲狀腺腫大形成的包塊可以隨吞咽而上下移動(dòng)。伴有眼球突出的甲狀腺功能亢進(jìn)最早是由一位愛爾蘭醫(yī)生Graves博士發(fā)現(xiàn)的。此后，他的名字與這種疾病密切相連。引起該疾病的丘腦以外的病因還不完全清楚，眼外肌的明顯增大可能是眼球突出的一個(gè)因素。 甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療是切除甲狀腺每一個(gè)葉的一部分(不完全的甲狀腺切

16、除術(shù)，甲狀腺次全切除術(shù))，保留少量的甲狀腺組織以分泌激素。由于甲狀旁腺主要位于甲狀腺的后表面，所以常保留甲狀腺的后部以避免誤摘甲狀旁腺。至少有一個(gè)甲狀旁腺能分泌甲狀旁腺激素，該激素能維持血液和體液中鈣的正常水平。摘除甲狀旁腺使患者產(chǎn)生驚厥，手足抽搐。其癥狀是精神緊張、痙攣以及面部和四肢肌肉的抽搐。 甲狀腺切除術(shù)需要結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈，可能會(huì)損傷喉神經(jīng)。 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺下極附近，有非常密切的位置關(guān)系。當(dāng)喉返神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)或其附近上升之前，它在甲狀腺下動(dòng)脈的前方或后方或在其動(dòng)脈分支之間經(jīng)過。由于喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈之間的密切關(guān)系，外科手術(shù)時(shí)會(huì)較容易損傷該神經(jīng)。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌。損傷這些神經(jīng)的其中一支就會(huì)嚴(yán)重地影響說話(如在本病例中的聲音嘶啞，或聲音質(zhì)量的改變，如金屬音)。一些患者還出現(xiàn)清除喉部分泌物等的困難。 術(shù)后的水腫還可能導(dǎo)致暫時(shí)性的喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后引起暫時(shí)性聲音嘶啞的常見原因是氣管插管時(shí)引起了喉黏膜的損傷。如果雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷(不常