1、急診病人病史的采集和體格檢查,1急診病史采集的重要性,沒有正確的診斷，就沒有正確的治療，而正確的診斷是來源于準確的病史和正確的檢查，對急診病人的診治與生命的搶救，尤顯得更為重要。,要在急診病人很短的就診過程中采集到準確的病史，它不僅反映出急診醫(yī)師臨床醫(yī)學知識面的廣度，亦反映出其深度。更能反映出急診醫(yī)師的臨床經驗、技術水平和工作態(tài)度。,病史不僅是一份醫(yī)療檔案，同時具有一定法律學意義。,2急診病史采集的方法,采集急診病史，要求快而準確，但又不要為了采集病史而延誤診斷和搶救生命的寶貴時間。因此必須根據病情緩急，用不同方式進行病史采集。通常慣用以下三種方式。,2.1 序貫式 按詢問病人體格檢查輔助檢查

2、的程序進行。即首先通過詳細詢問病史，以后再進行系統(tǒng)體格檢查，最后根據需要進行必要的輔助檢查。因此問診是采集病史的第一步。這種方法適合于一般急診病人病情不十分緊急者。,2.2 并進式 適合于病情較緊急，或病人表現(xiàn)明顯痛苦難忍，希望盡快給予診治，迅速減輕痛苦。這時如果醫(yī)師按上述序貫式方式進行，病人往往不耐煩回答醫(yī)師的詢問。因此應根據病人的主訴，立即給病人在進行體格檢查的同時，詢問病史。,2.3 追記式(后補式) 當病情十分危急，需要緊急搶救生命時，應立即采取相應的搶救措施，待病情相對穩(wěn)定后，再向伴送的家屬或同事、鄰居詳細詢問病史，了解起病經過及過去史等系統(tǒng)追記；同時補充作必要的體檢和輔助檢查，以明

3、確突發(fā)病因；將病因治療與對癥治療結合進行。,采集急診病史的要領,3.1 如病情允許，最好通過病人自述，取得第一手資料，是最準確的。如病情已不能自述，只有詢問其最親近的在場知情家屬，或同事、鄰居，通過他們間接了解病史，力求準確。,3.2 詢問病史時，應緊緊圍繞急診時的主訴，或病人的主要臨床表現(xiàn)，進行詢問，并要了解與主訴相關的問題和伴隨癥狀。,3.3 了解過去有無類似此次的發(fā)病，曾在何處就診治療，療效怎樣。,3.4 了解此次發(fā)病前病人的一般情況，如精神、情緒、食欲、活動量是否正常，或曾述及過有某些不適，但尚能忍受等。,3.5 通過體格檢查或輔助檢查所獲得的材料，再重復追問病史以得反證資料，或補充資

4、料。,4急診體格檢查要領,4.1 神志清，主訴明確者(1)一般狀況不能忽視，如一般急診，較重急診，垂危急診。(2)把住四關；體溫，脈搏，呼吸，血壓 。(3)初次急診者，應按常規(guī)詢問病史，并進行系統(tǒng)體格檢查。,(4)體格檢查應重點放在與主訴相關的部 位 。 (5)可疑陽性體征，應反復檢查驗證。(6)病理體征與主訴不符者，應動態(tài)檢查，反復檢查。,4.2 神志不清或昏迷病人應按各系統(tǒng)認真全面進行體格檢查,5急診輔助檢查,5.1 重要性 急診病人，特別是危重病人，根據病史及體格檢查可能作出初步診斷甚至明確診斷，而必要的輔助檢查仍然不能省略，一方面為診斷提出更客觀的證據，另一方面對完整病史也是需要的，為

5、以后治療可作參考。,5.2 檢查重點 根據病史特點有的放矢地進行必要檢查，不應無目的地檢查很多項目，一方面對診治沒有必要，另一方面也可為病人節(jié)省醫(yī)療費用。,5.3 對輔助檢查結果的評估(1)大多數(shù)急診輔助檢查結果是可信的，可為診斷疾病的主要依據之一，與臨床表現(xiàn)相一致。,(2)有部分急診病人，起病急，就診很及時，而申請的有關輔助檢查結果均為陰性，這也屬正常情況。,(3)有的醫(yī)師對疾病的診斷，判斷錯誤，當然結果陰性。,(4)有的單位儀器的質量差，有的試劑的標準度低，以及操作人員的技術水平、工作態(tài)度等因素，都能影響檢查結果，甚至發(fā)生誤導報告，醫(yī)師應予警惕，不要過分相信與依靠輔助檢查結果，與臨床完全不符者，應提出重作。,6 急診病人的觀察記錄,在急診科邊治療邊觀察的病人，急診醫(yī)生應經常去詢問病情，反復檢查生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化并及時處理作好記錄(注明日期與時間，時間應精確到分)。,還應不斷對病情進行分析，必要時組織會診，專人守護等，病情的微小變化、所作一切診療等，均應作好記錄，這