1、小兒常見發(fā)熱出疹性疾病的規(guī)范化診斷與治療,湖南省兒童醫(yī)院感染科 李雙杰,1,概述,發(fā)熱出疹性疾?。≧ash and Fever Illness，RFIs）是指以出疹和發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病,2,病因分類,感染性: 病毒感染:麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、水痘、腸道病毒感染(手足口病) 細(xì)菌感染:猩紅熱、敗血癥 非感染性: 變態(tài)-免疫性疾病 藥物熱 血液病所致皮疹 蚊蟲叮咬等,3,小兒發(fā)熱出疹性疾病診斷要點,流行病學(xué)史 皮疹特點 發(fā)熱與皮疹關(guān)系,4,小兒常見發(fā)熱出疹性疾病鑒別要點,5,麻疹黏膜斑,6,7,8,水痘皮疹,9,麻 疹,10,WHO估計，2000年全球約有170萬兒童死于疫苗可預(yù)防疾病，其中

2、77.7萬（占46%）死于麻疹； 2002年全球麻疹發(fā)病 3 000萬4 000萬例，死亡87.5萬例；占疫苗可預(yù)防疾病的44%； 占5歲以下兒童死亡原因的第5位； 目前麻疹仍是威脅兒童健康和生命的最主要的傳染病之一。,11,WHO（日內(nèi)瓦）全球目標(biāo) -消除麻疹 麻疹被列為繼脊髓灰質(zhì)炎后下一個擬在全球消除的傳染病 到2010年，與2000年相比全球麻疹死亡率降低90 我國對此作出承諾：2012年實現(xiàn)消除麻疹目標(biāo),12,麻疹基因結(jié)構(gòu)模式圖,基因組：單鏈RNA, 16000個核苷酸,副黏液病毒科，麻疹病毒屬,一個血清型,電鏡下呈球形或絲狀，直徑：150300nm,包膜有3種結(jié)構(gòu)蛋白 H：血凝素，識

3、別靶細(xì)胞受體，促進(jìn)黏附宿主細(xì)胞 M：基質(zhì)蛋白，與組合病毒成分及病毒繁殖 F：融合蛋白：促進(jìn)病毒細(xì)胞與宿主細(xì)胞融合,麻疹病毒受體：CD46，SLAM（信號淋巴激活分子）,13,麻疹病毒理化特性,抵抗力弱 對熱、紫外線及一般消毒劑敏感 56，30min滅活 耐寒、耐干燥 室溫下存活數(shù)日，-70 保存活力5年以上,14,我國麻疹流行狀況,發(fā)病率：1949年前： 5000/10萬 1949年： 1432/10萬 19581959年： 1354.74/10萬 60年代（66年推廣麻疹減毒株）：638/10萬 70年代（74年實行程序免疫）： 226/10萬 80年代（84年按WHO計劃免疫）： 8.9/

4、10萬 90年代04年： 5 /10萬 05年： 9.5/10萬,15,麻疹流行病學(xué),傳染源：人類為麻疹病毒唯一宿主，急性病患者為最重要傳染源，發(fā)病前2天（潛伏期末）至出疹后5天內(nèi)具有傳染性，前驅(qū)期傳染性最強，無癥狀攜帶者及隱性感染者傳染性較低； 傳播途徑：呼吸道（主要），手污染，間接傳播 人群易感性：普遍易感，主要易感人群6個月5歲 流行特征：冬春季節(jié)，各地均有流行，,16,湖南長沙麻疹流行情況,4552例,17,18,2008年長沙麻疹發(fā)病時間分布圖,19,麻疹疫情回升原因分析,麻疹免疫空白：成人麻疹、8個月齡麻疹 流動人口增加 麻疹強化免疫落實情況 麻疹病毒基因變異,20,麻疹病毒,上呼

5、吸道（眼結(jié)合膜、鼻咽部）上皮細(xì)胞內(nèi)病毒增殖,第1次病毒血癥（感染后第23天）,病毒進(jìn)入全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中增殖,第2次病毒血癥（感染后57天）,病毒播散至全身各組織器官，出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn),全身病毒量迅速下降而消失，臨床進(jìn)入恢復(fù)期（感染后第15天）,麻疹的發(fā)病過程示意圖,21,臨床表現(xiàn) 典型麻疹,潛伏期：大多為618天（平均10天左右） 前驅(qū)期（也稱出疹前期）：發(fā)熱；上呼吸道卡他癥狀：麻疹黏膜斑（Koplik斑）： 出疹期：發(fā)熱后34天出現(xiàn)皮疹，先于耳后、發(fā)際、漸及額、面、頸部，自上而下蔓延至軀干、四肢，最后達(dá)手掌與足底。全身中毒癥狀加重 恢復(fù)期 ：疹退后皮膚留有棕色色素沉著伴糠麩樣脫屑。,

6、22,臨床表現(xiàn) 非典型麻疹,輕型麻疹：多見于有部分免疫者，主要特點為一過性低熱，輕度眼、鼻卡他癥狀，全身情況良好，可無麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后無色素沉著及脫屑，無并發(fā)癥，常需流行病學(xué)資料和麻疹病毒血清學(xué)檢查確診。 重型麻疹：主要見于營養(yǎng)不良、免疫力低下繼發(fā)嚴(yán)重感染者。中毒癥狀重。黑麻疹。常并發(fā)重癥肺炎、呼吸功能不全、心力衰竭等并發(fā)癥。,23,24,異型麻疹：主要見于接種過麻疹滅活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型癥狀是持續(xù)高熱、乏力、肌痛、頭痛或伴有四肢浮腫，皮疹不典型，呈多樣性，出疹順序可從四肢遠(yuǎn)端開始延及軀干、面部，易并發(fā)肺炎。確診依賴麻疹病毒血清學(xué)檢查。,臨床表現(xiàn) 非典

7、型麻疹,25,并發(fā)癥,肺炎：多種病原體混合感染如細(xì)菌、病毒、支原體等。皮疹開始消退而體溫持續(xù)不退，咳嗽加劇伴氣促，或體溫退后又復(fù)上升，均提示并發(fā)肺炎。 喉炎：主要表現(xiàn)聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽，進(jìn)食嗆咳吸氣性呼吸困難與三凹征，嚴(yán)重者因喉梗阻而窒息死亡。 心肌炎：2歲以下多見 腦炎： 亞急性硬化性全腦炎：是少見的麻疹遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要為腦組織慢性退行性病變。大多在麻疹后217年后發(fā)病。 結(jié)核病惡化 營養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥,26,實驗室檢查,血常規(guī) 多核巨細(xì)胞檢查 血清學(xué)檢查 病原學(xué)檢查：病毒分離；麻疹病毒抗原檢測；核酸檢測,27,診斷,疑似病例 全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹 發(fā)熱(38或更高) 咳嗽或上呼吸

8、道卡他癥狀，或結(jié)合膜炎 臨床診斷病例 疑似病例，加以下條件之一者： 麻疹黏膜斑 典型皮疹 流行病學(xué)史：與確診麻疹的病人有接觸史，潛伏期618天。 確診病例 疑似病例加實驗室診斷炎一者 一個月內(nèi)未接種過麻疹減毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗體； 恢復(fù)期病人血清中麻疹I(lǐng)gG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性 期抗陰性而恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)； 從鼻咽部分泌物或血液中分離到麻疹病毒，或檢測到麻疹病毒核酸。,28,治 療,隔離：發(fā)現(xiàn)疑似或診斷病例，應(yīng)立即進(jìn)行呼吸道隔離，隔離期直至出疹后5天。并發(fā)肺炎者延長隔離期至出疹后10天。 一般治療：臥床休息直至體溫正?；蛑辽俪稣詈?天；保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟?、?/p>

9、度與空氣流通，避免強光刺激，保持皮膚、眼、鼻、口腔清潔；多飲水，給予易消化和營養(yǎng)豐富的食物。補充維生素A 2040萬單位，每日1次口服，連服2劑可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于疾病的恢復(fù)。 對癥處理： 退熱；鎮(zhèn)靜；止咳 抗生素：,29,并發(fā)癥治療,肺炎：治療同一般肺炎，及時進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇12種適當(dāng)?shù)目股仂o脈給藥。 喉炎 增加室內(nèi)濕度，超聲霧化吸入，23次/d，12度喉梗阻者，宜選擇抗生素、糖皮質(zhì)激素靜脈給藥。缺氧者及時供氧，3度喉梗阻者及時進(jìn)行氣管插管或氣管切開。 心肌炎：使用大劑量維生素C150200mg/kg，5%葡萄糖水稀釋為10%濃度，靜脈滴注，或靜脈滴注果糖二磷酸鈉10

10、0250mg/kg,口服輔酶Q10。出現(xiàn)心力衰竭者應(yīng)盡早使用毛花苷丙10ug/kg.次，46小時可重復(fù)1次，第1天可重復(fù)23次，同時使用利尿劑，重癥者可用腎上腺皮質(zhì)激素，有循環(huán)衰竭者按休克處理。 麻疹腦炎：處理基本同乙型腦炎，主要采用退熱、止痙，降低顱高壓等。,30,中藥治療,邪犯肺衛(wèi)（疹前期、初發(fā)期、前驅(qū)期）：銀翹散加減： 邪入肺胃（發(fā)疹期、見形期）： 清解透表湯（經(jīng)驗方）：或紫草紅花飲 陰津耗傷（疹收期、恢復(fù)期）： 沙參麥冬湯,31,對易感者的應(yīng)急措施,對病人周圍未發(fā)病的易感人群可實施麻疹減毒活疫苗的應(yīng)急接種，應(yīng)急接種覆蓋面宜廣，實施時間要盡早，應(yīng)在接觸病人的3日內(nèi)接種。 與病人密切接觸者

11、中年幼、體弱或具有麻疹減毒活疫苗接種禁忌癥者的易感人群，可注射含有高價麻疹抗體的人丙種(血漿或胎盤)球蛋白制劑作被動免疫。 常用10人血丙種球蛋白，劑量為0.2mL/kg體重，或人胎盤血丙種球蛋白，劑量為0.5mL/kg體重，采用肌肉注射。其免疫作用一般只能維持24周。 與病人密切接觸而未接種過麻疹疫苗的易感兒童應(yīng)檢疫21天。,32,預(yù)防,關(guān)鍵：對易感者接種麻疹疫苗，提高其免疫力 措施： 管理傳染源：早診斷、早報告、早隔離、早治療 切斷傳播途徑 保護(hù)易感人群 主動免疫：接種麻疹疫苗：初種年齡：8個月； 復(fù)種年齡：46個月（麻疹抗體陰性者） 接種禁忌癥：妊娠、過敏、免疫功能低下者（腫瘤、白血 病、使用免疫抑制者及放射治療者