1、2011年新版原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南解讀,MSD 醫(yī)學(xué)事務(wù)部,2,中華醫(yī)學(xué)會 骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會,人民衛(wèi)生出版社Dec. 2006,骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南,3,骨質(zhì)疏松臨床診療指南,疾病What 人群Who 治療How,誰有高風險因素? 誰需要 BMD 測定? 誰需要治療?,疾病定義? 疾病分類？ 疾病診斷標準?,如何選擇治療藥物? 如何監(jiān)測? (有效性和安全性) 如何提高病人的依從性?,4,一、概述（定義、分類、流行病、危害） 二、臨床表現(xiàn) 三、危險因素及風險評估 四、診斷與鑒別診斷 五、預(yù)防和治療 六、 附件三個（骨量測定、鑒別診斷、參考文獻）,2011年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南,可

2、防可治,骨折、疼痛、脊柱畸形,新關(guān)注,5,新指南更新內(nèi)容,6,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,NIH (2001) 骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映了骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。,骨質(zhì)疏松癥定義,WHO (1994) 骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病.,7,骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果骨折,定義： 骨質(zhì)疏松性骨

3、折，也稱為脆性骨折，或者低應(yīng)力骨折，是指在日?；顒訝顟B(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生的骨折 常見骨折部位： 脊椎、髖部、前臂遠端,NIH 2001,8,骨質(zhì)疏松的防治,骨質(zhì)疏松 預(yù)防比治療更重要 -預(yù)防骨質(zhì)疏松 -預(yù)防首次骨折 -預(yù)防再次骨折,骨質(zhì)疏松 隱蔽的殺手 發(fā)生骨折才被發(fā)現(xiàn),找到那些沒有發(fā)生骨折但有骨折危險的目標人群,9,危險因素與風險評估,危險因素,骨質(zhì)疏松危險因素,骨折危險因素,風險評估,骨質(zhì)疏松風險評估,骨折風險評估,What?,Who?,10,不可控因素,可控因素,人種 老齡 絕經(jīng)后 母系家族史,低體重 影響骨代謝藥物 低雌激素狀態(tài) 吸煙, 過量飲酒等 缺乏鍛

4、煉 鈣攝入不足 Vitamin D 攝入不足 高鈉飲食 蛋白質(zhì)攝入過高或者過低,骨質(zhì)疏松癥 危險因素,China Guideline 2011,11,骨質(zhì)疏松骨折 的臨床危險因素,吸煙 使用糖皮質(zhì)激素 類風濕關(guān)節(jié)炎 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 飲酒（3單位/天） 低BMD,Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428,年齡（老齡） 性別（女性） 體重（低體重） 身高（降低） 骨折史 家族髖部骨折史,很多骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險因素與骨質(zhì)疏松癥的危險因素是相同的,12,骨質(zhì)疏松的風險評估,IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題 亞洲人骨質(zhì)疏松自測工具（OSTA）,13,國際骨質(zhì)疏松基金會

5、（IOF）根據(jù)骨質(zhì)疏松癥危險因素在生活中的具體 表現(xiàn)，設(shè)計的一套自我測試題，每當一道題的答案為“Yes”，則代表回 答者伴隨有該題目所包含的風險因子,IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題,14,1.您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？ 2.您的父母有沒有過輕微碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？ 3.您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥品嗎？ 4.您身高是否比年輕時降低了（超過3cm）？ 5.您經(jīng)常大量飲酒嗎？ 6.您每天吸煙超過20支嗎？ 7.您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎引起的） 8.女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？ 9.女士回答：你是否曾經(jīng)有過連續(xù)1

6、2個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？ 10.男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀？ 只要其中一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性,新指南引用的IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題,China Guideline 2011,15,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）,中國 中國香港 中國臺灣 新加坡 韓國 馬來西亞 菲律賓 泰國,調(diào)查問卷 16項危險因素,11項顯著性差異的 變量,絕經(jīng)后婦女,L. Koh, et al. Osteoporos Int 2001, 12:699-705,16,OSTA指數(shù)=（體重kg年齡）0.2,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）,17,骨質(zhì)疏松骨折風險評估,評估

7、個體脆性骨折的絕對風險（概率）,網(wǎng)上評估 http:/www.sheffield.ac.uk/FRAX/,查表方法：（年齡、臨床危險因素） -基于股骨頸BMD（可由全髖BMD替代） -基于BMI（結(jié)合臨床危險因素）,基于歐洲、北美、亞洲、澳洲多個獨立的大樣本前瞻性人群研究原始資料和大樣本薈萃分析，包括對骨折發(fā)生率、預(yù)期壽命、人群死亡率等流行病學(xué)數(shù)據(jù)與主要脆性骨折臨床危險因素相關(guān)性的分析，選取與骨折發(fā)生風險有較高相關(guān)性的因素建立計算機模型，預(yù)測未來10年髖部及其他主要部位脆性骨折風險。,China Guideline 2011,18,WHO骨折風險評估方法：FRAX,年齡、性別 體重、身高 以往

8、骨折史 父母髖部骨折 吸煙 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 風濕性關(guān)節(jié)炎 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 過量飲酒3單位/天 低骨密度（BMD）,19,因為缺乏中國的大型研究數(shù)據(jù)支持，暫借 用美國的推薦閾值 未來10年髖部骨折概率3% 未來10年任何重要的骨質(zhì)疏松骨折概率20%,基于FRAX風險評估的治療閾值,China Guideline 2011,20,FRAX使用注意事項,適用人群 適用4090Y男女，骨量低下，未發(fā)生脆性骨折 不適用人群 已診斷為骨質(zhì)疏松癥（T-2.5，或已發(fā)生脆性骨折），已進行抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)的 地區(qū)人種差異 因中國數(shù)據(jù)不足，可能出現(xiàn)小的偏差，但不會很大 其他骨折相關(guān)因素 沒有考慮跌倒風險,Chi

9、na Guideline 2011,21,有脆性骨折 骨密度測定 鑒別診斷,骨質(zhì)疏松癥診斷,非暴力、輕微外力發(fā)生骨折,世界衛(wèi)生組織推薦標準,其他骨代謝疾病 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,22,骨質(zhì)疏松癥的診斷,依據(jù)WHO標準，以脆性骨折史或DXA檢測T值判斷,China Guideline 2011,23,鑒別診斷,基本實驗室檢查： 骨骼X線片骨骼影像學(xué)變化與疾病的關(guān)系 血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖 鈣、磷、堿性磷酸酶,提 示 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍 有骨折時血堿性磷酸酶水平有輕度上升 以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進一步檢查做鑒別診斷,China Guideline 2011,24,鑒別診

10、斷,進一步檢查： 血沉、血氣 25(OH)D、1,25(OH)2D3 PTH 性激素 血尿輕鏈、腫瘤標志物 其他,China Guideline 2011,25,骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷常見疾病,26,初次骨折,骨質(zhì)疏松癥初級預(yù)防,骨質(zhì)疏松,尚無骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥風險因素,China Guideline, 2011,骨質(zhì)疏松癥的防治策略 骨質(zhì)疏松癥管理目標,27,骨質(zhì)疏松癥二級預(yù)防,初次或者再次骨折,已有骨質(zhì)疏松癥 (T-2.5) 或者已發(fā)生過脆性骨折,China Guideline, 2011,28,需要治療的人群,脆性骨折,無論骨密度如何,治 療,有骨密度測定,T-2.5 無論是否骨折,一

11、項以上危險因素,治 療,治 療,-2.5T-1 無論是否骨折,China Guideline 2011,29,治 療,治 療,治 療,有過脆性骨折,OSTA“高風險”,無骨密度測定,髖部骨折概率3% 任何骨折概率 20%,FRAX,OSTA-4,China Guideline 2011,需要治療的人群,30,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷流程,China Guideline 2011,31,基礎(chǔ)措施適用于初級、二級預(yù)防，藥物干預(yù) 和康復(fù)治療期間 調(diào)整生活方式 (營養(yǎng)，運動，日曬，戒除不良嗜好，注意藥物使用等) 骨健康基礎(chǔ)補充劑 (鈣, 維生素 D) 預(yù)防跌倒（加強保護措施） 藥物干預(yù) 康復(fù)治療,骨質(zhì)疏

12、松的防治策略,China Guideline 2011,32,鈣的推薦補充劑量,正常成年人補充：800mg /d 絕經(jīng)后婦女和老年人：1000mg /d 我國老年人食物攝取約400mg /d 需額外補充補元素鈣：500600mg /d,中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量 China Guideline 2011,注 意 無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療 應(yīng)注意高鈣血癥，及超大劑量補充潛在增加腎結(jié)石和心血管疾病風險,33,維生素D推薦補充劑量,普通成年人： 200IU（5g）/d 老年人： 400800IU（1020g）/d 治療骨質(zhì)疏松可以達到的劑量： 8001200IU/d 理

13、想補充效果的判斷： 血清25OHD30ng/ml(75nmol/L),中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量 China Guideline 2011,注 意 定期監(jiān)測血鈣和尿鈣,34,骨質(zhì)疏松癥的藥物治療,SFDA新批準藥物 藥物應(yīng)用：適應(yīng)癥、療效、用法、注意 每類藥物安全性關(guān)注 臨床關(guān)注問題： 關(guān)于聯(lián)合用藥 關(guān)于療效監(jiān)測,China Guideline 2011,35,骨質(zhì)疏松癥的藥物治療,China Guideline 2011,36,China Guideline 2011,雙膦酸鹽（Bisphosphonates）,37,China Guideline 2011,雙膦酸鹽（Bisphospho

14、nates）,38,China Guideline 2011,雙膦酸鹽（Bisphosphonates）,39,China Guideline 2011,雙膦酸鹽（Bisphosphonates）,40,China Guideline 2011,雙膦酸鹽（Bisphosphonates）,41,42,降鈣素（Calcitonin）,China Guideline 2011,43,降鈣素（Calcitonin）,China Guideline 2011,44,China Guideline 2011,雌激素類（Estrogen）,45,China Guideline 2011,甲狀旁腺激素（PT

15、H）,46,China Guideline 2011,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）,47,China Guideline 2011,雷奈酸鍶（Strontium Ranelate）,48,China Guideline 2011,活性維生素D及其類似物,1,25雙羥維生素D3（ 骨化三醇）,49,China Guideline 2011,活性維生素D及其類似物,1羥基維生素D3（ -骨化醇）,50,China Guideline 2011,維生素K2（四烯甲萘醌）,51,新指南關(guān)于聯(lián)合用藥的建議,同時聯(lián)合 鈣劑及維生素D作為基礎(chǔ)治療藥物可以和其他藥物 聯(lián)合使用； 不建議同時應(yīng)用相同作用機制的藥物； 同時應(yīng)用雙膦酸鹽和PTH不能提供加倍的療效。 序貫聯(lián)合 尚無明確證據(jù)指出抗骨質(zhì)疏松藥物序貫應(yīng)用的禁忌， 有研究表明序貫使用促形成和抑制吸收藥物是可行的。,China Guideline 2011,52,新指南，新關(guān)注,危險因素及風險評估 骨質(zhì)疏松癥的診斷 骨質(zhì)疏松防治新進展,發(fā)現(xiàn)危險人群 明確診治目標 預(yù)防疾病,脆性骨折 骨密度檢測 鑒別診斷,注重安全，合理應(yīng)用,治已病治未病,全面完整的診斷，避 免誤診、漏診,