1、心肌梗死的急救護(hù)理,定義,心肌梗死（myocardial infarction）是心肌的缺血性壞死。系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。,病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷要點(diǎn) 治療要點(diǎn),護(hù)理評(píng)估 常用護(hù)理診斷/問題 目標(biāo) 護(hù)理措施及依據(jù) 評(píng)價(jià) 其他護(hù)理診斷/問題 健康指導(dǎo),主要內(nèi)容,病因與發(fā)病機(jī)制,本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致)造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)1h以上

2、，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使管腔完全閉塞，少數(shù)情況下是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。,基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,誘因,休克、脫水、出血,病理基礎(chǔ),斑塊內(nèi)出血,不穩(wěn)定粥樣斑塊,斑塊纖維帽破裂,血小板在局部 激活聚集,紅色血栓,血管痙攣,供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”減少,病因與發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),先兆,發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,癥狀 體征,疼痛

3、 全身癥狀 胃腸道癥狀,心律失常 低血壓和休克 心力衰竭,以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。,如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。,主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。 表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。 右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)

4、或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后綜合征,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,心電圖,特征性改變,ST段抬高性AMI,面向透壁心肌壞死區(qū),背向心肌壞死區(qū),ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置,R波增高，ST段壓低和T波直立并增高,無病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置,無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化,非ST段抬高AMI,動(dòng)態(tài)性改變,在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波,ST段抬高 AMI,動(dòng)態(tài)性改變,數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同

5、時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在,ST段抬高 AMI,動(dòng)態(tài)性改變,如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。,ST段抬高 AMI,動(dòng)態(tài)性改變,ST段抬高 AMI,數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對(duì)稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時(shí)V1外）和對(duì)稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。,ST段抬高性AMI的定位診斷,、 aVF,下壁,、aVL,高側(cè)壁,前間壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8,局限前壁,廣泛前壁,正后壁,V1

6、、V2、V3導(dǎo)聯(lián) 前間壁心肌梗死,II 、III、 aVF導(dǎo)聯(lián) 下壁心肌梗死,V1V3導(dǎo)聯(lián) 急性前壁心肌梗死,V1V5導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁心肌梗死,超聲心動(dòng)圖,放 射 性 核 素 檢 查,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查 血清心肌壞死標(biāo)記物增高,血清心肌壞死標(biāo)記物,心肌酶 起病 高峰 恢復(fù) CK-MB 4h1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36d cTnI或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌紅蛋白 2h 12h 2448h,診斷要點(diǎn),急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：,缺血性胸痛的臨床病史； 心電圖的動(dòng)態(tài)

7、演變； 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃 度的動(dòng)態(tài)改變。,一般治療,休息 吸氧 監(jiān)測(cè) 阿司匹林,解除疼痛,治療要點(diǎn),再灌注心肌,冠脈介入治療,溶栓治療,起病36h最多在12h內(nèi),閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,心肌再灌注,溶栓療法,適應(yīng)證 禁忌證 藥物應(yīng)用,兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12h，病人年齡75歲。 ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。 ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)1224h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。,既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒

8、中或腦血管事件； 顱內(nèi)腫瘤； 近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）； 可疑主動(dòng)脈夾層；,入院時(shí)嚴(yán)重而未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史； 近期（3周）外科大手術(shù)； 妊娠； 活動(dòng)性消化性潰瘍；,近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10min）的心肺復(fù)蘇； 近期（2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。,代表藥物：,第一代：尿激酶、鏈激酶 第二代：組織型纖溶酶原激活劑 第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑,作用機(jī)制,血栓中纖維 蛋白溶酶原,激活,纖維蛋白溶酶,纖維蛋白 溶酶原激 活劑,溶解冠脈內(nèi)血栓,緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),治療要點(diǎn),消除心律失

9、常 控制休克 治療心力衰竭 其他治療,抗凝療法 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 極化液療法,護(hù)理評(píng)估,病史,患病及治療經(jīng)過 目前病情與一般狀況 心理-社會(huì)資料,身體評(píng)估,意識(shí)狀態(tài) 生命體征 心臟聽診,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,常用護(hù)理診斷/問題,疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)； 自理能力缺陷 與急性期醫(yī)療限制活動(dòng)有關(guān)； 活動(dòng)無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)、臥床時(shí)間 長(zhǎng)，虛弱、疲乏有關(guān)； 有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床 上排便有關(guān)； 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常。,護(hù)理措施及依據(jù),疼痛：胸痛,休息 給氧 維持靜脈通路 監(jiān)測(cè),飲食護(hù)理 心理護(hù)理 止痛治療的護(hù)理 溶栓治療的護(hù)理,

10、藥物不良反應(yīng),過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等； 低血壓（收縮壓低于90mmHg）； 出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便 血、咯血、顱內(nèi)出血等,胸痛2h內(nèi)基本消失； 心電圖ST段于2h內(nèi)回降50%； 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常； 血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。 根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷。,療效觀察,自理能力缺陷,加強(qiáng)宣教 生活護(hù)理 心理支持,活動(dòng)無耐力,制定合理的活動(dòng)計(jì)劃 解釋合理活動(dòng)的重要性 指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè),急性期24小時(shí)內(nèi),絕對(duì)臥床休息,無并發(fā)癥，24h后,床上腹式呼吸,協(xié)助床上洗漱,床上坐起進(jìn)餐,關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),若無低血壓,坐椅上活動(dòng) 床邊活動(dòng),第4天,5到7天

11、,逐步增加活動(dòng),若有并發(fā)癥,適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間,運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。 若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg, 出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。,出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：,胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等； 心肌梗死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg； 心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg。,有便秘的危險(xiǎn),了解排便情況 心理疏導(dǎo) 指導(dǎo)病人正確采取通便措施,潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭,評(píng)價(jià),病人疼痛癥狀減輕或消失。 知曉臥床休息的重要性并能夠遵從指導(dǎo)，臥床期間生活需要得到滿足。 能敘述限制最大活動(dòng)量的指征，了解并遵循活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)，活動(dòng)耐力增強(qiáng)。,評(píng)價(jià),能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便