1、NSTE-ACS的處理策略和抗凝治療-ESC指南解讀,European Heart Journal Advance Access published June 14, 2007,1,建議分類(lèi),證據(jù)級(jí)別,2,處理策略,3,疑為ACS,風(fēng)險(xiǎn)高 風(fēng)險(xiǎn)低,肌鈣蛋白 陽(yáng)性,胸痛,肌鈣蛋白 2次陰性,診斷流程,ECG,生化檢查,風(fēng)險(xiǎn)分層,就診,診斷,治療,侵入性治療 非侵入性治療,再灌注,STEMI,NSTEMI 不穩(wěn)定性心絞痛(UA),持續(xù) ST段抬高,ST/T 異常,ECG 正常 或不能確定,4,ACS初步判定方法,ECG,ST,ST,T 波倒置,就診時(shí)， 以及就診后 6-12 小時(shí),低 危,高 危,

2、STEMI,肌鈣蛋白,正常,+,5,肌鈣蛋白升高,肌鈣蛋白升高或不升高,Adapted from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,持續(xù)ST段抬高ACS,非持續(xù)ST段抬高ACS,6,胸痛的性質(zhì) 評(píng)估CAD的可能性 ECG (ST段抬高 或 其他ECG異常),診斷和危險(xiǎn)分 層,生化檢查 抗心絞痛治療的效果 ECG (重復(fù), 連續(xù)監(jiān)控) 超聲心動(dòng)圖, MRI, CT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,治 療,緊急 早期 擇期/非侵入,1st step: 初步評(píng)價(jià),2nd step: 確診和危險(xiǎn)評(píng)估,4th step: 血運(yùn)重建,3rd step: 侵入性治療,5th s

3、tep: 長(zhǎng)期處理,STRATEGY,7,初步評(píng)價(jià),定向 胸痛的性質(zhì)和根據(jù)癥狀進(jìn)行的體格檢查 評(píng)估 CAD的可能性 (如：根據(jù)年齡、危險(xiǎn)因素、以前有無(wú)心肌梗死、 CABG, PCI) ECG (ST 段偏移或其他ECG異常),無(wú)CAD,有NSTE-ACS可能,STEMI 立即再灌注,確診,8,確診 & 危險(xiǎn)評(píng)估,確診 常規(guī)臨床生化檢查，特別是肌鈣蛋白(就診時(shí)和6-12小時(shí)后)和根據(jù)診斷流程的其他標(biāo)志物 重復(fù)、或最好連續(xù)監(jiān)測(cè)ST段變化（若條件允許） 根據(jù)不同診斷進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、MRI、CT或核醫(yī)學(xué)檢測(cè)（如：主動(dòng)脈壁夾層、肺栓塞） 抗心絞痛治療的效果 危險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,緊急 120 mi

4、n,早期 72 hours,擇期/保守治療,9,危險(xiǎn)分層-緊急,需行緊急( 2mm)或T波倒置較深 心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的臨床癥狀(“休克”) 致命性心律失常（心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速）,10,危險(xiǎn)分層-早期,2 需行早期（ 0.5mm) (有或無(wú)癥狀) 糖尿病 腎功能減低 (GFR 60 ml/min/1.73m) LVEF 40% 心肌梗死后的早期心絞痛 PCI 后6個(gè)月內(nèi) 曾行CABG 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分提示中度至高度風(fēng)險(xiǎn),11,危險(xiǎn)分層-擇期/非侵入,3 不存在高危風(fēng)險(xiǎn) 無(wú)反復(fù)發(fā)作胸痛 無(wú)心力衰竭體征 初次或第二次ECG未見(jiàn)異常 肌鈣蛋白未見(jiàn)升高(就診時(shí)，就診后6-12小時(shí)),12,13,主

5、要治療措施,14,抗凝治療,15,隨機(jī)試驗(yàn) UFH/LMWH (黑柱 ) vs 對(duì)照組 (白柱),16,隨機(jī)試驗(yàn) LMWH (黑柱) vs UFH (白柱),17,抗凝治療建議 (1),除給予抗血小板治療以外 ，建議對(duì)所有患者還要進(jìn)行抗凝治療(1-A) 應(yīng)該根據(jù)缺血和出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝藥物(I-B)。有數(shù)種抗凝藥物可供選擇： UFH, LMWH, 磺達(dá)肝癸鈉, 比伐盧定。具體應(yīng)用取決于所采取的策略：緊急侵入性治療、早期侵入性治療或保守治療 (I-B),18,抗凝治療建議 (2),采取緊急侵入性治療策略時(shí)，應(yīng)該立即開(kāi)始使用UFH (I-C), 或依諾肝素 (IIa-B) 或比伐盧定 (I

6、-B) 。 非緊急情況下，只要尚未決定采取早期侵入性治療亦或保守治療策略 : 基于其最有利的療效/安全性特點(diǎn)，建議使用磺達(dá)肝癸鈉 (I-A) 依諾肝素的療效/安全性低于磺達(dá)肝癸鈉，僅當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)才應(yīng)該考慮使用 (IIa-B) LMWH (除依諾肝素外) 或 UFH 相對(duì)于磺達(dá)肝癸鈉的療效/安全性尚不明確，故建議這些抗凝藥不能優(yōu)先于磺達(dá)肝癸鈉使用 (IIa-B),19,抗凝治療建議 (3),行PCI時(shí)，若最初使用的抗凝藥物是UFH (I-C), 依諾肝素 (IIa-B) 或比伐盧定 (I-B), 應(yīng)在術(shù)中繼續(xù)使用；若使用磺達(dá)肝癸鈉，必須加用標(biāo)準(zhǔn)劑量的UFH (50-100 IU/kg, 單次注射) (IIa-C). 侵入性治療后24小時(shí)內(nèi)可以停用抗凝藥物(IIa-C)*。采取保守治療時(shí)，磺達(dá)肝癸鈉、依諾肝素、或其他LMWH可繼續(xù)使用至患者出院時(shí) (I-B)。,*對(duì)于術(shù)后有血栓形成的高?；颊?(如長(zhǎng)病變、明顯殘余狹窄、置入多個(gè)支架等 ) ,可皮下注射LMWH 35天中國(guó)PCI治療指南2005,20,抗凝藥物的選擇,緊急 120 min,早期 72 hours,擇期,侵入性治療前,侵入性治療中,侵入性治療后,保守治療,侵入性策略,UFH 依諾肝素 比伐盧定,LMWH* 3-5天,磺達(dá)肝癸鈉 依諾肝素 那屈肝素等LMWH,UFH 依諾肝素,L