1、,糖尿病足的護(hù)理,糖尿病的并發(fā)癥？ 急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、感染 慢性并發(fā)癥：糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足,（一）糖尿病足的概念？ （二）發(fā)病機(jī)制？ （三）糖尿病足的預(yù)防？ （四）糖尿病足的護(hù)理？,（一）糖尿病足的概念,糖尿病足是指因糖尿病血管病變和（或）神經(jīng)病變和感染等因素，導(dǎo)致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變。 臨床表現(xiàn)主要為足部疼痛、壞死、潰瘍與壞疽，是糖尿病人致殘的主要原因之一。,（二） 發(fā)病機(jī)制,足底壓力的變化: (1)足底壓力異常增高，機(jī)械壓力直接破壞組織。 (2)壓力增加使足底毛細(xì)血管閉塞，局部組織缺血、破壞。 (

2、3)反復(fù)、持續(xù)的性自溶。 大血管病變： 大血管病變是指大、中動(dòng)脈病變而言，主要發(fā)生于腹主動(dòng)脈、心腦和肢體主干動(dòng)脈。對(duì)由于血管病變所引起的糖尿病性肢體缺血癥，臨床上多稱為糖尿病動(dòng)脈閉塞癥。 其原因與內(nèi)分泌異常、微量元素平衡失調(diào)、代謝 紊亂所致血管內(nèi)皮損傷、血液流變學(xué)異常、凝血機(jī)能亢進(jìn)和抗凝血機(jī)能低下及血小板黏附、聚集、釋放反應(yīng)和促凝活性增強(qiáng)以及前列環(huán)素(PGI2)合成減少和血栓素(TXA2)生成增多等因素有關(guān)。,（二） 發(fā)病機(jī)制,微血管病變： 毛細(xì)血管基底膜增厚是糖尿病性微血管病變的特征性變化。管腔縮小，內(nèi)膜粗糙，血管彈力和收縮力降低，血流不暢，致使組織缺氧，血黏度增高，紅細(xì)胞變形性減弱，血小板

3、和紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，以及一些凝血物質(zhì)增多等，均會(huì)影響微血管內(nèi)的血流速度，進(jìn)而有微血栓形成，被稱之為“血栓性微血管病”。微血管病變可以波及全身，發(fā)生于肢體末端的微血管，從而形成糖尿病微血管性壞疽。其原因是由于紅細(xì)胞變形性差、細(xì)胞膜順應(yīng)性減低、血液流變學(xué)的異常、血管內(nèi)皮損傷等因素易引起毛細(xì)血管基底膜增厚，并有透明樣物質(zhì)沉積，從而引起微血管病變。,（二） 發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙： 糖尿病患者由于血管病變，引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙和缺血性神經(jīng)炎。末梢神經(jīng)病變除微血管病作用外，與高血糖亦有直接關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)高血糖可使有髓鞘和無(wú)髓鞘的神經(jīng)纖維活性降低，多元糖醇代謝紊亂，神經(jīng)鞘膜細(xì)胞內(nèi)有山梨醇和果糖積集，其含量

4、與神經(jīng)功能低下呈一致關(guān)系。由于交感神經(jīng)功能異常，肢體汗腺分泌減少，皮膚干燥，易于發(fā)生皸裂，使皮膚的完整性遭到破壞，容易合并感染。由于感覺(jué)神經(jīng)功能異常，使肢體對(duì)疼痛的敏感性降低，甚至喪失，形成糖尿病無(wú)痛足。加上糖尿病易于合并眼病發(fā)生視力障礙，使有些患者在足部遭受外傷后形成潰瘍時(shí)尚不知曉。,（二） 發(fā)病機(jī)制,感染: 感染不是糖尿病足的主要原因，卻是促使其加重的一個(gè)重要因素。糖尿病患者由于機(jī)體免疫力低下，白細(xì)胞的游走性和吞噬能力降低，使其易于發(fā)生感染且難以控制。缺血的肢體更易于發(fā)生感染，且多為革蘭陰性菌感染，感染后使血液中促凝物質(zhì)增加，局部氧耗增加，使局部缺血加重而發(fā)生壞疽。,糖尿病分級(jí)：（Wagn

5、er分級(jí)）,糖尿病足病的分級(jí)是評(píng)估患者預(yù)后的重要方法,最為常用的是Wagner分級(jí)。 0級(jí) 有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素,目前無(wú)潰瘍 1級(jí) 表面潰瘍,臨床上無(wú)感染 2級(jí) 較深的潰瘍,常有軟組織炎,無(wú)膿腫或骨的感染 3級(jí) 深度感染,伴有骨組織病變或者膿腫 4級(jí) 局限性壞疽(趾、足跟或者前足背) 5級(jí) 全足壞疽,糖尿病分級(jí)：0級(jí),糖尿病分級(jí)：1級(jí),糖尿病分級(jí)：2級(jí),糖尿病分級(jí)：3級(jí),糖尿病分級(jí)：4級(jí),糖尿病分級(jí)：5級(jí),（三）糖尿病足的預(yù)防,以上分級(jí)中發(fā)生潰瘍的高度危險(xiǎn)因素有: 血糖控制不佳、吸煙者； 周?chē)窠?jīng)和自主神經(jīng)病變； 周?chē)懿∽儯?以往有足潰瘍史； 足畸形(如鷹足或Charcot足) ； 胼胝

6、（腳墊）； 失明或者視力嚴(yán)重減退； 合并腎臟病變(尤其是腎臟功能衰竭) ； 獨(dú)立生活的老年人； 糖尿病知識(shí)缺乏而不能進(jìn)行足保護(hù)者。,（三）糖尿病足的預(yù)防,糖尿病足常見(jiàn)誘發(fā)因素： 破潰、水泡破裂、燙傷、碰傷； 修腳損傷； 新鞋磨損傷； 趾間或足部皮膚瘙癢，搔抓皮膚損傷。,（三）糖尿病足的預(yù)防,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣 嚴(yán)格控制血糖 足部檢查 足部清洗與保養(yǎng) 定期修剪 鞋襪的選擇 足部按摩和保暖 運(yùn)動(dòng) 注意避免外傷,（三）糖尿病足的預(yù)防,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣： 禁止吸煙，以免小血管痙攣而加重肢體缺血； 乙醇可使血糖增高，故建議嗜酒者注意； 節(jié)制飲酒量。,（三）糖尿病足的預(yù)防,嚴(yán)格控制血糖 嚴(yán)格控制血糖是預(yù)

7、防或延緩周?chē)窠?jīng)和血管病變發(fā)展的關(guān)健； 血糖控制范圍：FBG 3.9-6.1mmolL，非空腹血糖l0mmolL； 通過(guò)采取綜合治療，即：健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療和自我管理，使血糖控制在理想水平。,（三）糖尿病足的預(yù)防,足部檢查 溫水泡腳，每天睡覺(jué)前，必須檢查足部，若患者為獨(dú)居，可準(zhǔn)備一面鏡子，每天查看，包括腳背、腳底、腳趾都要檢查清楚。仔細(xì)觀察皮膚的色澤、溫度、濕度變化，查看有無(wú)割傷(即使細(xì)小的損傷也不能放過(guò))、水腫、水泡、皮膚破損，評(píng)估疼痛程度及動(dòng)脈血管搏動(dòng)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射情況等。,（三）糖尿病足的預(yù)防,足部清洗與保養(yǎng) 1、養(yǎng)成每天洗腳的良好習(xí)慣，每晚用中性皂液洗腳后用3739溫水

8、泡腳1020min，用吸水毛巾輕擦腳，注意擦干腳裂隙殘留水跡，尤其是腳趾間。 2、腳常出汗易引起真菌感染，洗腳時(shí)可用醫(yī)用酒精擦拭腳趾縫，還可在洗腳水中加少量醋，或用爽身粉撲在腳上及趾間，多余的粉拂掉； 3、足部皮膚干燥者，足跟部易出現(xiàn)皸裂，應(yīng)用羊脂油類(lèi)潤(rùn)滑劑均勻涂抹足部皮膚，并輕輕按摩使之充分吸收，注意不能涂于腳趾間。,（三）糖尿病足的預(yù)防,足部清洗與保養(yǎng) 注意： 泡腳前應(yīng)先用溫度計(jì)試水溫，以防止?fàn)C傷； 毛巾宜選擇白色，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有血跡或膿跡； 對(duì)于腳部已有破損的患者禁止泡腳。,（三）糖尿病足的預(yù)防,定期修剪 定期修剪趾甲，應(yīng)在洗澡或洗腳后趾甲較軟時(shí)進(jìn)行，趾甲剪應(yīng)直接剪下，不能牽拉、撕扯

9、，注意平著剪，不要斜剪，不宜剪得有角度，也不宜剪太短，剪到與趾尖同一個(gè)水平線，可用銼刀小心磨平，以免損傷甲溝，造成繼發(fā)感染； 不要撕掉或剪掉胼胝周?chē)乃榔ぃ灰S意使用雞眼膏、雞眼水、刀片來(lái)自己處理雞眼，發(fā)現(xiàn)毛囊炎及腳癬時(shí)應(yīng)到醫(yī)院請(qǐng)?？漆t(yī)生治療。,（三）糖尿病足的預(yù)防,鞋襪的選擇 （1）仔細(xì)挑選鞋子，應(yīng)最好在下午買(mǎi)鞋，選擇尺寸合適、鞋尖寬大、厚底、面料軟、透氣性好的軟底鞋，鞋的長(zhǎng)度應(yīng)比最長(zhǎng)的腳趾長(zhǎng)半英寸，不要穿塑料、硬底、高跟、尖頭皮鞋。襪子宜選擇平整、柔軟、舒適、透氣、大小適宜的白色棉織襪或毛線襪，注意襪口不宜過(guò)緊。勤換洗鞋襪，不要穿緊身襪和破損的襪子，即便修補(bǔ)后也不宜穿。,（三）糖尿病足的

10、預(yù)防,鞋襪的選擇 （2）每次穿鞋前應(yīng)先檢查鞋內(nèi)有無(wú)雜物如硬幣、沙粒、石子、釘子等異物，鞋底是否平整，以免傷及腳部。不能赤腳走路或赤足穿鞋，就是在室內(nèi)也要穿鞋，不穿塑料涼鞋、硬底拖鞋，防止皮膚受傷后引起足潰瘍。避免穿窄小的尖頭鞋、高跟鞋、薄底鞋等，以免給足趾或足底造成額外的壓力，影響血液循環(huán)，甚至造成擠壓傷或水皰。注意即使穿上舒適合宜的鞋子，也不應(yīng)該長(zhǎng)時(shí)間行走。,（三）糖尿病足的預(yù)防,足部按摩和保暖 按摩：用手的大小魚(yú)際由足部向上按摩至膝下，動(dòng)作輕緩，避免觸及原有創(chuàng)口或再發(fā)新創(chuàng)傷。足部按摩每日早、中、晚各1次，每次30 min，尤其加強(qiáng)對(duì)足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉等穴位的按摩，患者行動(dòng)不便可以讓家屬

11、協(xié)助按摩 。 保暖：冷季節(jié)禁用熱水袋進(jìn)行足部保暖，尤其足部皮膚感覺(jué)障礙者。禁用電熱爐烤腳，以免燙傷； 使用電熱毯時(shí)可先預(yù)熱，睡前關(guān)閉電源，以防漏電燙傷。睡眠時(shí)腳冷可穿護(hù)腳套。,（三）糖尿病足的預(yù)防,運(yùn)動(dòng) 進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，有利于降低血糖、促進(jìn)血液循環(huán)、改善下肢血液供應(yīng)，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，每日應(yīng)進(jìn)行3060 min的甩腿、提腳跟-腳尖、下蹲等小腿和足部運(yùn)動(dòng)。,（三）糖尿病足的預(yù)防,注意避免外傷 由于糖尿病患者合并有周?chē)窠?jīng)病變，容易感覺(jué)缺失，所以足部更容易受到外部損傷。因此，糖尿病患者在生活中應(yīng)注意細(xì)節(jié)，防止外源性的傷害。在每天洗完腳后可按足背、足底及足趾順序進(jìn)行檢查，檢

12、查這些部位是否有水泡、傷口、顏色青紫、皮膚干裂或蒼白等情況。如果看不清足底，可以照鏡子來(lái)檢查。觸摸足部動(dòng)脈搏動(dòng)情況，檢查有無(wú)皮溫增高或感覺(jué)異常等。切勿赤腳行走，在每次穿鞋前仔細(xì)檢查鞋內(nèi)是否有小沙粒、異物等，以防異物損傷腳部。一旦腳部有損傷，應(yīng)立刻去醫(yī)院就診。,（四）糖尿病足的護(hù)理,（1）積極控制血糖：監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素的劑量，將血糖控制在接近正常水平，疾病好轉(zhuǎn)有利于局部病變的恢復(fù)。 （2）局部皮膚護(hù)理 （3）皮膚水泡的護(hù)理：糖尿病性水泡是誘發(fā)肢端壞疽的危險(xiǎn)因素，好發(fā)于四肢末端及循環(huán)不良的部位，一般為圓形或橢圓形，大小不一，處理不當(dāng)易合并感染。如有水泡和足癬病人可用1：5000高錳

13、酸鉀液泡腳，每日3次，不超過(guò)1周。保持水泡部清潔，對(duì)緊張性水泡避免切開(kāi)，在無(wú)菌操作下抽取滲液，預(yù)防繼發(fā)感染。對(duì)小水泡一般不需抽液給予無(wú)菌紗布包扎，微循環(huán)改善后可自行吸收，水泡干枯后形成的痂皮，利用其保護(hù)作用可預(yù)防感染，任其自然脫落，切勿剝脫。,（四）糖尿病足的護(hù)理,（4）創(chuàng)面的護(hù)理： 感染的創(chuàng)面應(yīng)每天換藥， 常規(guī)按照無(wú)菌操作，碘伏消毒，外蓋凡士林油紗條，并用無(wú)菌紗布包扎，每天換敷料1次。創(chuàng)面感染嚴(yán)重有腐肉膿汁時(shí)應(yīng)切開(kāi)引流或徹底清創(chuàng)。創(chuàng)面常規(guī)消毒后用生理鹽水或呋喃西林液沖洗，局部用紅外線燈照射，距離為3050，每日兩次，每次15分鐘，主要是促進(jìn)血液循環(huán)和肉芽生長(zhǎng)，也用磺胺銀粉、維生素E和氯啡軟膏交替涂創(chuàng)面，促進(jìn)干燥、生肌、活血化淤；也可用略大于創(chuàng)面的無(wú)菌紗布浸透丹黃消炎液，濕敷創(chuàng)面，外蓋凡是林油紗條包扎，每日兩次治療7-10天。經(jīng)過(guò)以上積極治療和護(hù)理，若患者仍出現(xiàn)全身毒血癥狀且感染灶明顯擴(kuò)大與健康部位有明顯界限，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇適當(dāng)足量廣譜抗生素給予全身用藥。如感染無(wú)法控制應(yīng)及時(shí)截肢