1、Neurosurgical Critical Care神經(jīng)外科重癥管理,廈門大學附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 王占祥 弓凱 譚國偉,1,神經(jīng)外科重癥醫(yī)學涉及神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學、急診醫(yī)學、神經(jīng)內(nèi)科、重癥護理等多個專業(yè)，是神經(jīng)外科學和重癥醫(yī)學的重要亞專業(yè)方向。 ?？苹⒕_化、多學科協(xié)作的治療單元是神經(jīng)外科重癥醫(yī)學未來的發(fā)展方向。,Neurosurgery Intensive Care Unit, NICU,2,Neurosurgery Intensive Care Unit, NICU,1神經(jīng)外科重癥單元的定義： 神經(jīng)外科重癥單元是指掌握了神經(jīng)外科基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)同時又掌握了重癥醫(yī)學監(jiān)

2、測技術(shù)和重癥醫(yī)學理念的?？苹鄬W科協(xié)作醫(yī)療團隊，利用現(xiàn)代重癥醫(yī)學的理念和監(jiān)測技術(shù)、依托先進的設備、儀器對神經(jīng)外科重癥患者實施有效的集中治療和護理的單元。 2神經(jīng)外科重癥單元的收治對象： 格拉斯哥昏迷評分(GCS)12分以下的急性顱腦損傷患者、腦血管病患者及脊髓損傷患者，圍手術(shù)期神經(jīng)外科重癥患者，重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染，癲癇持續(xù)狀態(tài)等神經(jīng)系統(tǒng)急重癥患者。,3,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及專科功能評估及監(jiān)測 二、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略 三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療 五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理 ,4,一、神經(jīng)系統(tǒng)專科查體及神經(jīng)功能監(jiān)測,1神經(jīng)系統(tǒng)查體及

3、評分：,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估及監(jiān)測,神經(jīng)系統(tǒng)的一般反應、瞳孔狀況、顱神經(jīng)反應、運動感覺、生理反射以及病理反射等進行系統(tǒng)查體，評估GCS評分，掌握患者的基本狀況。,5,2、神經(jīng)功能監(jiān)測,CBF,ICP,CPP,Others,腦血流監(jiān)測.,顱內(nèi)壓監(jiān)測,腦灌注壓監(jiān)測,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估及監(jiān)測,6,臨時測定（診斷性）腰穿測壓 持續(xù)測定有創(chuàng)顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估及監(jiān)測,有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測方法：腦室內(nèi)、 腦實質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、硬膜外。 腦室內(nèi)置管是目前的金標準，其在監(jiān)測煩內(nèi)壓的同時可通過釋放腦脊液來降低顱內(nèi)壓，相對準確、漂移少

4、。 監(jiān)測的時程一般不超過14天。,顱內(nèi)壓監(jiān)測,7,（1）顱腦損傷： GCS評分38分且頭顱CT掃描異常(有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受 壓)(B-2)； 評分38分但CT無明顯異常者，如果患者年齡40歲，收縮壓90 mmHg ，且高度懷疑有顱內(nèi)病情進展性變化時 (C-3)； GCS 912分，應根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及合并傷情況綜合評估，如患者有顱內(nèi)壓增高之可能，必要時也行顱內(nèi)壓監(jiān)測(C-3) 。 (2)有明顯意識障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破人腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者，根據(jù)患者具體情況建議實施顱內(nèi)壓監(jiān)測(C-3)。 (3) 腦腫瘤患者的圍手術(shù)期可根據(jù)術(shù)前

5、、術(shù)中及術(shù)后的病情需要及監(jiān)測需要進行顱內(nèi)壓監(jiān)測(C-3)。 (4) 隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦炎如合并頑固高顱壓者，可以進行顱內(nèi)壓監(jiān)測并腦室外引流輔助控制顱內(nèi)壓(C-3)。,顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征：,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估及監(jiān)測,8,顱內(nèi)壓監(jiān)測注意要點 顱內(nèi)壓監(jiān)測可指導臨床治療，動態(tài)進行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者，其在治療期間高滲液體和過度換氣的使用強度明顯降低 (P0.01) 顱內(nèi)壓可隨體位改變、咳嗽、躁動或壓迫頸靜脈、扣背、吸疲、鼻詞等護理操作 。其中以壓迫骨窗對顱內(nèi)壓影響最明顯。因此，護理過程中將患者床頭抬高30。各項治療、護理操作時應動作輕柔、集中進行，有效減少各項護理操作

6、對頻內(nèi)壓的影響。避免外部因素影響下讀取記錄顱內(nèi)壓數(shù)值。,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估及監(jiān)測,9,腦灌注壓監(jiān)測 （ Cerebral Perfusion Pressure , CPP） 進行顱內(nèi)壓監(jiān)測同時應該關(guān)注腦灌注壓（CPP) 重型顱腦外傷治療指南建議腦灌注壓不宜超過70mmHg，并避免低于50mmHg (B-3) 其他神經(jīng)疾病重癥患者的適宜腦灌注壓，以及年齡相關(guān)的腦灌注壓參考值尚缺乏關(guān)鍵性的證據(jù)資料。,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估及監(jiān)測,10,腦血流監(jiān)測 (Cerebral Blood Flow，CBF) 正常情況下腦血流為4565 ml/100gmin 經(jīng)顱多普勒

7、(TCD)是臨床廣泛使用的方法 建議對神經(jīng)外科重癥患者進行相關(guān)的腦血流 監(jiān)測其在預防遲發(fā)腦缺血方面有明確的價值。,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估及監(jiān)測,11,神經(jīng)電生理監(jiān)測： 定量腦電圖監(jiān)測技術(shù)是評估重癥患者意識水平的良好手段(B-2)。 除癲癇患者外，持續(xù)腦電監(jiān)測、誘發(fā)電位技術(shù)等在急性顱腦損傷、腦血管病、腦腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等患者中均有重要的監(jiān)測價值和意義(A-3)。 對于意識模糊、遲鈍甚至昏迷的患者使用腦電生理監(jiān)測可幫助我們判斷非驚厥性的癲癇活動(A-3)。 監(jiān)測過程中可對患者預后進行診斷性評估,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及專科功能評估及監(jiān)測,12,神經(jīng)影像學監(jiān)測： 近年來不

8、斷發(fā)展的移動CT技術(shù)、術(shù)中磁共振技術(shù)為神經(jīng)外科的圍手術(shù)監(jiān)測提供了良好的支持。影像監(jiān)測技術(shù)可以很好地指導臨床治療。,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估及監(jiān)測,13,其他腦監(jiān)測技術(shù)： 除了以上宏觀的監(jiān)測技術(shù)，尚有局部腦組織腦氧監(jiān)測、頸靜脈氧飽和度監(jiān)測以及微透析技術(shù)等的應用，其意義和價值尚需基礎(chǔ)及臨床研究提供更多循證醫(yī)學依據(jù)(C-3)，目前不做積極推薦。,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估及監(jiān)測,14,神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略,正常顱內(nèi)壓：515 mmHg； 病理情況下目前認為520 mmHg是顱內(nèi)壓合理范圍 目前顱內(nèi)壓增高的治療閾值建議為大于20 mmHg 的情況 (C-3

9、）。,二、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略,15,神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略,(1) 體位：頭位抬高30度，保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流來降低顱內(nèi)壓; (2) 血容量管理：避免低血壓和低有效血容量，通過CVP等監(jiān)測血流動力學，避免低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高(C-3); (3) 血壓管理：控制高血壓，對于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理的控制血壓，避免過度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴大的風險(C-3); (4) 氣道及血氣管理：管理好重癥患者氣道，嚴密監(jiān)測血氣分析，避免低氧血癥，維持PC02 3035 mmHg為佳，避免過度通氣后的腦血管

10、痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴展及腦血流過度灌注而增加顱內(nèi)壓；保障P0280 mmHg, SP0295% ；,二、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略,16,(5) 體溫管理：控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時進行亞低溫治療； (6) 鎮(zhèn)靜治療：必要的鎮(zhèn)靜措施，保持患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評分34分或Riker躁動鎮(zhèn)靜評分34分為佳（C-3); (7) 顱內(nèi)壓檢測：行腦室型ICP探頭監(jiān)測者，可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當通過腦室外引流來輔助控制顱內(nèi)壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制(C-3); (8) 滲透性藥物治療：對于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議滲透性藥物

11、治療的目標值為300320 mOsm/L; 對于老年患者及腎功能容易傷害的患者，治療目標可為290300 mOsm/L。 滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水。,二、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略,17,神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,神經(jīng)外科重癥患者疼痛、躁動和興奮可引起血壓增高、心率增快和焦慮，這些都會增加再出血、顱內(nèi)壓增高、導管脫落和誤傷等風險，因此必須進行處理。,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,18,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的,(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮； (2)幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對病痛的記憶；

12、 (3)減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為干擾治療，保護患者的生命安全； (4)誘導并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，減少各種應激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需； (5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護理(B-3)。,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,19,疼痛強度評估 患者的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。,疼痛與鎮(zhèn)靜程度評估,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,可交流的患者： 數(shù)字評分法（NRS評分） 面部表情評分法(FPS評分),不可交流的患者： 觀察與疼痛相關(guān)的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療

13、后這些參數(shù)的變化。,20,疼痛與鎮(zhèn)靜程度評估,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,NRS評分,FPS評分,相關(guān)性和重復性 兩者有很好的,21,鎮(zhèn)靜和躁動程度的評估 目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。 (1)鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估： Ramsay評分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為6級： 1級：患者焦慮、躁動不安； 2級：患者配合，有定向力、安靜； 3級：患者對指令有反應； 4級：嗜睡，對輕扣眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷； 5級：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍； 6級：嗜睡，無任何

14、反應。,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,22,注：惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,23,(2)鎮(zhèn)靜的客觀評估： 在有條件的情況下可采用客觀的評估方法(C-3)。 腦電雙頻指數(shù)（ Bispectral Index ，BIS）為一種簡單的量化指標，以腦電為基礎(chǔ)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度。 100：清醒狀態(tài)，0：完全無腦電活動狀態(tài)(大腦皮層抑制)。 一般認為BIS值85100為正常狀態(tài)，6585為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，4065為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,24,三、神經(jīng)外科重癥患者的

15、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的實施,開始鎮(zhèn)痛治療的標準： NRS評分 or FPS評分 4分 可選藥物： 非甾體類抗炎藥物 (對藥物過敏、急性出血事件或者合并消化道潰瘍時禁用) 非阿片類止痛藥 阿片類止痛藥物,25,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的實施,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,因判斷意識和觀察意識需要，神經(jīng)外科鎮(zhèn)靜治療要慎重！,理想的鎮(zhèn)靜效果(逐漸加量，療程3day)： Ramsay評分 or SAS評分 34分； BIS 達 6585 （C-3）,常用藥物選擇短效、不良反應可控,丙泊酚、咪達唑侖和右美托咪定,適當控制藥物劑量，實時監(jiān)測患者的呼吸、血壓狀況(C-2)，防治藥物引起的呼吸抑制和血壓下降！,26,鎮(zhèn)痛

16、與鎮(zhèn)靜的實施,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,27,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的實施,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,對于重型顱腦外傷患者，使用鎮(zhèn)靜藥可防止顱內(nèi)壓的升高(B-2)；應用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓(C-3) 。 對于插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測和中心導管監(jiān)測的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜；必要時應持續(xù)鎮(zhèn)靜治療(B-3)。 急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛可引起血壓增高、心率增快、煩躁和焦慮，增加動脈瘤再出血的風險，因此需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，推薦使用短效可逆的藥物(B-3)。,特殊情況的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療：,28,譫妄狀態(tài)必須及時治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。但對于躁動或有其他精神癥狀的患者則必須給藥予以控制，防止意

17、外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當可能會加重譫妄癥狀。 氟哌啶醇是治療譫妄首選的藥物(B-2)，由于可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應用過程中須監(jiān)測心電圖。勞拉西泮或咪達唑侖可用于緊張不安的譫妄患者。 對某些氟哌啶醇禁忌或無法耐受的患者，建議準備抗精神病藥物，如氯氮平或奧氮平等(C-2)。,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的實施,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,譫妄狀態(tài)的處理：,29,神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)狀況與臨床預后密切相關(guān),30,營養(yǎng)治療,核心原則,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,31,營養(yǎng)評估,1營養(yǎng)評估： 全面評估 臨床常用的營養(yǎng)風險篩查與評估可選擇營養(yǎng)風險200

18、2(NRS2001)等工具（見右表），根據(jù)營養(yǎng)風險程度決定營養(yǎng)支持策略(B-2)。,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,32,2營養(yǎng)途徑： 腸內(nèi)營養(yǎng)是優(yōu)選的途徑(B-2)。 應盡早對患者進行吞咽功能檢查洼田飲水試驗。,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,營養(yǎng)途徑,腸內(nèi)營養(yǎng) VS 腸外營養(yǎng),患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：35級,33,對需要長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者(4周

19、)，條件具備可以使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺。長時間經(jīng)胃管腸內(nèi)營養(yǎng)的患者需要定時更換胃管(B-2)。 如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到能量需求目標，可腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合提供。 重癥患者合并嚴重胃腸應激性潰瘍、出血及不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)。 腦卒中、動脈瘤患者清醒后的24 h內(nèi)，在沒有對其吞咽功能進行評估的情況下，不能讓患者進食，包括口服藥物。在患者病情有任何變化的時候，需要重新進行吞咽功能評估。對于伴有吞咽功能受損的患者，推薦接受吞咽困難康復訓練等相關(guān)治療(A-2)。,營養(yǎng)途徑,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,34,3營養(yǎng)治療的時間早期開始 應在發(fā)病后2448 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，爭取在4872 h后到

20、達能量需求目標。 重型腦外傷患者72 h內(nèi)給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預后(B-2)。 對那些不能靠飲食滿足營養(yǎng)需求的腦卒中患者，需要考慮在入院后7 d內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持(B-2)。 開始腸外營養(yǎng)支持時要考慮患者既往營養(yǎng)狀況及胃腸功能。如果入院時存在營養(yǎng)不良，患者不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)，應及早開始腸外營養(yǎng)。此外，如果在57 d腸內(nèi)營養(yǎng)支持還不能達標，應聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,營養(yǎng)時間,35,4能量供給目標： 重癥患者應激期可采用2025 Kal/kg*d。作為能量供應目標，腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白質(zhì)提供能量比例16，脂肪提供20一35%，其余是碳水化合物，熱氮比在130：1左右。 腸外

21、營養(yǎng)糖脂比5：5，熱氮比100：1；腸外營養(yǎng)時碳水化合物最低需求為2 g/kg*d，以維持血糖在合適的水平，靜脈脂肪混乳劑15 g/kg*d，混合氨基酸1.31.5 g/kg*d(A-2)。,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,能量供給目標,36,5營養(yǎng)配方選擇： 腸內(nèi)營養(yǎng)可選用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病適用型配方以及高蛋白配方等。但是，目前證據(jù)不支持免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)配方可以改善外傷性腦損傷的預后(B-2) 。 配方應兼顧必需、均衡及個體化的原則，制劑成分通常包括大分子營養(yǎng)素(碳水化合物、脂質(zhì)及氨基酸)、電解質(zhì)、小分子營養(yǎng)素(微量元素、維生素)及其他添加成分(如谷氨酰胺、胰島素等)。

22、 文獻報道長期管飼或腸外營養(yǎng)，患者?；撬?、肉堿水平有下降，促動力藥對改善喂養(yǎng)耐受性無明確作用(B-3)，必要時選擇含中鏈甘油三酯的耐受改善型營養(yǎng)制劑。,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,營養(yǎng)配方選擇,37,6營養(yǎng)支持速度：胃腸營養(yǎng)時首日輸注速度2050 mlh，次日后可調(diào)至80100 mlh，有條件可用輸液泵控制速度，根據(jù)具體情況進行調(diào)整。,營養(yǎng)支持的速度,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,38,營養(yǎng)狀態(tài)及風險評估,營養(yǎng)方案監(jiān)測及調(diào)整,營養(yǎng)方案確定,營養(yǎng)支持,7營養(yǎng)支持的監(jiān)測及調(diào)整：,營養(yǎng)支持的監(jiān)測調(diào)整,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,39,CNS 感染 圍手術(shù)期癲癇 靜脈血栓栓塞性疾病,體液管理

23、 呼吸系統(tǒng)管理 循環(huán)系統(tǒng)管理 消化系統(tǒng)管理,Complications Management,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,40,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,強調(diào)通過嚴格無菌操作及換藥而非依賴抗菌藥物達到預防感染的目的!,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,CNS感染 ： 防 治,強化預防重于治療的觀念。,41,1. 發(fā)現(xiàn)感染征象,2. 經(jīng)驗性治療,4. 同源性檢查,3. 針對性治療,病原學檢驗 藥物敏感試驗,經(jīng)驗治療直接針對高度懷疑的病原菌(A-3）,鑒別是否為同源病原微生物導致的中樞感染(B-3),追蹤病原學結(jié)果及藥敏結(jié)果,同時開始病灶治療：清創(chuàng)、引流、拔除植入裝置等,用藥建議：足量（說明書中

24、最大劑量）長程(28周或更長),懷疑CNS感染行腰穿及影像檢查（應在經(jīng)驗治療前完成）,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,42,2、癲癇,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,抗癲癇藥物(AED)治療應針對患者癲癇發(fā)作的類型或患者可能存在癲癇發(fā)作風險進行恰當?shù)倪x擇。 開始時應單藥治療，最大耐受劑量仍不能有效控制時，再考慮聯(lián)合用藥，必要時做血藥濃度監(jiān)測(卡馬西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦)。,43,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,2、癲癇,不同癲癇發(fā)作類型的藥物治療：,44,癲癇持續(xù)狀態(tài)：5 min或更長的連續(xù)臨床和(或)腦電記錄到的癲癇活動或之間 沒有恢復期的反復

25、抽搐(A-2)。,終止癲癇發(fā)作,去除誘因，控制基礎(chǔ)病,穩(wěn)定監(jiān)測生命體征：遵循氣道、呼吸和循環(huán)的ABC原則。 AED治療：苯二氮卓類藥物用于初始緊急治療(A-1)。包括靜脈滴注苯妥英鈉、丙戊酸鈉或左乙拉西坦(A-2)。 腦電監(jiān)測：可對癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者使用腦電圖監(jiān)測(A-3)。在癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)病后1 h內(nèi)開始連續(xù)性腦電監(jiān)測(A-3)?；杳曰颊撸X電圖監(jiān)測持續(xù)時間至少48 h(A-3)。,高熱驚厥、腦血管意外、感染、原發(fā)性癲癇、抗癲癇藥物不足、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、顱腦損傷、缺氧和腫瘤等。癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因應被明確并盡早治療(A-1)。,2、癲癇,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,45,驚厥性癲癇

26、持續(xù)狀態(tài)的治療應該迅速開始并持續(xù)進行直到臨床抽搐發(fā)作停止(A-1)，或直到腦電癲癇活動發(fā)作停止(A-2)。 建議重癥監(jiān)護室的醫(yī)護人員應進行腦電圖監(jiān)測特殊培訓，具備分析原始腦電圖和定性腦電圖的基本能力(A-3)。,2、癲癇,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,46,神經(jīng)外科患者預防性AED的應用：,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,2、癲癇,47,靜脈血栓栓塞癥(Venous Thrombus Embolism，VTE) 是神經(jīng)外科危重病患者常見且為后果嚴重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞兩種類型。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,3、靜脈血栓栓塞性疾病,神經(jīng)外科手術(shù)后患者DVT的發(fā)生

27、率為1950 肺栓塞發(fā)生率為1.55 不同類型神經(jīng)外科疾病VTE的發(fā)病率各有不同： 顱腦損傷患者DVT：20 蛛網(wǎng)膜下腔出血：1.518 腦腫瘤患者：32。,48,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,3、靜脈血栓栓塞性疾病,術(shù)后偏癱、制動、長期臥床等非活動狀態(tài),VTE,糖皮質(zhì)激素應用,外科手術(shù)和組織損傷釋放促凝物質(zhì),心力衰竭,滲透性脫水,中心靜脈置管,手術(shù)時間長（4h）,嚴重感染,警惕高危因素！,手術(shù)時間4 h可以使神經(jīng)外科患者發(fā)生DVT的危險性增加2倍。 建議使用風險評估檢查表對每例住院患者或急診就診患者的血栓栓塞和出血的風險予以評估，風險和預防治療的收益必須與患者商討(C-3)。,49,2診

28、斷方法：,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,3、靜脈血栓栓塞性疾病,實驗室檢查 高凝狀態(tài)檢查 D-二聚體檢查 影像學檢查 多普勒超聲 靜脈造影 肺動脈CT血管造影（CTPA）,肺動脈CT血管造影(CTPA)是目前診斷肺栓塞的金標準。強烈推薦CTPA作為確診肺動脈栓塞的首選方法(A-2)。,靜脈彩色多普勒超聲檢查是診斷DVT的金標準(A-1)，也是確診可疑VTE的患者的首選(C-3)，懷疑VET者應該重復超聲檢查(C-3)，必要時進行靜脈血管造影。,血漿D-二聚體單獨檢查的敏感性及特異性較低(C-2)，但其陰性有助于排除低?；颊叩募毙苑嗡ㄈ浅夥嗡ㄈ挠袃r值指標之一。,50,五、神經(jīng)外科重癥

29、患者的并發(fā)癥處理,3、靜脈血栓栓塞性疾病,物理預防,藥物預防,早期活動、間歇充氣加壓泵（IPC）、加壓彈力襪： 大部分ICU患者無法早期活動，物理預防可增加下肢靜脈血流 和減少靜脈血流淤滯， IPC可以明顯降低DVT發(fā)生率,普通肝素、低分子肝素 和非肝素抗凝劑(例如重組水蛭素、阿加曲班),51,VTE的預防：早期全程,對于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術(shù)的患者，常規(guī)使用IPC預防血栓形成(A-1)，存在VTE高風險的患者，聯(lián)合應用機械性方法(IPC或加壓彈力襪)和藥物治療(LMWH或普通肝素)(B-2)。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,3、靜脈血栓栓塞性疾病,52,對于那些不能使用任何抗凝劑的患者，應

30、該放置下腔靜脈濾器。,神經(jīng)外科體液管理 維持腦灌注壓和正常顱內(nèi)壓的基本保障 (1)圍手術(shù)期或腦損傷后早期的液體入量： 補液原則為個體化的充分補液而非限制補液，提倡對需要大量補液患者常規(guī)實施中心靜脈壓CVP監(jiān)測。 重型腦外傷患者可保持等或輕度高血容量； 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，盡量維持等容狀態(tài)(CVP 58 mmHg)； 明確有腦血管痙攣時，則需要保持高血容量(CVP8 mm Hg。 提倡CVP監(jiān)測下的出入量平衡，控制輸液速度，防止短時間內(nèi)大量輸入低滲或高滲液。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,53,4、體液管理,(2)液體治療的時機和種類： 補液的時機：盡早使液體達到設定液體量。 補液的種類：先

31、晶后膠 對于容量補充50mL/kg的患者，推薦等滲晶體液(B-2)。 對于血容量補充超過60 mL/kg的患者，在補充晶體液的同時可增加膠體溶液 (B-2)。但是要高度重視膠體液潛在的腎功能損害及凝血障礙等不良反應。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,54,4、體液管理,降顱壓劑量：0.251g/kg 頻率：為1次/46 h 維持血漿滲透壓在300320 mOsmL 甘露醇的利尿作用，會造成高鈉血癥和血漿滲透壓改變，因此應該進行有效血漿滲透壓監(jiān)測(B-2)，在腎功能障礙、心衰、肺水腫時根據(jù)檢驗和檢查結(jié)果慎用或停用。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,55,4、體液管理,甘露醇的使用,(3) 糖

32、皮質(zhì)激素的應用： 針對不同的病情，激素使用的原則是不同的。所有實施糖皮質(zhì)激素治療時應該監(jiān)測血糖。 不推薦應用激素治療腦梗死患者的腦水腫(A-1)。 不推薦大劑量激素治療腦外傷(A-1)。 可以使用激素治療顱內(nèi)腫瘤如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移癌等所致瘤周水腫。 地塞米松是首選藥物(B-2)。為減少不良反應或與其他藥物的相互反應，應盡可能短時間使用最少劑量的激素。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,56,4、體液管理,57,(4) 血糖控制： 應激性高血糖發(fā)生率:3070。 理想血糖：57.2 mmol/L之間，餐后2 h血糖不超過10 mmol/L(A-1)。,4、體液管理,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)

33、癥處理,進行規(guī)律胃腸營養(yǎng)的患者必要時可以考慮予以長效胰島素控制血糖。 高度警惕糖尿病酮癥酸中毒(DKA)和非酮癥高滲性糖尿病(HONK)，因血糖具有滲透利尿作用，DKA和HONK可導致血容量不足，如發(fā)生此類并發(fā)癥應以1520 ml/kg*h的速度替代性補充生理鹽水，及時應用胰島素控制血糖。 胰島素輸注后須嚴密監(jiān)測血鉀濃度，當血pH7.0或存在致命高鉀血癥時，可給予碳酸氫鈉治療。,58,中樞神經(jīng)源性尿崩癥（CNDI）,抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH),腦耗鹽綜合征(CSWS),ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,警惕特殊類型水鹽代謝失衡：,4、體液管理,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,下丘腦垂體損傷，可導致管理抗利尿激