1、,護理診斷與診斷性思維方法,1,學(xué)習(xí)交流PPT,學(xué)習(xí)內(nèi)容,護理診斷概述,2,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護理診斷概述,3,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護理診斷的發(fā)展史 1.護理診斷（又稱護理問題）的概念最早于20世紀50年代由美國的克馬納斯提出 2.1953年弗吉尼亞福萊就認為在護理計劃中應(yīng)包括護理診斷這一步驟，但未引起充分注意. 3.1973年，美國護士協(xié)會（ANA）正式將護理診斷納入護理程序，授權(quán)在護理實踐中使用。 4.同年在美國召開了首屆全國護理診斷分類會議，成立了全國護理診斷分類小組。 5.1982年召開的第5次會議因有加拿大代表參加，因此更名為北美護理診斷協(xié)會（NANDA）近20年來，護理診斷發(fā)展十

2、分迅速，NANDA每一次會議都有新的護理診斷誕生，2000年已經(jīng)增加到155個。目前我國使用的是NANDA認可的護理診斷。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護理診斷的發(fā)展史（我國） 1.引進及認識：80年代初，護理診斷隨責(zé)任制護理制度引進中國；1984年，中華護理學(xué)會秘書長李學(xué)增概括編譯“護理診斷”，比較系統(tǒng)地介紹了護理診斷。1986年、1987年，我國召開了兩次全國責(zé)任制護理會議，護理診斷的概念得到來自全國各省市護理工作者的認可。 2.應(yīng)用普及：1994年衛(wèi)生部頒發(fā)全國中等衛(wèi)生學(xué)校十二個專業(yè)教學(xué)計劃及教學(xué)大綱，要求三年制中專護理第三輪規(guī)劃教材按“護理程序”編寫，護理診斷正式登上護校講臺。1996年，

3、衛(wèi)生部醫(yī)政司護理處鞏玉秀處長在“全國整體護理研討會”上強調(diào)，要積極穩(wěn)妥地開展整體護理，從此護理診斷被臨床廣泛應(yīng)用。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護理診斷的概述,護理診斷是護士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所做的臨床判斷 為護士在其職責(zé)范圍內(nèi)選擇護理措施提供了基礎(chǔ)，以達到預(yù)期的結(jié)果。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護理診斷的概述,實質(zhì)：診斷和處理人類對現(xiàn)存的和潛在的健康問題的反應(yīng)（心理、生理和社會等諸多方面）。對象：病人、健康人范圍：個體、家庭、社區(qū)(不僅關(guān)注病人現(xiàn)有的健康問題，同時也關(guān)注其尚未發(fā)生的潛在的健康問題).,7,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,8,學(xué)習(xí)交

4、流PPT,病例,1、針對帕金森病人，醫(yī)護側(cè)重點有什么不同？ 醫(yī)生：疾病的進一步治療； 護士：患病后的反應(yīng)，如護理診斷可能為“身體移動障礙”、“身體意象紊亂”、“知識缺乏”等。 2、若此病人起床時感覺頭暈，醫(yī)護側(cè)重點各為什么？ 醫(yī)生：尋找引起眩暈的原因，做出相應(yīng)的醫(yī)療診斷； 護士：更關(guān)心的是病人因眩暈導(dǎo)致的反應(yīng)，如“有受傷的危險”等。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的分類系統(tǒng),1、字母順序分類： 2、人類反應(yīng)型分類（1986年）：NANDA護理診斷分類I 3、功能性健康型分類（1987年）：涉及生理健康、身體機能、心理健康和社會適應(yīng)等11個方面 4、多軸系健康型態(tài)分類（2000年4月）：NANDA

5、護理診斷分類；含范疇、類別、診斷性概念和護理診斷4級機構(gòu)。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,1、健康感知與健康管理型態(tài) 2、營養(yǎng)與代謝型態(tài) 3、排泄型態(tài) 4、活動與運動型態(tài) 5、睡眠和休息型態(tài) 6、認知與感知型態(tài),7、自我概念型態(tài) 8、角色和關(guān)系型態(tài) 9、性與生殖型態(tài) 10、壓力與應(yīng)對型態(tài) 11、價值與信念型態(tài),功能性健康型態(tài)（FHPs）分類法,1987 年，馬喬里.戈登提出：主要涉及人類健康生命過程的 11個方面。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,155 項護理診斷 -覽表 (20012002）,一、健康促進(Health promotion) 1執(zhí)行治療方案有效 2執(zhí)行治療方案無效 3家庭執(zhí)行治療方案無效 4

6、社區(qū)執(zhí)行治療方案無效 5尋求健康行為（具體說明） 6保持健康無效 7持家能力障礙,12,學(xué)習(xí)交流PPT,155 項護理診斷 -覽表 (20012002）,二、營養(yǎng)(Nutrition) 8無效性嬰兒喂養(yǎng)型態(tài) 9吞咽障礙 10營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 11營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量 12有營養(yǎng)失調(diào)的危險：高于機體需要量 13體液不足 14有體液不足的危險 15體液過多 16有體液失衡的危險,13,學(xué)習(xí)交流PPT,三、排泄(Elimination ) 17排尿障礙 18尿潴留 19完全性尿失禁 20功能性尿失禁 21壓力性尿失禁 22急迫性尿失禁 23反射性尿失禁 24有急迫性尿失禁的危險 25排便

7、失禁 26腹瀉 27便秘 28有便秘的危險 29感知性便秘 30氣體交換受損,155 項護理診斷 -覽表 (20012002）,14,學(xué)習(xí)交流PPT,四、活動/休息(Activity/rest) 31睡眠型態(tài)紊亂 32睡眠剝奪 33有廢用綜合征的危險 34軀體活動障礙 35床上活動障礙 36借助輪椅活動障礙 37轉(zhuǎn)移能力障礙 38行走障礙 39缺乏娛樂活動 40漫游狀態(tài) 41穿著/修飾自理缺陷 42沐浴/衛(wèi)生自理缺陷,155 項護理診斷 -覽表 (20012002）,15,學(xué)習(xí)交流PPT,43進食自理缺陷 44如廁自理缺陷 45術(shù)后康復(fù)延緩 46能量場紊亂 47疲乏 48心輸出量減少 49自主

8、呼吸受損 50低效性呼吸型態(tài) 51活動無耐力 52有活動無耐力的危險 53功能障礙性撤離呼吸機反應(yīng) 54組織灌注無效（具體說明類型：腎臟、大腦、心、肺、胃腸道、外周）,155 項護理診斷 -覽表 (20012002）,16,學(xué)習(xí)交流PPT,五、感知/認識(Perception/cognition) 55單側(cè)性忽視 56認識環(huán)境障礙綜合征 57感知紊亂（具體說明：視覺、聽覺、運動覺、味覺、觸覺、嗅覺） 58知識缺乏 59急性意識障礙 60慢性意識障礙 61記憶受損 62思維過程紊亂 63語言溝通障礙,155 項護理診斷 -覽表 (20012002）,17,學(xué)習(xí)交流PPT,六、自我感知(Self-

9、perception) 64自我認可紊亂 65無能為力感 66有無能為力感的危險 67無望感 68有孤獨的危險 69長期自尊低下 70情境性自尊低下 71有情境性自尊低下的危險 72體像紊亂,155 項護理診斷 -覽表 (20012002）,18,學(xué)習(xí)交流PPT,七、角色關(guān)系(Role relationship) 73照顧者角色緊張 74有照顧者角色緊張的危險 75父母不稱職 76有父母不稱職的危險 77家庭運作中斷 78家庭運作功能不全（酗酒） 79有親子依戀受損的危險 80母乳喂養(yǎng)有效 81母乳喂養(yǎng)無效 82母乳喂養(yǎng)中斷 83無效性角色行為 84父母角色沖突 85社交障礙,155 項護理診

10、斷 -覽表 (20012002）,19,學(xué)習(xí)交流PPT,八、性(Sexuality) 86性功能障礙 87無效性性生活型態(tài) 九、應(yīng)對/應(yīng)激耐受性(Coping/stress tolerance) 88遷居應(yīng)激綜合征 89有遷居應(yīng)激綜合征的危險 90強暴創(chuàng)傷綜合征 91強暴創(chuàng)傷綜合征：隱匿性反應(yīng) 92強暴創(chuàng)傷綜合征：復(fù)合性反應(yīng) 93創(chuàng)傷后反應(yīng) 94有創(chuàng)傷后反應(yīng)的危險 95恐懼 96焦慮 97對死亡的焦慮 98長期悲傷 99無效性否認,155 項護理診斷 -覽表 (20012002）,20,學(xué)習(xí)交流PPT,100預(yù)感性悲哀 101功能障礙性悲哀 102調(diào)節(jié)障礙 103應(yīng)對無效 104無能性家庭應(yīng)對

11、 105妥協(xié)性家庭應(yīng)對 106防衛(wèi)性應(yīng)對 107社區(qū)應(yīng)對無效 108有增強家庭應(yīng)對趨勢 109有增強社區(qū)應(yīng)對趨勢 110自主性反射失調(diào) 111有自主性反射失調(diào)的危險 112嬰兒行為紊亂 113有嬰兒行為紊亂的危險 114有增強調(diào)節(jié)嬰兒行為的趨勢 115顱內(nèi)適應(yīng)能力下降,155 項護理診斷 -覽表 (20012002）,21,學(xué)習(xí)交流PPT,十、生活準(zhǔn)則(Life principles) 116有增強精神健康的趨勢 117精神困擾 118有精神困擾的危險 119抉擇沖突 120不依從行為 十一、安全/防御(Safety/protection) 121有感染的危險 122口腔黏膜受損 123有受傷

12、的危險 124有圍手術(shù)期體位性損傷的危險 125有摔倒的危險 126有外傷的危險 127皮膚完整性受損 128有皮膚完整性受損的危險,155 項護理診斷 -覽表 (20012002）,22,學(xué)習(xí)交流PPT,129組織完整性受損 130牙齒受損 131有窒息的危險 132有誤息的危險 133清理呼吸道無效 134有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險 135防護無效 136自傷 137有自傷的危險 138有對他人施行暴力的危險 139有對自己施行暴力的危險 140有自殺的危險,155 項護理診斷 -覽表 (20012002）,23,學(xué)習(xí)交流PPT,141有中毒的危險 142乳膠過敏反應(yīng) 143有乳膠過敏反

13、應(yīng)的危險 144有體溫失調(diào)的危險 145體溫調(diào)節(jié)無效 146體溫過低 147體溫過高 十二、舒適(Comfort) 148急性疼痛 149慢性疼痛 150惡心 151社交孤立,155 項護理診斷 -覽表 (20012002）,24,學(xué)習(xí)交流PPT,十三、成長/發(fā)展(Growth/development) 152成長發(fā)展延緩 153成人身心衰竭 154有發(fā)展遲滯的危險 155有成長比例失調(diào)的危險,155 項護理診斷 -覽表 (20012002）,25,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護理診斷的概述,現(xiàn)存性護理診斷,危險性護理診斷,健康促進護理診斷,可能的護理診斷,26,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護理診斷的概述,現(xiàn)

14、存性護理診斷,危險性護理診斷,健康促進護理診斷,可能的護理診斷,是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)有的健康情況或生命過程的人類反應(yīng)的描述。一般應(yīng)具有診斷依據(jù)。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護理診斷的概述,現(xiàn)存性護理診斷,危險性護理診斷,健康促進護理診斷,可能的護理診斷,是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康情況或生命過程可能出現(xiàn)的人類反應(yīng)的描述。 危險因素：是一些能加強個體、家庭或社區(qū)的易感性以致不健康的環(huán)境因素和生理、心理、遺傳或化學(xué)因素。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護理診斷的概述,現(xiàn)存性護理診斷,危險性護理診斷,健康促進護理診斷,是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。,可能的護理診斷,29,

15、學(xué)習(xí)交流PPT,一、護理診斷的概述,現(xiàn)存性護理診斷,危險性護理診斷,健康促進護理診斷,可能的護理診斷,因某些因素存在而提出懷疑或有資料支持這一診斷的提出，但目前能確診的資料不充分,需進一步收集資料，則診斷為可能。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,1.名稱 2.定義 3.診斷依據(jù) 4.相關(guān)因素,診斷依據(jù)是作出該診斷時的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即可觀察到的癥狀、體征和有關(guān)的病史，以及可能出現(xiàn)的危險因素。,相關(guān)因素指會造成健康狀況改變或引起問題產(chǎn)生的內(nèi)外因素,護理診斷的構(gòu)成,31,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的構(gòu)成,現(xiàn)存的護理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素,1、名稱：對護理對象的健康狀況或疾病反應(yīng)的概括性描述。如“便

16、秘”、“體溫過高”、“焦慮”等。 2、定義：對名稱清晰、準(zhǔn)確的描述，有助于鑒別其他護理診斷。如“體溫過高”的定義為“體溫升高至正常范圍以上”。,32,學(xué)習(xí)交流PPT,3、診斷依據(jù)：一組可表明護理診斷的癥狀或體征，是其判斷標(biāo)準(zhǔn)。 （1）主要依據(jù)：定會出現(xiàn)的癥狀和體征，即護理診斷必須具備的依據(jù)：如“體溫過高”中，“肛溫高于38.8”是必須具備的依據(jù)。 （2）次要依據(jù)：可能出現(xiàn)的癥狀和體征，對護理診斷起支持作用，但非必須。如“嘔吐”相對于“腸蠕動障礙”.,現(xiàn)存的護理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素,護理診斷的構(gòu)成,33,學(xué)習(xí)交流PPT,4、相關(guān)因素：導(dǎo)致對象健康狀況改變的因素。 （1）病理生理因

17、素：如：疼痛-胃、十二指腸黏膜受侵蝕、刺激；“有受傷的危險”-體位性低血壓有關(guān)。 （2）治療因素：如：自我形象的紊亂-化療藥物的副作用。 （3）情境因素：涉及環(huán)境、有關(guān)人員、生活經(jīng)歷、生活習(xí)慣、角色等方面的因素，如：營養(yǎng)失調(diào)高于機體需要量不良的飲食習(xí)慣。 （4）成熟因素：與年齡相關(guān)的健康影響因素，包括認知、生理、心理、社會、情感的發(fā)展?fàn)顩r。如：便秘老年人活動少，腸蠕動減慢；軀體移動障礙-老化所致活動運動能力減退。,現(xiàn)存的護理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素,護理診斷的構(gòu)成,34,學(xué)習(xí)交流PPT,李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困

18、難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。 護理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān),對護理診斷概念、類型的分析,現(xiàn)存的診斷 生理方面的反應(yīng),35,學(xué)習(xí)交流PPT,李某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠，每天奔波，使外祖母感到力不從心。 護理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時間長有關(guān),對護理診斷概念、類型的分析,現(xiàn)存的診斷 家庭方面的反應(yīng),36,學(xué)習(xí)交流PPT,張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時詢問親屬及護士拆線是否疼痛，不時觀看、撫摩切口，飯量減少，對周圍環(huán)境的反應(yīng)有些心

19、不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護士交談中反復(fù)訴害怕拆線疼痛。 護理診斷：焦慮：與缺乏切口縫合知識有關(guān)。,現(xiàn)存的診斷 心理方面的反應(yīng),對護理診斷概念、類型的分析,37,學(xué)習(xí)交流PPT,有危險的護理診斷：名稱+定義+危險因素,1、名稱：為可能出現(xiàn)的反應(yīng)，表述形式為“有的危險”，如“有皮膚完整性受損的危險”。 2、定義：與現(xiàn)存的護理診斷相同。 3、危險因素：可能導(dǎo)致對象健康狀況改變的因素。是確認有危險的護理診斷的重要依據(jù)。 如“有皮膚完整性受損的危險”-水腫，皮膚持續(xù)受壓。,護理診斷的構(gòu)成,38,學(xué)習(xí)交流PPT,羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。 護理診斷：

20、有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān),危險的診斷 生理方面的反應(yīng),對護理診斷概念、類型的分析,39,學(xué)習(xí)交流PPT,健康的護理診斷：僅包含名稱部分,由“潛在增強”+更高的健康水平組成，如“潛在精神健康增強”。,護理診斷的構(gòu)成,40,學(xué)習(xí)交流PPT,靜脈輸液的病人，因為處在輸液狀態(tài)，病人穿衣、吃飯、喝水、上廁所等有所不便。 護理診斷：有自理能力缺陷的可能,可能的診斷 生理方面的反應(yīng),對護理診斷概念、類型的分析,41,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的記錄（或陳述）,1.現(xiàn)存問題的護理診斷: 用三段式陳述，即PES或PSE 表述方法: 診斷名稱：癥狀體征：與有關(guān) 舉例: 語言溝通障礙: 不

21、能說話: 與氣管插管有關(guān)。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,2.危險的和可能的護理診斷: 用二段式陳述，即PE 危險的護理診斷 有的危險:與有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險:與昏迷、大小便失禁有關(guān) 可能的護理診斷 有的可能:與有關(guān) 有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān),43,學(xué)習(xí)交流PPT,3.健康的護理診斷: 用一段式陳述，即P。 表述方法:有增強的潛力 舉例: 有母乳喂養(yǎng)增強的潛力,44,學(xué)習(xí)交流PPT,【定義】個體體溫高于正常范圍的狀態(tài) 【診斷依據(jù)】 主要依據(jù)：口溫37.8，或肛溫38.8 ；皮膚觸之發(fā)熱。 次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過速；食欲不振；躁動不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出

22、汗；嗜睡或意識紊亂；痙攣或驚厥。 【相關(guān)因素】 病理生理因素： 各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染 與下列因素引起的非感染性發(fā)熱：無菌性壞死物質(zhì)吸收等 治療因素：與特定用藥引起的出汗能力降低有關(guān) 情境因素：（個體的或環(huán)境的） 與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過輕、脫水 成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無效有關(guān),體溫過高（一個完整的護理診斷）,舉 例：,45,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷常用的修飾用語(一),改變（altered)：與正常基線有所不同 受損或損傷（impaired):使惡化、變?nèi)?、受損傷、減少或變壞 增加(increased)：大小、量和程度均較大 減少或降低(dec

23、reased):減少的，是大小、數(shù)量或程度的減少 無效或低效(ineffective):不能產(chǎn)生預(yù)期效果的,46,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷常用的修飾用語(二),缺陷(deficit)：量、質(zhì)或程度的不合格，有缺點的，不足的、不完整的。 急性或嚴重(acute)：嚴重的但屬短期的 慢性(chronic)：持續(xù)長時間的，反復(fù)的、慣常的，恒定的 紊亂(disturbed)：波動的,中斷的,受干擾的,47,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷常用的修飾用語(三),功能障礙(disfunctional):異常、功能不完整 過多(excessive):量或總數(shù)大于所需要的，所期望的或有用的 潛在(potential

24、for):存在事物內(nèi)部，有發(fā)生的可能性 增強(enhanced):使其更強，增加質(zhì)量或更符合期望 空虛(depleted):全部或部分空虛，耗盡的,48,學(xué)習(xí)交流PPT,1.睡眠形態(tài)紊亂 2.軀體移動障礙 3.自理缺陷 4.皮膚完整性受損 5.有皮膚完整性受損的危險,49,學(xué)習(xí)交流PPT,6.清理呼吸道無效 7.疼痛 8.體溫過高 9.便秘 10.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,50,學(xué)習(xí)交流PPT,11.有受傷的危險 12.氣體交換受損 13.體液不足 14.有體液不足的危險 15.活動無耐力,51,學(xué)習(xí)交流PPT,16.語言溝通障礙 17.焦慮 18.恐懼 19知識缺乏 20.有感染的危險,52

25、,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護理診斷的概述,書寫護理診斷應(yīng)注意的問題,1、所列護理問題明確并簡單易懂。 2、使用統(tǒng)一的護理診斷名稱，一個診斷針對一個問題在臨床實踐中不要隨意編造護理診斷名稱。 3、貫徹整體護理觀念，找出明確的主、客觀資料作為依據(jù)。,53,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的概述,書寫護理診斷應(yīng)注意的問題,4、相關(guān)因素部分必須具體、明確，且有針對性。 避免與臨床表現(xiàn)混淆。 如“睡眠型態(tài)紊亂：與易醒和多夢有關(guān)”，易醒和多夢是睡眠型態(tài)紊亂的一種表現(xiàn)形式，而非相關(guān)因素。 活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關(guān) 活動無耐力：與缺氧、心功能減退有關(guān),54,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的概述,書寫護理診斷應(yīng)注意的問

26、題,5、相關(guān)因素的陳述，應(yīng)使用“與有關(guān)”的方式，同一護理診斷可因相關(guān)因素的不同而具有不同的護理措施。 清理呼吸道無效：與胸部手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。 清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)。,55,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的概述,書寫護理診斷應(yīng)注意的問題,6、“知識缺乏”這一護理診斷，有其特殊的陳述方式。 即“知識缺乏：缺乏方面的知識”如，“知識缺乏：缺乏骨折后功能鍛煉方面的知識”；“知識缺乏：缺乏胰島素自我注射方面的知識”。不使用“與有關(guān)”的陳述方式。 7、確定的問題需要用護理措施來解決。 8、在書寫原因時，不能有引起法律糾紛的陳述。,56,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床護理診斷常見錯誤及原因分析,三混 二多 一

27、少,57,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床護理診斷常見錯誤及原因分析,三混,護理診斷與醫(yī)療診斷混淆,糖尿病：與患者血糖升高有關(guān),感染：與粒細胞減少有關(guān),潛在并發(fā)癥：感染：與粒細胞減少有關(guān),58,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床護理診斷常見錯誤及原因分析,三混,護理診斷與護理措施混淆,護理措施是護士用于解決健康問題的行為 護理診斷是關(guān)于病人對其健康問題反應(yīng)的一個科學(xué)的、準(zhǔn)確的判斷，是制定護理措施的基礎(chǔ),“功能鍛煉及恢復(fù)期健康教育”,59,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床護理診斷常見錯誤及原因分析,三混,護理診斷與臨床癥狀、體征相混淆,咳嗽、頭脹：與感冒有關(guān),痰多與支氣管疾病有關(guān),臨床癥狀和體征是護理診斷的一個組成部分，但不是護理診

28、斷的全部,60,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床護理診斷常見錯誤及原因分析,二多,一個護理診斷中含有多個護理問題,一個護理診斷要求針對一個護理問題，這樣防止造成混亂，便于制定與護理診斷相對應(yīng)的護理措施以確保護理措施的落實,焦慮、失眠、恐懼：與擬行手術(shù)有關(guān),61,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床護理診斷常見錯誤及原因分析,二多,多個并發(fā)癥的羅列,臨床上某些疾病、某項檢查或治療可能會引起一些并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥的發(fā)生是因個體情況而異的，并非每個病人都要經(jīng)歷所有的并發(fā)癥，但部分護士對于“有的危險”，以及“潛在并發(fā)癥： ”的診斷不依病人的客觀資料、給予真實、有針對性的診斷,62,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床護理診斷常見錯誤及原因分析

29、,一少,相關(guān)因素缺少,相關(guān)因素為護理措施的制定提供一定的信息，如果缺如或不確切，將給護理行為帶來盲目性和不科學(xué)性,63,學(xué)習(xí)交流PPT,二、護理診斷的步驟,64,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的步驟,收集資料 分析綜合資料，形成假設(shè) 驗證和修訂診斷 護理診斷的排序,65,學(xué)習(xí)交流PPT,收集資料,護理診斷的步驟,是做出護理診斷的基礎(chǔ)，包括：身體健康和功能狀況、心理健康和社會適應(yīng)情況等。 重點在于資料是否全面、真實準(zhǔn)確，它將直接影響護理診斷、護理計劃的準(zhǔn)確性。,1、核實、分類、整理，并準(zhǔn)確記錄 2、記錄要簡捷、清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 3、各醫(yī)院可根據(jù)各自不同的特點自行設(shè)計各種表格進行資料記錄（護理評估單）

30、。,66,學(xué)習(xí)交流PPT,收集資料,護理診斷的步驟,資料來源： 評估對象本人 其他人員和記錄中可進一步充實 資料類型： 主觀資料：詢問獲取 客觀資料：體格檢查、實驗室檢查及其他 前者指導(dǎo)后者，后者充實、完善前者，兩者同樣重要,67,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的步驟,分析綜合資料，形成假設(shè),問診,體格檢查,實驗室檢查,輔助檢查,與11個功能性健康形態(tài)分類比較,形成一個或多個診斷性假設(shè),尋求主要依據(jù)和次要依據(jù),形成初步護理診斷,68,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的步驟,分析綜合資料，形成假設(shè),找出異常分析資料：首先應(yīng)將資料與正常值進行比較以發(fā)現(xiàn)異常。 找出相關(guān)因素和危險因素：主觀和客觀資料匯總分析后尋找

31、具有臨床意義的發(fā)現(xiàn)（即異常），按11個功能性健康型態(tài)分類組合，進一步尋找相關(guān)因素或危險因素，形成一個或多個診斷性假設(shè)。,69,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的步驟,舉 例,病人主訴“我昨晚幾乎一夜都沒睡”，護士應(yīng)進一步問為什么沒睡好，從中找出原因，也可以從客觀資料中找出原因。這些原因就是睡眠不好的相關(guān)因素。 病人主訴“最近我總感覺到頭暈，不知為什么”，護士通過身體評估發(fā)現(xiàn)病人血壓為170/96mmHg，這樣就找到了引起異常的原因，病人就有“有受傷的危險”。找出相關(guān)因素和危險因素可指導(dǎo)護士準(zhǔn)確制定護理措施。,70,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的步驟,驗證和修訂診斷,初步診斷是否正確，需要在臨床實踐中進一步

32、驗證。 需進一步收集臨床資料或核實數(shù)據(jù)，將發(fā)現(xiàn)的異常資料與護理診斷的診斷依據(jù)進行比較，若相符合，以確認或否定原有診斷性假設(shè)。 隨著被評估對象的健康狀況的改變，其對健康問題的反應(yīng)也在改變，因此需要不斷重復(fù)評估以維護護理診斷的有效性。,71,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的步驟,驗證和修訂診斷,初步護理診斷,進一步收集資料、核實數(shù)據(jù),不斷進行反思，予以解釋,支持原有診斷,否定原有診斷,72,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的步驟,護理診斷的排序,1、首優(yōu)問題： 威脅生命，需要立即解決的問題：氣道、呼吸、心臟或循環(huán)、生命體征等的問題。 緊急情況下，可以同時存在幾個首優(yōu)問題。 舉例：清理呼吸道無效 有暴力行為的危險

33、 體液嚴重不足,73,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的步驟,護理診斷的排序,2、次優(yōu)問題： 雖不直接威脅病人生命，但需要護士及早采取措施，以避免情況進一步惡化：意識改變、急性疼痛、急性排尿障礙、高血鉀、感染的危險、受傷的危險等。 舉例：活動無耐力、身體移動障礙、 皮膚完整性受損、有感染的危險,74,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的步驟,護理診斷的排序,3、其他問題： 并非不重要，而是指在護理安排中可以放在后面考慮。對護理措施的必要性和及時性要求并不嚴格。不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問題。 舉例：營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量 缺乏運動鍛煉,75,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的步驟,護理診斷的排序,

34、4、排序的可變性： 因問題的嚴重程度以及問題之間的相互關(guān)系，護理診斷的排序可相應(yīng)發(fā)生變化。 舉例：急性疼痛（次優(yōu)問題）引起呼吸受限（首優(yōu)問題），此時急性疼痛應(yīng)為首優(yōu)問題，呼吸受限應(yīng)為次優(yōu)問題。,76,學(xué)習(xí)交流PPT,護理診斷的步驟,護理診斷的排序的原則及注意事項,依問題對病人健康的危害程度設(shè)立 依馬斯洛的需要層次描述人類需要 考慮其他相關(guān)因素（解決肇因問題、病人主觀感覺最為迫切的問題、現(xiàn)存的問題、護理人員對病人的了解程度） 護理診斷順序的可變性 先因素A后B；A、B同時，偏重不同。,77,學(xué)習(xí)交流PPT,三、診斷性思維方法,78,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷性思維方法,兩大要素,問診、體檢、觀察病情等,整理加工、分析綜合,臨床實踐,科學(xué)思維,79,學(xué)習(xí)交流PPT,80,科學(xué)思維（scientific thinking）,是人類智力系統(tǒng)的核心，是人類在學(xué)習(xí)、認識、操作和其他活動中所表現(xiàn)出來的理解、分析、比較、綜合、概括、抽象、推理、討論等所組成的綜合思維，有助于人們正確認識客觀事物，并依此做出正確決策。,兩個基本要素：尊重事實、遵循邏輯 兩個主要特征：邏輯原則、實驗原則,80,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床護理思維,是對患者存在或潛在的護理