1、產(chǎn)科門診常規(guī)工作,清華大學協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 龔曉明 www.china- ,產(chǎn)科門診常規(guī),定期規(guī)律的產(chǎn)前檢查是減少孕產(chǎn)婦病率、死亡率必要的措施 無產(chǎn)前保健孕產(chǎn)婦死亡率884.9/10萬，是有7次產(chǎn)前檢查的6.2倍 初檢小于12周死亡率30.1/10萬 政府一項措施，降低出生缺陷，減少孕產(chǎn)婦死亡率,孕期的劃分,早孕期（first trimester）從LMP開始前3個月 中孕期（second trimester）第46個月 晚孕期（third trimester）第79月 圍產(chǎn)期（perinatal period）第28周產(chǎn)后1周,孕周的計算,核實孕周和預產(chǎn)期是產(chǎn)科非常重要的一項基

2、本工作 月經(jīng)規(guī)律，根據(jù)末次月經(jīng)計算 如為輔助生育，根據(jù)受精的時間計算 根據(jù)同房日期推算 根據(jù)早孕反應出現(xiàn)時間（一般40天左右開始出現(xiàn)）、胎動出現(xiàn)時間（一般孕17周左右開始出現(xiàn)） 早期超聲推算（一般以20周前的超聲計算，8周前用胎芽大小推算，814周用頭臀長計算，1420周用BPD（雙頂徑）來推算，20周后的超聲準確性下降）,814周計算公式,根據(jù)超聲測定的頭臀長（CRL）計算孕周 孕周 CRL（cm）6.5,根據(jù)BPD計算孕周,產(chǎn)前檢查的時間間隔,早、中孕期：每月一次 28周以后：每2周一次 36周以后：每1周一次 妊娠合并癥者適當縮小檢查的時間,早孕期檢查內(nèi)容,確定妊娠 核實孕周（月經(jīng)不規(guī)律

3、或者不能記得LMP者可考慮行超聲檢查確定孕周） 注意早孕期并發(fā)癥 測定基礎的血壓、體重，體格檢查除外合并癥 聽診胎心（10周以后） 血、尿常規(guī) 生化檢查：肝腎功 感染篩查：乙肝、丙肝、HIV、梅毒 ABO血型、Rh因子 建議前三月補充葉酸（0.4mg QD）或多種維生素（愛樂維、瑪特納、金施爾康、善存等），既往有過神經(jīng)管畸形出生史的用葉酸5mg/d。,早孕期畸形篩查,超聲胎兒鼻骨、頸部透明區(qū)（NT）的篩查 8-9周PAPP-A（妊娠相關(guān)蛋白A）的篩查 14周左右血清三聯(lián)篩查（FPhCGPAPPA） 可篩查Downs綜合征、18三體綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)開放畸形（腦積水、脊柱裂） 35歲以上患者建議直

4、接羊水穿刺,早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)科合并癥的處理,糖尿病 早期高血糖發(fā)生胎兒畸形的機率增加 甲亢 測定甲狀腺功能，如高加用丙嘧（內(nèi)分泌科會診） 心臟病 心功能級以上建議終止妊娠 免疫病 輕癥可繼續(xù)妊娠，重癥終止妊娠 肺動脈高壓 建議終止妊娠,早孕期異常情況的處理,ALT升高 篩查肝臟感染性疾病 可采用保肝治療 聯(lián)苯雙脂 血常規(guī)異常 貧血 補鐵、葉酸治療治療 wbc、Plt異常 轉(zhuǎn)內(nèi)科進一步明確診斷 尿常規(guī)異常 除外污染，取清潔中段尿 除外腎臟疾病,早孕期異常情況的處理,陰道出血、腹痛 婦科檢查 超聲 血hCG檢查 正常情況下孕4-8周每2-3天倍增一倍 孕酮 正常妊娠25ng/ml 妊娠劇吐 糾正酮癥 少

5、食多餐，清淡飲食 VitB6,第2次產(chǎn)前檢查內(nèi)容,完成產(chǎn)科門診病歷 做骨盆內(nèi)測量（測骨盆DC、坐骨棘情況、TO） 宮頸刮片檢查 常規(guī)檢查血壓、體重、宮高、腹圍 聽診胎心 參加孕婦學校宣教講課一次,孕產(chǎn)婦宣教,早孕期營養(yǎng)、飲食宣教 胎動監(jiān)測 異常情況的處理 有關(guān)孕期檢查知識的普及,胎動自我監(jiān)測,30周后開始監(jiān)測 孕婦每日早、中、晚三次監(jiān)測胎動1小時，總次數(shù)小于10次，應及時就診,妊娠期糖尿病的篩查,孕期腎糖域下降，尿糖陽性為正常的反應 孕2428周行50g糖篩查 口服50g糖，1小時后測定血糖 140mg/dl為陽性，繼續(xù)行100g糖篩查 100gOGTT試驗 口服100g葡萄糖，測定空腹及服糖

6、后1、2、3小時的血糖 正常標準不超過105，190，165，145mg/dl 如2個點超，診斷GDM（妊娠期糖尿?。?，1個點超過正常值診斷GIGT（妊娠期糖耐量低減） GDM和GIGT患者應進行營養(yǎng)管理和血糖監(jiān)測，飲食控制不佳者（PBG120mg/dl）加用胰島素治療，血糖控制減少巨大兒的發(fā)生,孕期補充維生素,鐵 由于妊娠需要補充額外的鐵以滿足胎兒生長發(fā)育的需要 美國兒科學院和美國婦產(chǎn)科學院推薦每日需要游離鐵27mg 正常孕婦自20周以后開始補充 速力菲 0.1 QD ac 15min 鈣 不推薦常規(guī)補充,孕期體重增長,20周前增長不超過2.5kg，晚孕期體重增加不超過0.5kg/w，整個孕

7、期不超過12.5kg 防止營養(yǎng)過剩,2835周產(chǎn)前檢查內(nèi)容,每2周一次產(chǎn)前檢查 了解孕婦情況 檢查血壓，體重 測宮高，腹圍了解胎兒發(fā)育情況 四步觸診法了解胎兒情況（大小、胎位） 聽診胎心（1分鐘） 尿常規(guī),根據(jù)宮高腹圍估測胎兒大小,孕期超聲檢查,第一次1820周 目的：篩查畸形，核實預產(chǎn)期 第二次3234周 目的：了解胎兒生長發(fā)育異常，繼續(xù)篩查畸形，了解胎盤、羊水有無異常 第三次38周 目的：了解胎兒大小（根據(jù)BPD和AC計算胎兒大?。?，決定分娩方式 第四次41周 目的：了解胎兒大小以及羊水量的情況,胎兒經(jīng)線的核實,胎兒經(jīng)線的核實（續(xù)）,超聲胎兒大小的估算,可參考表格估算體重。,異常胎兒經(jīng)線

8、的處理,20周前主要以BPD來核實孕周 20周后如發(fā)現(xiàn)FL明顯落后于相應的孕周，要警惕胎兒軟骨發(fā)育不全的可能性 32周超聲根據(jù)BPD、AC計算EFW（估算的胎兒體重），根據(jù)EFW與相應孕周的正常百分位數(shù)據(jù)了解胎兒發(fā)育的情況。如在第10百分位以下，考慮FGR（胎兒生長受限）的診斷,不同孕齡出生新生兒體重,FGR入院常規(guī)處理,入院后先核實孕周、胎兒大小，確定FGR的診斷 超聲了解有無畸形的存在（超聲同時測臍血管動靜脈血流比S/D） 醫(yī)囑（療程57天） 10%GS 1000ml8.5%氨基酸500ml iv drip QD 吸氧1hr Tid 左側(cè)臥位 入院時胎心率監(jiān)護 每周測兩次宮高腹圍，每天測體

9、重 出院后繼續(xù)安素口服（每周1罐）,臀位處理,28周開始考慮胸膝臥位或臀高位，每天2次，每次15分鐘。,胎心率監(jiān)護,產(chǎn)前檢查有以下情況應該考慮行NST檢查 聽診胎心率160bpm 存在高危因素，每周監(jiān)護 妊娠高血壓疾病 母胎血型不合 GDM 嚴重貧血 內(nèi)科合并癥（心臟病、甲亢、結(jié)締組織?。?胎動減少,NST結(jié)果的判斷,有反應型 20分鐘內(nèi)有2次加速（15bpm持續(xù)15秒），基線變異良好 無反應型 30周后80%有反應型,常規(guī)檢查,尿常規(guī) 從28周后每次產(chǎn)前檢查均要查清潔中段尿，主要是為了發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓疾病 血常規(guī) 32周左右檢查一次血常規(guī)，了解有無貧血情況 陰拭子 34-36周左右行陰拭子檢查

10、，除外溶血性鏈球菌感染，如果陽性，臨產(chǎn)后用抗生素治療 超聲,36周后的產(chǎn)前檢查,每1周一次產(chǎn)前檢查 了解孕婦情況 檢查血壓，體重 測宮高，腹圍了解胎兒發(fā)育情況 四步觸診法了解胎兒情況（大小、胎位、先露固定情況） 聽診胎心（1分鐘） 尿常規(guī),第2次宣教,分娩中注意的問題 產(chǎn)程先兆 異常情況的處理 何時入院 介紹分娩及母乳喂養(yǎng),妊期中高年醫(yī)生核對,32W第1次核對，包括骨盆及胎兒 38周第2次核對，預測胎兒大小 決定分娩方式，做分娩前準備,圍產(chǎn)討論,每月圍產(chǎn)討論二次； 分娩前存在合并癥， 討論分娩方式，及特殊處理。 分娩后與兒科醫(yī)生討論 早產(chǎn)，SGA，窒息新生兒 畸形兒的臨床后果,入院指征,臨產(chǎn) 胎膜早破（PROM） 早產(chǎn)、先兆早產(chǎn) 異常出血 胎兒監(jiān)護異常 羊水過少/過多 擇期剖宮產(chǎn) 3839周 雙胎：3738周 引產(chǎn) 正常41周 合并癥3940周（GDM、IGT、FGR、血型不合、胎兒偏大） 病情進行性加重，根據(jù)情況決定引產(chǎn)時間,擇期剖宮產(chǎn)患者,38周超聲時應完善術(shù)前化驗和評估 血、尿常規(guī) 血型、Rh因子 EKG 肝腎功 凝血功能 感染指標：乙肝五項、HCV、HIV、梅毒血清學篩查,孕期AFI的變化,Schrimmer and Moore, 2002,N=1400,羊水過少的處理,AFI正常值：818cm 羊水偏少