1、病歷書寫基本規(guī)范,病歷的概念,病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結(jié)果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案。我國古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現(xiàn)代病歷的雛形。,現(xiàn)代病歷分為二大類：,1. 紙病歷，即目前各家醫(yī)院采用的形式； 2. 無紙病歷，即電子病歷 (computer patient record, CPR)，我國正在試點。該病歷是 未來病歷的發(fā)展趨勢和目標，其法 律保護問題有待解決。,病歷的功能,1. 診治疾病的原始記錄 2. 醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料 3. 真實反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)

2、量 5. 支付憑證 4. 法律的可靠證據(jù),病歷的功能擴展,刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),病歷的格式,門（急）診病歷 一般情況，病史，體格檢查，實驗室檢查，藥物過敏史，初步診斷，處理方案 住院病歷,住院病歷,一般情況 主訴 現(xiàn)病史 既往史 系統(tǒng)回顧 個人史 婚姻史,月經(jīng)史 家族史 體格檢查 實驗室檢查 摘要 診斷,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,（一）新規(guī)定、新要求： 1.擴大了病歷的內(nèi)涵 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治

3、療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 護理記錄、手術(shù)護理記錄歸入病歷 輔助檢查報告單 患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,2.住院病歷可用藍黑墨水、碳素墨水書寫 門診病歷（需復(fù)寫的資料）可用藍或黑色的圓珠筆書寫,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,3.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4.當上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,5.特

4、殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。 在實施保護性醫(yī)療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,不具備完全民事行為能力人 不滿十八歲的未成年人 不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人 未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。 精神病人的法定監(jiān)護人依次是配偶、父母、成年子女、其它近

5、親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,6.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當在搶救結(jié)束后，6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r間，搶救記錄中的搶救時間，以及開具醫(yī)囑的時間，要求具體到分鐘。 7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士親筆簽名。 8.入院記錄既往史中增加了輸血史。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,9.24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 10.24小時內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間

6、、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,11.手術(shù)同意書 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 12.特殊檢查、特殊治療同意書 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目 1.明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽

7、名等。（急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘） 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,2.入院記錄： 一般情況由12項減少單位或住址、對供史者可靠程度的判斷。 既往史中增加了輸血史。 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱。 初步診斷，應(yīng)主次分明 再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,3.規(guī)定各項病歷記錄完成時限、書寫責任人： 入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)

8、治醫(yī)師于患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。 搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記； 出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成；,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時內(nèi)完成； 死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。 手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書寫時，但應(yīng)有手術(shù)者簽名； 術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成；,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,4.病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄間隔時間 病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變

9、化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,上級醫(yī)師查房時間：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,（三）其他需注意的內(nèi)容： 1.病程記錄內(nèi)容包括：

10、患者病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改的理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,2.階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。包括本月病情變化、主要用藥名稱、劑量及效果，目前病情，下一步診療意見。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,3.會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,4.死亡記錄內(nèi)容包括入院時間、出院時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點

11、,5.每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，時間具體到分鐘。,住院病歷質(zhì)量評分標準中單項否決的問題,對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級病歷： 1.出院診斷填寫錯誤 2.血型填寫錯誤 3.傳染病漏報 4.入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成 5.由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄 6.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃；,住院病歷質(zhì)量評分標準中單項否決的問題,7.病危、病重、疑難病人無主（副）主任醫(yī)師查房記錄 8. 缺手術(shù)記錄； 9.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字； 10.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單； 11

12、.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄； 12.缺出院記錄或死亡記錄；,住院病歷質(zhì)量評分標準中單項否決的問題,13.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整； 14.有明顯涂改； 15.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。 16.無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄 17.病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論,住院病歷質(zhì)量評分標準中單項否決的問題,對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷： 1.無入院記錄（入院24小時以上） 2.搶救病人無搶救記錄 3.無麻醉記錄單 4.無手術(shù)記錄 5.無出院記錄 6.無死亡記錄 7.篡改、偽造病歷,病歷書寫中存在的問題,（一）影響病歷記錄真實性的問題 捏造病史 涂改 （二）病歷資料不完整的問題 缺某項病歷記錄內(nèi)容 完成各項病歷記錄不及時 輔助檢查報告單未歸入病歷里,病歷書寫中存在的問題,（三）病歷記錄不規(guī)范的問題 格式不規(guī)范： 內(nèi)容不規(guī)范： 文字描述不準確 不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致 醫(yī)師、護士間填寫內(nèi)容不一致 缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象 在請假的病歷里多項記錄自相矛盾,病歷書寫中存在的問題,醫(yī)生不認真書寫 病程記錄內(nèi)容不負責任 不重視知情談話，