1、上元觀鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2019年慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn),2019年4月9日 王安慧,高血壓業(yè)務(wù)知識(shí)回顧,一、關(guān)于服務(wù)對(duì)象 二、篩查 三、病情評(píng)估 四、隨訪(fǎng)服務(wù) 五、分類(lèi)干預(yù) 六、健康指導(dǎo),一、關(guān)于服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中高血壓患者,二、篩查,1、首診需測(cè)量 血壓正常者，收縮壓130mmHg并舒張壓85mmHg居民，可建議其每年至少進(jìn)行1次血壓測(cè)量 2、對(duì)于“可初步診斷為高血壓”者建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并進(jìn)一步取得治療方案,二、篩查,3、高血壓高危對(duì)象（應(yīng)該建議其每半年至少測(cè)量1次血壓，并進(jìn)行正對(duì)性健康教育） 血壓高值（收縮壓130-139mmHg和或舒張壓85-89mmHg) 超

2、重或肥胖，和（或）腹型肥胖 超重：28BMI24;肥胖：BMI28 腰圍：男90cm(2.7尺），女85cm(2.6尺)為腹型肥胖 高血壓家族史 （一、二級(jí)親屬）,二、篩查,長(zhǎng)期膳食高鹽者 長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日白酒100ml） 年齡55歲,二、篩查,4、對(duì)血壓測(cè)量后，首次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，需進(jìn)行非同日3次測(cè)量血壓。以便排除偶然因素導(dǎo)致的血壓一過(guò)性升高 （1）對(duì)血壓非同日三次測(cè)量均高于正常者，可初步診斷為高血壓。 建議到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案 2周被主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果 如果存在高血壓以外的其他因素，鑒于診斷

3、治療條件受限，建議轉(zhuǎn)診。,二、篩查,5、對(duì)其他一級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確診的原發(fā)性高血壓患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即納入高血壓患者健康管理。 6、基層機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)本地村衛(wèi)生診斷、入戶(hù)調(diào)查和門(mén)診服務(wù)等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患。,三、病情評(píng)估,（一）評(píng)估病情有無(wú)危急情況 出現(xiàn)下列任何危險(xiǎn)情況之一時(shí)，均為病情危急情況 1、收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg 2、意識(shí)的改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶憋喘不能平臥 3、處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常 4、處于能處理的其他疾病 如出現(xiàn)如上情形之一，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診,三、病情評(píng)估,血壓控制目標(biāo) 1、一般高血壓患者血壓降至140/

4、90mmHg以下 2、65歲老年人高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下,如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下 3、一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低,四、隨訪(fǎng)服務(wù),（一）、隨訪(fǎng)方式 1、門(mén)診就診 2、家庭訪(fǎng)視 （結(jié)合走訪(fǎng)貧困戶(hù)時(shí)完成） 3、電話(huà)隨訪(fǎng) （針對(duì)年輕的患者臨時(shí)外出后 ，極個(gè)別）,四、隨訪(fǎng)服務(wù),（二）、隨訪(fǎng)的內(nèi)容 1、測(cè)量血壓，記錄檢查結(jié)果。評(píng)估是否存在危急情況。如無(wú)危急情況，則常規(guī)隨訪(fǎng)以下內(nèi)容。 2、詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀 （1）患者存在表中所列癥狀，填寫(xiě)相應(yīng)序號(hào) （2）如患者存在表中沒(méi)有列出的癥狀，可以在“其

5、他”下具體說(shuō)明 3、無(wú)癥狀填1，初1之外，其他選項(xiàng)可多選,四、隨訪(fǎng)服務(wù),四、隨訪(fǎng)服務(wù),（二）隨訪(fǎng)內(nèi)容 2、測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。 （1)測(cè)量體重 體質(zhì)指數(shù)=體重（Kg）身高的平方（m2） 如果是體重或是肥胖的患者，要求每次隨訪(fǎng)時(shí)測(cè)量體重，并指導(dǎo)患者控制體重，體重和體質(zhì)指數(shù)斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前情況寫(xiě)，斜線(xiàn)后填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)調(diào)整到到目標(biāo),四、隨訪(fǎng)服務(wù),（二）隨訪(fǎng)內(nèi)容 BMI24應(yīng)指導(dǎo)減體重。減體重的目標(biāo)是指根據(jù)患者或居民的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值是減到xxkg，不是減少xkg(減重范圍一般年內(nèi)為2-5Kg 例如王xx155,體重65,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)是27.05，那么指導(dǎo)體重是降低

6、2-5Kg, 65/63、 65/62/、 65/61/、 65/60。錯(cuò)誤填成65/56 27.05/23.3,四、隨訪(fǎng)服務(wù),（二）隨訪(fǎng)內(nèi)容 正常體重BMI24的患者，可每年測(cè)量一次體重、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。 （2）測(cè)量心率。記錄每分鐘的次數(shù) （3）如有其它陽(yáng)性體征，填寫(xiě)在“其他”一欄,四、隨訪(fǎng)服務(wù),（二）隨訪(fǎng)內(nèi)容 3、詢(xún)問(wèn)患者疾病情況，包括心腦血管疾病、糖尿病等 4、詢(xún)問(wèn)生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等，并評(píng)估進(jìn)展。在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定，下次隨訪(fǎng)目標(biāo)。 （1）日吸煙量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“xx支”。斜

7、線(xiàn)后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)吸煙量“xx支”。,四、隨訪(fǎng)服務(wù),（二）隨訪(fǎng)內(nèi)容 （2)日飲酒量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“xx兩”。斜線(xiàn)后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“xx兩”（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量） (3)運(yùn)動(dòng):填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“xx次/周，xx分鐘/次”。橫線(xiàn)上填寫(xiě)目前情況，橫線(xiàn)下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo),四、隨訪(fǎng)服務(wù),（二）隨訪(fǎng)內(nèi)容 （4）攝鹽情況：根據(jù)患者的實(shí)際口味感覺(jué)估算鹽的攝入量。斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前涉鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上“”分類(lèi)。

8、斜線(xiàn)后填寫(xiě)患者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)攝鹽情況 （5）心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng),四、隨訪(fǎng)服務(wù),（6）遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,四、隨訪(fǎng)服務(wù),（二）隨訪(fǎng)內(nèi)容 5、了解患者服藥依從性、藥物不良反應(yīng)。 （1）服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。 （2）藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。,四、隨訪(fǎng)服務(wù),（二）隨訪(fǎng)內(nèi)容,四、隨訪(fǎng)服務(wù),（二）隨訪(fǎng)內(nèi)容 6、隨訪(fǎng)分類(lèi) （1）根據(jù)此次隨訪(fǎng)時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在四種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上

9、相應(yīng)的數(shù)字。 “控制滿(mǎn)意”是指血壓控制滿(mǎn)意，無(wú)其他異常。 “控制不滿(mǎn)意”是指血壓控制不滿(mǎn)意，無(wú)其他異常 “不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng) “并發(fā)癥”，是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常,四、隨訪(fǎng)服務(wù),6、隨訪(fǎng)分類(lèi) （2）如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪(fǎng)情況確定患者下次隨訪(fǎng)時(shí)間，并告知患者。,四、隨訪(fǎng)服務(wù),7、開(kāi)具處方 （1）根據(jù)患者整體情況,為患者開(kāi)具處方,并填寫(xiě)在表格“用藥情況”欄中,寫(xiě)明用法、用量。 (2)同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開(kāi)具的處方藥,四、隨訪(fǎng)服務(wù),四、隨訪(fǎng)服務(wù),8、轉(zhuǎn)診。如果患者需要轉(zhuǎn)診： (1)要寫(xiě)明轉(zhuǎn)整的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別,如上元觀衛(wèi)生院內(nèi)

10、科 (2)在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因,四、隨訪(fǎng)服務(wù),（三）復(fù)核、補(bǔ)充與完善“高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表”、錄入居民健康系統(tǒng) 1、核實(shí)隨訪(fǎng)記錄表是否記錄完整，避免空項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng) 2、核實(shí)記錄內(nèi)容是否準(zhǔn)確 3、根據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果，確定并填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)日期并告知患者 4、隨訪(fǎng)醫(yī)生簽字 5、完成電子隨訪(fǎng)表錄入。錄入要求同上,五、分類(lèi)干預(yù),對(duì)原發(fā)性高血壓患者每年提供至少四次面對(duì)面的隨訪(fǎng) 1.隨訪(fǎng)時(shí)如發(fā)現(xiàn)危急情況，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況 2.隨訪(fǎng)時(shí)對(duì)血壓控制滿(mǎn)意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，常規(guī)按隨訪(fǎng)周期安排，預(yù)約下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。,

11、五、分類(lèi)干預(yù),3.隨訪(fǎng)時(shí),對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，在增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物的同時(shí)，2周內(nèi)隨訪(fǎng)。 4、隨訪(fǎng)時(shí)，對(duì)連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，病2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。,六、健康指導(dǎo),1.對(duì)隨訪(fǎng)和體檢的所有高血壓患者,均應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的健康教育,進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)，促進(jìn)改善不良生活方式。要與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并在下一次隨訪(fǎng)或體檢時(shí)評(píng)估進(jìn)展。 2.對(duì)所有高血壓患者都要告知出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 3.宣傳告知高血壓患者健康管理服務(wù)內(nèi)容，將醫(yī)療服務(wù)與公共

12、衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，使更多的患者和居民愿意并主動(dòng)接受服務(wù)。,存在問(wèn)題反饋,一、篩查中存在問(wèn)題 二、隨訪(fǎng)中存在問(wèn)題 三、電子錄入存在問(wèn)題 四、業(yè)務(wù)知識(shí)技能方面,存在問(wèn)題反饋,一、篩查中存在問(wèn)題 1、篩查出高血壓患者，但村級(jí)考慮工作量大不愿意主動(dòng)管理患者。 2、初診血壓高的患者，在預(yù)約后2次復(fù)查血壓時(shí)中斷，完成不了非同日三次血壓測(cè)量。 3、初診高血壓患者，在轉(zhuǎn)診上元觀衛(wèi)生院后，患者不愿意到衛(wèi)生院確診建檔。,存在問(wèn)題反饋,二、隨訪(fǎng)中存在問(wèn)題 1.個(gè)別村醫(yī)在實(shí)際工作中，為減少工作量（減少隨訪(fǎng)頻次）人為調(diào)整血壓。 2、電子錄入時(shí)與紙質(zhì)出現(xiàn)不相符。,存在問(wèn)反饋,存在問(wèn)題反饋,存在問(wèn)題反饋,存在問(wèn)題反饋,存在問(wèn)題反饋,存在問(wèn)題反饋,存在問(wèn)題反饋,存在問(wèn)題反饋,四、業(yè)務(wù)知識(shí)技能方面 2017年第三版服務(wù)規(guī)范上更新內(nèi)容，也進(jìn)行了培訓(xùn)，但是仍在工作中沒(méi)有執(zhí)行新的服務(wù)規(guī)范。 業(yè)務(wù)知識(shí)技能需要進(jìn)一步提高。建議依靠云鵲醫(yī)自學(xué)。,糖代謝分類(lèi),糖尿病的診