1、婦產(chǎn)科學(xué),婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)配套課件,“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材 衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材 全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材 全國高等學(xué)校教材 供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用,主編 謝幸 茍文麗,3,第十四章 遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷與胎兒干預(yù) Genetic Counseling, Prenatal Screening , Prenatal Diagnosis & Fetal Intervention,編者 李笑天（復(fù)旦大學(xué)）,4,遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷與胎兒干預(yù),一級干預(yù)： 婚前檢查和婚前咨詢 孕前檢查和孕前咨詢 葉酸和多種維生素干預(yù),二級干預(yù)：

2、產(chǎn)前篩查 產(chǎn)前診斷 胎兒宮內(nèi)治療 終止妊娠 三級干預(yù)： 新生兒篩查 畸形矯治,5,第一節(jié) 遺傳咨詢 Genetic Counseling,遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷與胎兒干預(yù),6,遺傳咨詢,目的： 先證者和相關(guān)人員共同參與，讓患者和家屬了解病情及可能發(fā)生的情況，提供醫(yī)學(xué)建議，讓先證者做出正確的選擇，從而達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。,第一節(jié)遺傳咨詢,7,遺傳方式,染色體疾病 單基因遺傳病 多基因遺傳病 體細胞遺傳病 線粒體遺傳病,第一節(jié)遺傳咨詢,8,染色體疾病,第一節(jié)遺傳咨詢,9,21-三體綜合征,第一節(jié)遺傳咨詢,10,非整倍體發(fā)病示意圖,第一節(jié)遺傳咨詢,11,單基因疾病,常染色體顯性遺傳(autos

3、omal dmominant inheritance, AD) 常染色體隱性遺傳（autosomal recessive inheritance, AR） 性連鎖顯性(sex-linked dominant inheritance, XD) 隱性遺傳(sex-linked recessive inheritance, XR),第一節(jié)遺傳咨詢,12,多基因疾病,基本概念 多基因遺傳 微效基因 累加效應(yīng) 主基因,特點 從輕到重的連續(xù)過程，病情越重，說明有越多的基因缺陷 常有性別轉(zhuǎn)移 累加效應(yīng),第一節(jié)遺傳咨詢,13,遺傳咨詢的步驟,明確診斷 確定遺傳方式 近親結(jié)婚對遺傳性疾病的影響 提出醫(yī)學(xué)建議,第

4、一節(jié)遺傳咨詢,14,近親結(jié)婚與遺傳,第一節(jié)遺傳咨詢,15,遺傳咨詢的醫(yī)學(xué)建議,不能結(jié)婚 暫緩結(jié)婚 可以結(jié)婚，但禁止生育 限制生育 領(lǐng)養(yǎng)孩子,人工授精 捐卵者卵子體外授精，子宮內(nèi)植入 植入前診斷,第一節(jié)遺傳咨詢,16,遺傳咨詢的類型,婚前咨詢 孕前咨詢 產(chǎn)前咨詢 一般遺傳咨詢,第一節(jié)遺傳咨詢,17,遺傳咨詢的原則,盡可能收集證據(jù)原則 非指令性咨詢原則 尊重患者原則 知情同意原則 守密和信任原則,第一節(jié)遺傳咨詢,18,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,第二節(jié) 產(chǎn)前篩查 Prenatal Screening,19,遺傳篩查方案的標(biāo)準(zhǔn),在人群中應(yīng)有較高的發(fā)病率并嚴重影響健康 篩查出后有治療或預(yù)防的方法 篩查方法應(yīng)是非創(chuàng)

5、傷性的、容易實施、且性價比好 篩查方法應(yīng)統(tǒng)一，易推廣,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,20,唐氏綜合征,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,21,唐氏綜合征篩查,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,22,胎兒頸項透明層（NT）,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,23,染色體疾病的高危因素,孕婦年齡大于35歲的單胎妊娠 孕婦年齡大于31歲的雙卵雙胎妊娠 前胎常染色體三體史 前胎X染色體三體(47XXX或47XXY）者 夫婦中一方染色體易位 夫婦中一方染色體倒置 前胎染色體三倍體 妊娠早期反復(fù)流產(chǎn) 夫婦非整倍體異常 產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒存在嚴重的結(jié)構(gòu)畸形,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,24,神經(jīng)管畸形,90%的NTDs為： 無腦兒 開放性脊柱裂 二者的發(fā)病率幾乎相等,遺傳傾向性 95%的

6、NTDs自發(fā)性發(fā)病，無遺傳傾向 再次發(fā)病的風(fēng)險升高10倍 篩查方法 母體血清AFP和B型超聲,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,25,開放性神經(jīng)管畸形孕婦血清AFP升高,MSAFP levels 2.02.5 MoM signal “elevated” findings. If this were the only screen,20% of NTD go undetected.,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,26,超聲檢查和NTDs,診斷率幾乎100% 鼻根（nasion）標(biāo)記 頭蓋骨缺損 超聲對NTDs的檢出率90%,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,27,超聲檢查和NTDs,18周24周,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,28,NTDs的高危因素,神經(jīng)管

7、畸形家族史 暴露在特定的環(huán)境中 與NTDs有關(guān)的遺傳綜合征和結(jié)構(gòu)畸形 NTDs高發(fā)的地區(qū) 在NTDs患者中發(fā)現(xiàn)，抗葉酸受體抗體的比例增高,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查,時間：妊娠1824周 對象：所有的產(chǎn)婦 檢查目的：發(fā)現(xiàn)嚴重的結(jié)構(gòu)畸形 無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開放性脊柱裂、嚴重胸腹壁缺損并內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良等疾病,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查,檢出率：50 %70% 漏診的原因： 影響因素：孕周、羊水、胎位、母體腹壁等 部分胎兒畸形的產(chǎn)前超聲檢出率極低 還有部分胎兒畸形目前還不能為超聲所發(fā)現(xiàn),第二節(jié)產(chǎn)前篩查,31,先天性心臟病,胎兒超聲心動圖：妊娠2022周 必要時

8、復(fù)查 部分患者，可能漏診,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,32,第三節(jié) 產(chǎn)前診斷Prenatal Diagnosis,遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷與胎兒干預(yù),33,產(chǎn)前診斷對象,羊水過多或者過少。 胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫巍?妊娠早期時接觸過可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)。 夫婦一方患有先天性疾病或遺傳性疾病，或有遺傳病家族史。 曾經(jīng)分娩過先天性嚴重缺陷嬰兒。 年齡35周歲。,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,34,產(chǎn)前診斷的疾病,染色體異常 性連鎖遺傳病 遺傳性代謝缺陷病 先天性結(jié)構(gòu)畸形,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,35,產(chǎn)前診斷的方法,觀察胎兒的結(jié)構(gòu) 染色體核型分析 基因檢測 檢測基因產(chǎn)物,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,36,獲取染色體方法,胚胎

9、植入前診斷 絨毛穿刺取樣 羊膜腔穿刺術(shù) 經(jīng)皮臍血穿刺技術(shù) 胎兒組織活檢,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,37,植入前診斷（preimplantation genetic diagnosis）,時間：受精后3天 在IVF中獲得 在610細胞時期獲得12個細胞 分析方法：FISH or PCR,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,38,絨毛穿刺取樣（chorionic villus simpling, CVS）,時間：810 周 方法： 經(jīng)陰道（transcervically） 經(jīng)腹（transabdominally）,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,39,絨毛穿刺取樣（chorionic villus simpling, CVS）,優(yōu)點 妊娠早期

10、檢查 診斷率99% 流產(chǎn)率1% 57天獲得結(jié)果,缺點 胚外組織 不能區(qū)分胎盤嵌合體 僅獲得細胞，不能檢測AFP 因此不能診斷NTD,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,40,羊膜腔穿刺術(shù)（amniocentesis）,時間：15周17周 方法：經(jīng)腹或經(jīng)陰道 用途：細胞、染色體或AFP檢測,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,41,經(jīng)皮臍血穿刺技術(shù)（cordocentesis, pencutaneous umbilical blood sampling）,時間：1921周 方法 超聲引導(dǎo)下臍帶穿刺，獲取胎兒血 檢查時間23天,指征： 要求快速 羊水穿刺失敗 合并干預(yù),第三節(jié)產(chǎn)前診斷,超聲診斷先天性畸形,超聲診斷的出生缺陷的特點： 出生

11、缺陷必須存在解剖異常 超聲診斷與孕齡有關(guān) 胎兒非整倍體畸形往往伴有結(jié)構(gòu)畸形,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,磁共振產(chǎn)前診斷（1）,優(yōu)點 MRI可多平面的重建以及大范圍的掃描，使得對復(fù)雜畸形的觀察更加容易。 指征 胎兒MRI檢查的主要指征是對不確定的超聲發(fā)現(xiàn)作進一步評估。,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,磁共振產(chǎn)前診斷（2）,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,45,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,第四節(jié) 胎兒干預(yù) Fetal intervention,遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷與胎兒干預(yù),產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)畸形父母的選擇,終止妊娠或繼續(xù)妊娠 轉(zhuǎn)診：到擁有兒科專家的三級醫(yī)療機構(gòu)分娩 醫(yī)源性早產(chǎn)：為了避免導(dǎo)致宮內(nèi)損害進一步惡化 胎兒干預(yù),第四節(jié)胎兒干預(yù),胎兒宮內(nèi)干預(yù),宮內(nèi)

12、分流手術(shù) 胎兒心臟疾病的治療 胎兒鏡手術(shù) 開放性胎兒手術(shù) 產(chǎn)時子宮外處理,47,第四節(jié)胎兒干預(yù),宮內(nèi)分流術(shù),可宮內(nèi)分流術(shù)的疾病 胎兒尿路梗阻 胸腔積液 先天性肺氣道畸形,48,第四節(jié)胎兒干預(yù),心臟畸形手術(shù),胎兒完全性心臟傳導(dǎo)阻滯 糖皮質(zhì)激素 受體激動劑 胎兒室間隔完整的肺動脈閉鎖或嚴重的主動脈狹窄 可行胎兒球囊瓣膜成形術(shù),49,第四節(jié)胎兒干預(yù),胎兒鏡,可胎兒鏡下治療的疾病 泌尿道梗阻 羊膜帶綜合征 先天性膈疝,雙胎 單絨毛膜雙胎合并一胎死亡 雙胎反向動脈灌注 雙胎輸血綜合征,50,第四節(jié)胎兒干預(yù),51,第四節(jié)胎兒干預(yù),開放性胎兒手術(shù),技術(shù)關(guān)鍵 減少子宮肌層出血的縫訂裝置 子宮切開后注入生理鹽水以防臍帶受壓 監(jiān)測胎兒的血氧飽和度 關(guān)閉子宮后羊膜腔內(nèi)灌注 手術(shù)后的抑制宮縮治療,可開放手術(shù)的疾病 后尿道瓣膜 先天性肺囊性腺瘤樣畸形 先天性膈疝 無心胎畸形 骶尾部畸胎瘤 胎兒頸部腫塊,52,第四節(jié)胎兒干預(yù),產(chǎn)時子宮外處理技術(shù),核心：在進行胎兒治療的同時保持子宮低張狀態(tài)和子宮胎盤循環(huán)，在維持子宮胎盤循環(huán)的情況下暴露胎兒頸部，解除氣管梗阻