1、盆腔結(jié)核的診斷與治療,主講人：,結(jié)核的發(fā)病率近年來有增加的趨勢，1993年世界衛(wèi)生組織將結(jié)核病稱為“全球急癥 結(jié)核以肺結(jié)核最常見 在肺外結(jié)核中，女性盆腔結(jié)核占11.9。由于盆腔結(jié)核有關女性不孕及其表現(xiàn)與卵巢癌的相似性，引起婦產(chǎn)科醫(yī)生的廣泛關注。早期正確的診斷與治療有重要意義。,盆腔結(jié)核的診斷,病史 因盆腔結(jié)核常繼發(fā)于原發(fā)部位的感染，既往結(jié)核病史極為重要：要注意既往有無肺結(jié)核或其他器官結(jié)核病史，有無結(jié)核的密切接觸病史，Gurkan報道l1例兒童腹膜結(jié)核有結(jié)核密切接觸史9例。兒童患肺結(jié)核后1年內(nèi)輸卵管即可能受到感染。但臨床約有60 的盆腔結(jié)核患者既往結(jié)核病史陰性：另外還要注意其配偶有無生殖泌尿系結(jié)

2、核的存在,盆腔結(jié)核的診斷,臨床表現(xiàn) 盆腔結(jié)核使女性內(nèi)生殖器受累，表現(xiàn)為 生育和月經(jīng)紊亂等癥狀。當累及盆腔腹膜時，癥狀非常不典型難以診斷。活動期結(jié)核患者可有結(jié)核病的一般表現(xiàn)如：低熱、盜汗、乏力、消瘦、全身狀況差等，或出現(xiàn)合并全身其他臟器結(jié)核的表現(xiàn)。,盆腔結(jié)核的診斷,臨床表現(xiàn) 女性生殖器受累的情況及表現(xiàn)：受累部位大樣本的研究表明，輸卵管、卵巢及宮頸受累所占的分數(shù)分別為90100 、20 30 、515。子宮受累以子宮內(nèi)膜為主，占79 而肌層受累儀占20。,盆腔結(jié)核的診斷,臨床表現(xiàn) 月經(jīng)異常：與子宮內(nèi)膜和卵巢被破壞的程度有關。青春期前的患者病變再時可致原發(fā)閉經(jīng)，由結(jié)核引起的原發(fā)閉經(jīng)約占6。子宮發(fā)育不

3、良似幼稚子宮。生育年齡的患者，病變早期可表現(xiàn)為月經(jīng)正常，或月經(jīng)量多，或不規(guī)則陰道流血。隨著病情的發(fā)展，內(nèi)膜被瘢痕替代官腔可發(fā)生粘連，月經(jīng)變得稀少，最后閉經(jīng)。近年來，老年性生殖器結(jié)核有增加趨勢，主要以絕經(jīng)后陰道出血為主，對這部分患者在排除生殖器惡性病變后要想到結(jié)核的可能性,盆腔結(jié)核的診斷,臨床表現(xiàn) 結(jié)核時的卵管損害比盆腔炎時損害重多為完全性梗阻。子宮內(nèi)膜和卵巢的破壞也與不育有關生殖器結(jié)核的患者自然妊娠率低，宮外孕的發(fā)生率高。當病變較輕，或一側(cè)附件未被累時也可發(fā)生妊娠。Schaefer回顧了7O00名生殖器結(jié)核的患者，足月妊娠155例(2.2)，67例流產(chǎn)，125例宮外孕(1.8)。當發(fā)生宮內(nèi)妊娠

4、時，內(nèi)膜的病變可導致胎盤植人、粘連：胎盤的結(jié)核感染則少見。早產(chǎn)及自然流產(chǎn)率高。胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良常見。胎兒可在宮內(nèi)或經(jīng)產(chǎn)道感染結(jié)核新生兒期結(jié)核的死亡率可達30。,盆腔結(jié)核的診斷,臨床表現(xiàn) 盆腔腹膜結(jié)核表現(xiàn) 盆腔腹膜結(jié)核可行血行播散，或來于腸結(jié)核及輸卵管結(jié)核 主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、包塊、發(fā)熱、虛弱等非特異癥狀一當腸管或輸卵管的結(jié)核破潰至腹膜時，可出現(xiàn)急性腹痛，應與婦科急腹癥鑒別。亦有患者長期下腹痛，痛經(jīng)或性交痛易誤診為子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎 當出現(xiàn)腹水、盆腔內(nèi)包塊、病人一般情況差且伴有血CA125的升高時，術前多診斷為卵巢惡性腫瘤 有時需腹腔鏡檢查或開腹手術甚至只有病理才能明確滲斷。,盆腔結(jié)核的診

5、斷,輔助檢查 結(jié)核的最終診斷依賴于細菌學或病理學的證實，影像學常是有用的輔助檢查手段腹腔鏡則是目前最準確的形態(tài)學診斷方法,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查 實驗室檢查包括抗酸桿菌染色、結(jié)核菌素皮膚試驗、月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)、腹水中腺苷酸脫胺酶的測定、血CA125的測定。但抗酸酐菌染色陽性率僅為30 ；結(jié)核菌素皮膚試驗陽性率約為70 ，亦有假陽性和假陰問題；雖月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)結(jié)果最可靠，但需46周；血CA125值升高為非特異性的；腹水腺苷酸脫胺酶（ADA）的測定是珍斷結(jié)核很好的指標，其敏感性為100 ，特異性為96 近年來隨著分子生物學的發(fā)展，使診斷結(jié)核的技術得到進一步提高 如酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELIS

6、A、聚合酶鏈反應(PCR)、DNA探針技術等，其中將特異性強的DNA探針技術與靈敏性高的PCR技術結(jié)合，已成為滲斷結(jié)核病的良好途徑一,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查 影像學檢查包括普通x線平片、子宮輸卵卵碘油造影、B超、CT等 普通x線平片：對診斷的意義不大 盆腔結(jié)核時胸片的陽性率為9 49 ：腹部平片中多個鈣化陰影提示盆腔結(jié)核，陽性率為5O 但病程短的患者陽性率低,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查 子宮輸卵管碘油造影：是診斷內(nèi)生殖器結(jié)核較為可靠的方法，但應嚴格掌握指征，防止結(jié)核桿菌擴散 如見輸卵管顯影呈念珠狀 或阻塞并伴有碘油進人管壁問質(zhì)，或造影劑進入宮壁間質(zhì)、宮旁的血管、淋巴管，則基本可肯定結(jié)核的存在。

7、,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查 B超：是診斷結(jié)核的重要手段，陽性發(fā)現(xiàn)率為81。超聲圖像可分為四型：(1)包裹性積液型，較小者壁薄，透聲性好；較大者形態(tài)不規(guī)則或多個囊腔，邊界不整，壁常為增厚的腸袢光團組成。盆腔結(jié)核患者腹膜回聲常呈帶狀增強，腹水常因粘連包裹而缺乏移動性；(2)囊性腫塊型，內(nèi)部可因干酪樣坯死物而呈現(xiàn)不規(guī)則增強光點或光斑；(3)實性腫塊型，因結(jié)核性肉芽腫形成，纖維化、鈣化可使腫塊成為實性，腫塊內(nèi)可見鈣化斑；(4)混合性腫塊型，囊性腫塊中有較多實性成份?？稍贐超引導下經(jīng)陰道細針穿刺積液或包塊，進行病理或病原學檢查。,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查 CT：是盆腹腔結(jié)核性較為敏感的診斷方法。CT對鑒

8、別腹膜結(jié)核及腹膜轉(zhuǎn)移癌有一定價值 腹膜結(jié)核時壁腹膜輕度增厚、光滑和顯著CT值增強。而腹膜癌時壁腹膜則表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性種植灶和不規(guī)則的增厚。 沒有單一的影像學檢查能提供結(jié)核的全部信息，聯(lián)合檢查能提高診斷的陽性率。,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查 病理學檢查 是診斷結(jié)核的可靠方法，但陽性率低(50)：子宮內(nèi)膜病理陽性，卵管結(jié)核的診斷可基本成立；病理結(jié)果陰性不能排除生殖器結(jié)核的存在。病理結(jié)合細菌學檢查可提高診斷陽性率。,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查 腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢成為目前盆腔結(jié)核最理想、最準確的形態(tài)學診斷方法。尤其當結(jié)核與惡性病變難以區(qū)別時，腹腔鏡檢查可避免不必要的開腹手術。腹腔鏡下盆腔結(jié)核按病變發(fā)展分為4

9、種類型：粟粒腹水型；粘連包塊型； 粘連鈣化型； 結(jié)節(jié)硬化型。,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查 因盆腔結(jié)核大都伴有肝膈粘連及(或)粘連帶上有干酪灶(99.6)，用腹腔鏡還可充分觀察肝、膈、胃、脾便提示注意探查并發(fā)現(xiàn)不明顯的盆腔結(jié)核病灶。術后及時抗結(jié)核治療對預防種植很重要。對粘連重的病變，由于病理陽性率低，為避免并發(fā)癥可盡量不做活檢。單純用腹腔鏡進行形態(tài)學觀察診斷盆腔結(jié)核的準確率為95 ，依靠單純的腹腔鏡觀察對可疑病變進行早期抗結(jié)核治療是可取的,盆腔結(jié)核的治療,治療原則 早期準確診斷； 有效藥物治療； 預防性化療避免形成明顯病變或接種疫苗 盆腔結(jié)核的治療主要包括藥物治療、手術治療和不孕的治療。,盆腔結(jié)核

10、的治療,藥物治療 藥物治療應遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則。既往多采用1.52年的長療程治療，近年采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素及吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，將療程縮短為69個月，取得良好療效。,盆腔結(jié)核的治療,藥物治療 目前推行兩階段短療程藥物治療方案，前23個月為強化期，后46個月為鞏固期或繼續(xù)期。常用的治療方案： （1）強化期2個月，每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥物聯(lián)合應用，后4個月鞏固期每日連續(xù)應用異煙肼、利福平（簡稱2SHRZ/4HR）；或鞏固期每周3次間歇應用異煙肼、利福平（2SHRZ/4H3R3）； （2）強化期每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種

11、藥物聯(lián)合應用2個月，鞏固期每日應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個月（2SHRZ/6HRE）；或鞏固期每周3次應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個月（2SHRZ/6H3 R3E3）；也可采用全程間歇療法，強化期2個月，每周3次聯(lián)合應用鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，鞏固期6個月，每周3次應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇（2S3H3R3Z3/6H3R3E3）?；虿捎?SHRZ/6H3R3E3方案。第一方案可用于初次治療的患者，第二個方案多用于治療失敗或復發(fā)患者。若對以上方案中的鏈霉素耐藥。可用乙胺丁醇代替。其他可選用的方案有2HRZ/7H3R3，或3HRZ/6H3R3，多用于病情比較輕的患者。,盆

12、腔結(jié)核的治療,手術治療 手術治療的指征 已形成輸卯管卵巢膿腫或盆腔結(jié)核性膿腫，藥物不能根治或保守治療包塊增大；較大的包裹性積液或大量腹水；正規(guī)足量化療效果不滿意，耐藥病灶形成；子宮內(nèi)膜被廣泛破壞；嚴重持續(xù)性痛經(jīng)，保守治療不緩解； 持續(xù)性竇道,盆腔結(jié)核的治療,手術治療 手術禁忌證 肺內(nèi)有活動性結(jié)核病灶或其他肺外結(jié)核病變； 高熱；惡病質(zhì)： 直腸或膀胱瘺； 盆腔臟器廣泛嚴重粘連； 子宮內(nèi)膜牛型結(jié)核桿菌感染。,盆腔結(jié)核的治療,手術治療 手術范圍 據(jù)患者年齡及病灶范圍決定對40歲者，均應行根治性手術如全子宮加雙附件 除術(TAHBSO)；對于年輕者盡量保留卵巢功能，子宮有病變時一并切除；如雙附已形成粘連

13、性包塊則行根治性手術。術前經(jīng)一療程的化療，可減輕充血、粘連 防止瘺道形成，促進傷口愈合。根治性術后一般再用藥1個月，若合并其他部位結(jié)核，術后仍應正規(guī)化療。,盆腔結(jié)核的治療,不育的治療 由盆腔結(jié)核導致的不育患者，即使經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療獲得成功妊娠的機會仍很小。Scaefer回顧了藥物浩療的7000例結(jié)核性不育患者，成功妊娠率為2.2。LeBlance等嘗試對結(jié)核不育患者進行輸卵管整形術以期提高妊 娠率，51例手術中，術后無一例成功妊娠，而卵管妊娠率為25。手術不僅不能增加宮內(nèi)妊娠率，卻使宮外孕增加。,盆腔結(jié)核的治療,不育的治療 體外受精一胚胎移植(IVFET)是結(jié)核性不育患者獲得妊娠的最好選擇。其成功率為l6 40不等。