1、股骨粗隆間骨折,定義,股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折,股骨近端解剖圖,診斷依據,1、病史：外傷史 2、查體：移位型骨折患肢呈外旋、短縮、內收畸形；大粗隆處壓痛、縱軸叩擊痛陽性，有的可捫及骨擦音或骨擦感；患髖活動障礙； 3、X線攝片可明確診斷和骨折的類型,分型,Evans分型（1949） Evans-Jensen分型（1975） AO分型（1981）,分型,Evans分型,分型,Evans-Jensen分型,骨折特點,1、多見于老年人，長期臥床帶來的并發(fā)癥是老年人死亡的主要原因，西方又被稱為成人最后一次骨折 ； 2、屬于關節(jié)囊外骨折，很少發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死，但保

2、守治療易出現(xiàn)髓內翻，形成畸形連接，承重力線的改變，導致破行、創(chuàng)傷性關節(jié)炎。,治療,文獻資料證明，保守治療比手術治療有較高的致殘率和致死率。近年來隨著高齡患者圍手術期管理水平的提高及內固定器材的改進，此類骨折傾向于手術治療。手術固定治療的方法分為：髓外固定、髓內固定,髓外固定,動力髖螺釘（DHS：Dynamic hip screw） 動力髁螺釘（DCS ：Dynamic condyle screw） 經皮加壓鋼板螺釘（PCCP:percutaneous compression plating） 解剖型鎖定鋼板 倒打LISS鋼板,髓內固定,Gamma Nail、PFN、PFNA、TFN,內固定器械

3、,更堅強穩(wěn)定的固定，以利于早期負重功能鍛煉 更低的股骨頭切割、內固定物松動和其它并發(fā)癥 更簡易的植入技術 加壓技術，促進骨折更快愈合 可微創(chuàng)操作，以減少手術期間并發(fā)癥 費用低廉,尖頂距,1995年Baumgaertner提出 正側位X片上拉力螺釘尖至股骨頭-頸中軸線 與股骨頭關節(jié)面交點的距離之和 小于25mm或20mm 評價拉力螺釘?shù)奈恢?，預測螺釘切出風險,尖頂距,DHS,理解DHS的器械特點，能滑動加壓 選擇骨折類型，穩(wěn)定骨折并發(fā)癥較少 因為主釘能滑動，故外側壁要完整 張力側髓外固定，要求內側壓力側有支撐 微創(chuàng)置入保護血供能提供更好的骨愈合,DHS,DCS,可視為重建了外側壁 原設計為固定股

4、骨髁的內植入物活用于股骨粗隆間骨折 相對于其他內固定物優(yōu)點不多，臨床文獻報道較少,DCS,頭頸內兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動位移更小 微創(chuàng)植入方法，出血少、創(chuàng)傷小 手術時間短 放射投照時間減少 術后失敗率及再手術率減少 具有DHS其它的優(yōu)點,PCCP,PCCP,倒打LISS,骨質疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用 利用橋接及微創(chuàng)技術 原來設計為固定股骨遠端的橋接鋼板，是不是也受DCS啟發(fā)用于股骨粗隆間骨折？,倒打LISS,解剖鎖定板,Gamma Nail,PFN,復雜的粉碎的骨折 不穩(wěn)定的骨折 反斜骨折 粗隆下骨折,PFN,PFNA,對于不穩(wěn)定的粗隆間骨折是一種理想的內植物 可牢固地固定股骨頭和股

5、骨頸，防止骨折端旋轉 防止內側支撐缺失后骨吸收導致的塌陷、內翻畸形 及內植物切出股骨頭等并發(fā)癥 適用于幾乎所有的粗隆間骨折，特別適用于不穩(wěn)定 型骨折及合并骨質疏松 仍有一定的并發(fā)癥，如股骨頭穿出,操作要點,手術入路 進針點 正位位于大轉子頂點 側位位于大轉子前1/3 進針方向 正位應適當向內偏斜 側位應稍向前,主釘,主釘設計與髓腔解剖形態(tài)達到最佳匹配 主釘6外展角，便于從大轉子頂點置入 空心主釘，置入方便 主釘遠端有一定的彈性，易于主釘插入,螺旋刀片,抗旋轉和成角穩(wěn)定 增強錨合力 提高抗切出能力,股骨頸中央略偏下 長度合適,遠端鎖釘,靜態(tài)和動態(tài)鎖定,PFNA,PFNA,PFNA,TFN,螺旋刀片尾部是斜行的 螺旋刀片是一個整體,關節(jié)置換,有助于患者術后迅速恢復功能 減少力學風險和內固定物相關風險,關節(jié)置換,治療策略,骨骼質量 骨折類型 骨折復位程度 內植物設計選擇 內植物的安放位置,內固定失敗,內固定選擇不當 內固定植入位置不當 復位較差 負重過早 骨質疏松,失敗病例,失敗病例,失敗病例,粗隆下骨折，DHS術后斷裂，更換為解剖鋼板，再次斷裂。,失敗病例,對于穩(wěn)定性骨折選擇髓還是髓外固定關鍵是決定于手術醫(yī)生的習慣或者說對內固定的掌握的熟練程度。 非穩(wěn)定性骨折更主張選擇髓內固定，能閉合復位一定不切開復位 骨質疏松明顯的老齡骨折選擇螺旋刀片釘（P