1、神經源性膀胱的康復，濟南軍區(qū)總醫(yī)院康復醫(yī)學科范真，通道高級排尿中樞是大腦皮質旁中央小葉丘腦下部植物神經中樞(主要是膀胱排尿使排尿肌持續(xù)收縮)腦干(主要是膀胱排尿使排尿肌持續(xù)) 脊髓排尿反射中樞T11-L3支配排尿交感神經中樞(支配膀胱頸平滑肌和尿道內口括約肌) S2-S4支配排尿的生理基礎、膀胱的神經支配、大腦皮質3360允許注意力，與腦干3360的開關協(xié)調，t11-l1、23360交感神經纖維：尿潴留， 當s2-43360副交感神經纖維：排尿、排尿、生理、膀胱儲尿量達到一定程度時(100 150ml為“尿意”，300 400ml為膨脹感、尿急感)，膀胱膨脹壓感受器受到刺激而傳遞到交感神經、脊

2、髓、排尿、低級中樞、大腦皮質，引起尿意傳遞神經、副交感神經、興奮、膀胱、排尿肌收縮， 膀胱內括約肌松弛反射性抑制體神經的陰部神經使尿道外括約肌松弛排尿、 可以由、藥物、多種神經系統(tǒng)疾病、外傷等原因引起，排尿功能減弱或消失，最終表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留。 所有導尿和/或排尿生理功能調節(jié)過程的神經系統(tǒng)病變出現(xiàn)膀胱和/或尿道的功能障礙，成為神經源性膀胱的病因。 其中脊髓損傷(SCI )是最常見的引起NB的原因。 概述脊髓損傷對膀胱功能的影響，脊髓休克期的：膀胱處于無反射、無收縮狀態(tài)，括約肌張力依然存在，除非出現(xiàn)嚴重過度充盈，否則一般不發(fā)生尿失禁，主要表現(xiàn)為尿潴留。 骶上脊髓損傷：強制尿肌反射亢進內括約肌

3、協(xié)同功能正常(胸腰髓交感神經中樞以下?lián)p傷)，強制尿肌外括約肌協(xié)同失調。 后期多發(fā)展為高張力、高反射的痙攣性膀胱，引起患者尿潴留和排尿功能雙重障礙，對患者危害最大。 骶骨髓損傷：對排尿肌無反射，膀胱尿潴留功能正常，但無排尿動力，形成松弛性膀胱。 神經源性膀胱分類(Nesbit分類：)、強制尿肌反射亢進強制尿肌無反射括約肌協(xié)調正常外括約肌協(xié)調失調外括約肌協(xié)調失調內括約肌痙攣外括約肌脫神經、尿流動力學和功能分類(Wein分類)、失禁a .膀胱誘導：無抑制性收縮、容量減少、適應性b .流出路徑引起的膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降積存a .膀胱引起的：排尿肌反射消失、容量大/適應性高、正常(因認知、運動等

4、原因) b .流出路徑引起的：高排出壓、低尿流率、內括約肌協(xié)調強制尿肌括約?。簹饽液退堫^的關系、失禁、強制尿肌張力異常上升括約肌張力正常強制尿肌張力正常括約肌張力下降、骶骨叢損傷、失禁、強制尿肌張力上升括約肌張力下降SCI早期交感神經興奮副交感神經抑制、儲存、排尿肌張力下降括約肌張力上升、儲存失禁、排尿肌張力上升括約肌張力上升腎臟逆流嚴重、交感神經和副交感神經都興奮， 神經方面的病史神經系統(tǒng)體格檢查泌尿系評定、康復評定、泌尿系評定上尿路檢查方法靜脈造影超聲波24h肌酐清除率定量腎掃描CT下尿路檢查方法膀胱造影膀胱鏡尿動力學、新型膀胱功能測定訓練器、殘佗尿初期膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌狀

5、況強制尿肌狀況膀胱洗凈、康復，原則：恢復膀胱的正常容量增加膀胱的順應性，恢復低壓尿潴留功能，減少膀胱輸尿管返流，保護上尿路減少尿失禁，恢復控尿能力，減少泌尿系感染和結石形成等并發(fā)癥，避免。 目標：能夠使患者定期排出尿液，排尿間隔時間為34h以上，從事日常活動，夜間睡眠不受到排尿干擾，減少并發(fā)癥。神經源膀胱排尿功能重建、一、尿導、一、導管留置長期留置可導致膀胱輸尿管反流、尿路感染反復，尿道閉合不全和漏尿、腎盂積水、自主反射、膀胱結石、腎結石及膀胱癌等。 2、間歇導尿IC間歇導尿(intermittent catheterization，IC )是指在無菌或清潔條件下，定時經尿道將尿管插入膀胱內，

6、使膀胱能有規(guī)律地排出尿液的方法。 1971年，Lapides倡導的間歇性清洗導尿技術，使IC周期性擴張、排氣膀胱，接近生理狀態(tài)，大幅減少感染的發(fā)生機會，間歇性清洗導尿術現(xiàn)已為大家所認可。 被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經源性膀胱功能障礙的優(yōu)先方法。 任何神經病變致膀胱均不能有效排出(殘馀量100ml )。 運動麻痹性膀胱功能障礙。 骶骨髓、馬尾神經或盆神經損傷引起的排尿肌無反射性神經性膀胱。 骶上神經病變有排尿肌反射亢進，但排尿肌的無抑制收縮可以用藥物抑制，或者某種外科手術使膀胱容量增加，使膀胱儲尿期內壓降低。 禁忌癥1、尿道嚴重損傷、尿道畸形或有憩室的嚴重尿道炎或膀胱炎尿道周圍膿腫及尿道內壓瘡。

7、 2、尿道狹窄、膀胱頸梗阻，患者雙手功能極差。 3、患者意識不清楚或不配合。 4 .接受大量的輸液。 5、全身感染或免疫力極端低下。 6、有明顯出血傾向。 7 .前列腺肥大或腫瘤。 開始間歇導尿(CIC )、間歇導尿的時機多為SCI后12周左右。 每小時導尿一次，每天6次以下，或取決于攝入量。 1次導尿量約300500ml，配合飲水控制。 可以認為剩馀尿量不足80-100ml，或者只有膀胱容量的10點膀胱功能平衡，能夠停止導尿。 尿導管用生理鹽水洗滌、抗菌溶液消毒或沸水洗滌，不增加感染發(fā)生率。 在間歇性導尿開始階段，每周需要檢查尿常規(guī)、定期尿培養(yǎng)。 出現(xiàn)尿路感染征象時，應立即應用抗菌藥物，根據(jù)

8、情況適當行膀胱沖洗。脊髓損傷患者定量每天定時飲水和定時導尿的監(jiān)測表，對于要進行IC治療的患者，每天的液體攝入量必須嚴格在2000ml以內，約15001800ml，具體方案如下：早、中、遲入液量各400ml。 10Am、4Pm、8Pm的各水可以喝200ml，從8Pm到第二天的6Am不喝水。 二、生物反饋療法是通過生物刺激反饋器將其探針放入陰道或直腸內，刺激盆底肌的電信號活動和相應的神經、肌肉，用模擬聲音或信號反饋給患者和治療者，讓患者根據(jù)這些信號訓練，使盆底肌收縮和擴張三、針灸治療、針刺療法在中醫(yī)理論指導下，將針具(通常指納米針)以一定角度刺入患者體內，采用扭轉和拔插等針刺手法刺激人體特定部位，

9、達到治療疾病的目的。 灸法是用事先準備的灸噸、灸草燒、熏體表一定穴位，利用熱刺激防治疾病。 1、抗膽堿藥可降低膀胱收縮性，增加膀胱容積，適用于尿肌痙攣或括約肌松弛引起的禁尿。 654-2 2，2.1 .膀胱收縮抑制(1)抗膽堿作用制劑(2)腎上腺素作用制劑(3)平滑肌松弛劑(4)鈣拮抗劑。 2. 2增加輸出阻力；(1)腎上腺素能制劑；(2)腎上腺素能拮抗劑；2.3減少膀胱感覺向辣椒素的傳遞，促進排尿功能；(1)膽堿能制劑；(2)抑制外括約肌痙攣：巴洛芬、肉毒桿菌。 四、藥物治療、五、其他非手術治療、膀胱再訓練和習慣訓練1、屏氣法(Vasalval法)患者坐位、放松腹部體前傾、停止呼吸1012 s、強力將腹壓傳遞到膀胱直腸骨盆底部、彎曲髖關節(jié)和膝關節(jié)2、延遲排尿3、排尿意識訓練(虛擬排尿) 4、 膀胱括約肌控制力訓練常用骨盆底肌練習法：積極收縮恥骨尾骨肌(肛門括約肌)，每次收縮持續(xù)10 s，重復10次，每日35次。 5 .排尿反射訓練敲打/接觸恥骨上區(qū)、拉陰毛、擦大腿內側、按陰莖龜頭等聽流水音、口哨、熱飲、溫水浴等是輔助措施。 敲打適時而輕而快，避免敲打。 命中頻率50100次/min，命中次數(shù)100500次。 六、微創(chuàng)及手術治療，一、電刺激療法經外科手術將電極移植體內，通過電極直接刺激尿肌，導致尿