1、糖尿病檢測,1,學習交流PPT,糖化血紅蛋白,定義：糖化血紅蛋白是人體血液中紅細胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物。血糖和血紅蛋白的結(jié)合生成糖化血紅蛋白是不可逆反應，并與血糖濃度成正比，且保持120天左右，所以可以觀測到120天之前的血糖濃度。糖化血紅蛋白的英文代號為HbA1c。糖化血紅蛋白測試通?？梢苑从郴颊呓?12周的血糖控制情況。,2,學習交流PPT,研究歷史,糖化血紅蛋白于1958年被使用色譜法首次從其它類型的血紅蛋白中分離出來，并于1968年被分類為一種糖蛋白。1969年，人們發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白在糖尿病患者中的數(shù)量增加。1975年研究者們得到了生成糖化血紅蛋白的反應式。 自從1968年第一

2、次描述了在糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)的異常血紅蛋白以來，關于葡萄糖及其他碳水化合物與血紅蛋白結(jié)合的糖化產(chǎn)物的術(shù)語，已經(jīng)變化幾次。自從1986年，IUPAC-IUB（國際純化學與應用化學聯(lián)合會）已經(jīng)推薦使用糖化血紅蛋白這一名稱，即非酶促的血紅蛋白的糖基化。另一方面，更高級的術(shù)語糖基化血紅蛋白經(jīng)常地用于日常語言和現(xiàn)在的出版物里。,3,學習交流PPT,糖化血紅蛋白,4,學習交流PPT,HbA1c與血糖區(qū)別,血糖是從食物中的碳水化合物分解而來的血液中的單糖,通常僅指葡萄糖。血糖測試結(jié)果反映的是即刻的血糖水平。糖化血紅蛋白測試通?？梢苑从郴颊呓?12周的血糖控制情況。糖化血紅蛋白是糖尿病診斷新標準和治療監(jiān)測的“金

3、標準”隨著人們對糖尿病知識的逐步了解，多數(shù)人已意識到空腹和餐后2小時血糖監(jiān)測的重要性，并常常把二者的測定值作為控制血糖的標準。其實不然，空腹和餐后2小時血糖是診斷糖尿病的標準，而衡量糖尿病控制水平的標準是糖化血紅蛋白?？崭寡呛筒秃笱鞘欠从衬骋痪唧w時間的血糖水平，容易受到進食和糖代謝等相關因素的影響。糖化血紅蛋白可以穩(wěn)定可靠地反映出檢測前120天內(nèi)的平均血糖水平，且受抽血時間，是否空腹，是否使用胰島素等因素干擾不大。因此，國際糖尿病聯(lián)盟推出了新版的亞太糖尿病防治指南，明確規(guī)定糖化血紅蛋白是國際公認的糖尿病監(jiān)控“金標準”。如果空腹血糖或餐后血糖控制不好，糖化血紅蛋白就不可能達標。,5,學習交流

4、PPT,HbA1c對并發(fā)癥的影響作用,6,學習交流PPT,HbA1c的檢測意義,（1）與血糖值相平行。血糖越高，糖化血紅蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。 （2）生成緩慢。由于血糖是不斷波動的，每次抽血只能反映當時的血糖水平，而糖化血紅蛋白則是逐漸生成的，短暫的血糖升高不會引起糖化血紅蛋白的升高；反過來，短暫的血糖降低也不會造成糖化血紅蛋白的下降。由于吃飯不影響其測定，故可以在餐后進行測定。 （3）一旦生成就不易分解。糖化血紅蛋白相當穩(wěn)定，不易分解，所以它雖然不能反映短期內(nèi)的血糖波動，卻能很好地反映較長時間的血糖控制程度，糖化血紅蛋白能反映采血前2個月之內(nèi)的平均血糖水平。 （4）較少受血紅蛋

5、白水平的影響。糖化血紅蛋白是指其在總血紅蛋白中的比例，所以不受血紅蛋白水平的影響。,7,學習交流PPT,HbA1c的控制標準,糖化血紅蛋白能夠反映過去23個月血糖控制的平均水平，它不受偶爾一次血糖升高或降低的影響，因此對糖化血紅蛋白進行測定，可以比較全面地了解過去一段時間的血糖控制水平。世界權(quán)威機構(gòu)對于糖化血紅蛋白有著明確的控制指標，ADA（美國糖尿病學會）建議糖化血紅蛋白控制在小于7%，IDF（國際糖尿病聯(lián)盟）建議糖化血紅蛋白控制標準為小于6.5%，目前我國將糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制標準定為6.5%以下。,8,學習交流PPT,糖化血紅蛋白與血糖的控制情況4%6%：血糖控制正常。 6%7%

6、：血糖控制比較理想。 7%8%：血糖控制一般。 8%9%：控制不理想，需加強血糖控制，多注意飲食結(jié)構(gòu)及運動，并在醫(yī)生指導下調(diào)整治療方案。 9%：血糖控制很差，是慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的危險因素，可能引發(fā)糖尿病性腎病、動脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥，并有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥。,9,學習交流PPT,HbA1c監(jiān)測注意事項,1、發(fā)現(xiàn)治療中存在的問題。如果糖尿病患者經(jīng)常監(jiān)測血糖都顯示控制較好，而糖化血紅蛋白偏高，則需考慮是否平時監(jiān)測血糖不夠全面（如只測空腹血糖而忽略了餐后血糖），或者可能血糖儀測出的數(shù)值不夠準確（如機器老化，試紙受潮、過期等）。 2、如果某位糖尿病患者血糖波動較大，經(jīng)常發(fā)生低血糖，繼而

7、又發(fā)生高血糖，由于糖化血紅蛋白是反應血糖的平均值，所以其糖化血紅蛋白完全有可能維持在正常范圍。在這種情況下，它的數(shù)值就不能反映真正的血糖變化了。同時，糖化血紅蛋白還受紅細胞的影響，在合并影響紅細胞質(zhì)和量的疾?。ㄈ缒I臟疾病、溶血性貧血等）時，所測得的糖化血紅蛋白也不能反映真正的血糖水平。 3、指導治療方案的調(diào)整。在臨床治療中，如能同時測定血糖與糖化血紅蛋白，可以更好地全面判斷病情，及時調(diào)整治療方案。當空腹血糖超過患者糖化血紅蛋白對應的預測值時，則顯示近期血糖控制不好，可能與采血時緊張、勞累、晚餐進食過多、治療不當、急性并發(fā)癥等有關，需要調(diào)整治療方案。比如某糖尿病患者定期監(jiān)測糖化血紅蛋白均在6%7

8、%，而最近一次為8.2%，這表明以往的治療方案已不能較好地控制血糖，需要重新調(diào)整方案。相反，如果空腹血糖低于糖化血紅蛋白對應的預測值，甚至達到正常標準，則顯示近期血糖控制良好，治療對癥。,10,學習交流PPT,因此，普及糖尿病知識，更新治療理念，監(jiān)測并保持糖化血紅蛋白達標，更早、更合理地使用胰島素等藥物治療，對于控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展尤為重要。目前臨床提倡對2型糖尿病患者采取積極治療方法：盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療。糖尿病患者血糖控制未達到目標或治療方案調(diào)整后，應每3個月檢查一次糖化血紅蛋白；血糖控制達到目標后也應每年至少檢查2次糖化血紅蛋白。,11,學習交流PPT,HbA1c的臨床意義,

9、臨床上，只有30%左右的糖尿病患者能做到定期監(jiān)測糖化血紅蛋白。良好的血糖控制是預防并發(fā)癥的關鍵，而血糖監(jiān)測在很大程度上取決于患者本人的認知和行動。由于大部分患者選擇可靠性不高的日常監(jiān)測手段，目前超過60%的2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制不理想。糖化血紅蛋白長期控制不穩(wěn)定的影響是多方面的，它會改變紅細胞對氧的親和力，加速心腦血管并發(fā)癥的形成；如果眼睛內(nèi)的晶體被糖化，則會引發(fā)白內(nèi)障。此外，它可引起腎小球基底膜增厚，誘發(fā)糖尿病腎病，并引起血脂和血粘度增高。糖化血紅蛋白升高，是心肌梗死、腦卒中死亡的一個高危因素。在男性患者中，糖化血紅蛋白每增加1%，死亡率的相對危險性增加24%，女性患者增加28%。

10、一旦糖化血紅蛋白超過7%，發(fā)生心腦血管疾病的危險性就增加50%以上。,12,學習交流PPT,糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制水平?jīng)]有閾值，隨著糖化血紅蛋白水平的降低，越接近正常值，糖尿病的并發(fā)癥降低越明顯，DCCT、UKPDS等國際大規(guī)模臨床試驗得出結(jié)論，證實糖尿病患者經(jīng)強化治療后糖化血紅蛋白水平可以顯著降低，各種并發(fā)癥風險也明顯減少。英國前瞻性研究證實糖化血紅蛋白每下降1%，糖尿病相關的死亡率降低21%；心肌梗死發(fā)生率下降14%；腦卒中發(fā)生率下降12%；微血管病變發(fā)生率下降37%；白內(nèi)障摘除術(shù)下降19%；周圍血管疾病導致的截肢或死亡率下降43%；心力衰竭發(fā)生率下降16%。因此，糖化血紅蛋白對糖尿

11、病患者來說是一項非常重要的監(jiān)測指標，它的高低直接決定將來各種嚴重影響糖尿病患者生活質(zhì)量的慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病患者定期監(jiān)測糖化血紅蛋白具有非常重要的意義，有助于幫助患者改善血糖控制水平，促進患者的血糖達標，從而減少并發(fā)癥的發(fā)病率，從根本上改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。,13,學習交流PPT,糖化血紅蛋白增高對人體的影響是多方面的，它可改變紅細胞對氧的親和力，使組織與細胞缺氧，加速心腦血管并發(fā)癥的形成；可引起腎小球增厚，誘發(fā)糖尿病腎病(DN)；還可引起血脂和血粘滯度增高，是心血管病發(fā)生的重要因素。因此，監(jiān)測糖化血紅蛋白不論對糖尿病患者疾病控制情況，并發(fā)癥的預測情況，還是糖尿病病人的篩選等方面

12、都有重要的意義。美國1型糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(DCCT)和英國2型糖尿病控制與并發(fā)癥(UKPDS)均把糖化血紅蛋白作為糖尿病的一個重要評價指南，且都充分肯定了強化治療在阻止血管并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要作用。,14,學習交流PPT,1是糖尿病患者血糖總體控制情況的指標 2有助于糖尿病慢性并發(fā)癥的認識 3指導對血糖的調(diào)整 4對判斷糖尿病的不同階段有一定的意義 5區(qū)別應激性血糖增高和妊娠糖尿病(GDM)中的檢測意義,15,學習交流PPT,綜上，糖化血紅蛋白的檢測對糖尿病患者的整體情況有很重要的意義。臨床醫(yī)務工作者不能僅局限在對血糖的認識上來管理血糖，應綜合糖化血紅蛋白才能更好的控制血糖，預防并發(fā)癥的

13、發(fā)生。美國糖尿病協(xié)會(ADA)建議血糖控制滿意且穩(wěn)定的糖尿病患者至少1年測2次糖化血紅蛋白；若血糖控制不滿意且需調(diào)整方案者，應一年測4次。另外計劃懷孕的糖尿病婦女，初期每月測一次糖化血紅蛋白，血糖控制滿意后，應每68周測1次，直到受孕。同時還應該注意各種貧血，出血性疾病，或用心得安、嗎飛、雙氫克脲塞等藥物可使糖化血紅蛋白下降，而用大量阿司匹林、維生素c腎功不全，甲亢者可使其增高。應綜合考慮，做到全面衡量患者的整體情況。但糖化血紅蛋白不能作為診斷糖尿病的依據(jù)，也不能取代糖耐量試驗，可作為糖尿病的普查和健康檢查的項目。,16,學習交流PPT,此外還要注意對昏迷病人的鑒別：在腦血管急癥時，由于應激反

14、應可使血糖增高，但糖化血紅蛋白檢測正常。若糖化血紅蛋白增高預示患者處于高血糖狀態(tài)。糖化血紅蛋白很高的患者要警惕酮癥酸中毒的發(fā)生。對妊娠糖尿病僅測定血糖是不夠的，一定要監(jiān)測糖化血紅蛋白，并使其保持在8%以下。如此可避免巨大胎兒、死胎和畸形胎兒的發(fā)生。指導治療：如已測定了某病人的糖化血紅蛋白，可推算出平均血糖的水平，再用推算值與同一標本的空腹血糖值對比，可預測出近期血糖控制的好壞。糖化血紅蛋白小于7.3%時，餐后血糖對糖化血紅蛋白的水平影響較大；當在7.3%8.4%時，空腹和餐后血糖對糖化血紅蛋白的功效差不多；當大于8.5%時空腹血糖所扮演的角色更重要。因此，糖化血紅蛋白水平很高者需要更好的控制空

15、腹血糖水平。所以，糖化血紅蛋白在7%8%者要更多干預餐后血糖，減少低血糖反應；大于8%者要兼顧空腹和餐后血糖，小于8%側(cè)重改善餐后血糖。如若空腹血糖高于7.1mmol/L許多，糖化血紅蛋白大于8%，表示近期血糖控制不好，需調(diào)整治療方案。反之，若空腹血糖低于7.1mmol/L,甚至正常，糖化血紅蛋白小于8%,則表示近期血糖控制良好，本著“效不更方”的原則，治療方案不變。因此，同時測定血糖與糖化血紅蛋白可以更好地全面判斷病情，指導治療。,17,學習交流PPT,肌酐,定義：肌酐(creatinine，Cre)是肌肉在人體內(nèi)代謝的產(chǎn)物，每20g肌肉代謝可產(chǎn)生1mg肌酐。肌酐主要由腎小球濾過排出體外。血

16、中肌酐來自外源性和內(nèi)源性兩種，外源性肌酐是肉類食物在體內(nèi)代謝后的產(chǎn)物；內(nèi)源性肌酐是體內(nèi)肌肉組織代謝的產(chǎn)物。在肉類食物攝入量穩(wěn)定時身體的肌肉代謝又沒有大的變化，肌酐的生成就會比較恒定。,18,學習交流PPT,肌酐分類及參考值,肌酐分為血清肌酐（SCr）和尿肌酐（UCr） 血肌酐：正常人的血清肌酐 男54106moI/L 女44一97umol/L 小兒24.9一69.7umol/L 尿肌酐 ：主要來自血液經(jīng)過腎小球過濾后隨尿液排出的肌酐。 參考值8.41 325mmol/24小時尿或40 mg/dl到130 mg/dl是正常的。,19,學習交流PPT,臨床上檢測血肌酐是常用的了解腎功能的主要方法之

17、一。,那么肌酐是怎么一回事呢?內(nèi)生肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。在肌肉中，肌酸主要通過不可逆的非酶脫水反應緩緩地形成肌酐，再釋放到血液中，隨尿排泄。因此血肌酐與體內(nèi)肌肉總量關系密切，不易受飲食影響。肌酐是小分子物質(zhì)，可通過腎小球濾過，在腎小管內(nèi)很少吸收，每日體內(nèi)產(chǎn)生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響。 腎功能不全時，肌酐在體內(nèi)蓄積成為對人體有害的毒素。血漿肌酐的正常上限值為100微摩爾/升左右。而不同的醫(yī)院檢測標準也不一樣，但都不會超過120微摩爾/升。 腎單位時間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。內(nèi)生肌酐清除率試驗，可反映腎小球濾過功能和粗略估計有

18、效腎單位的數(shù)量，故為測定腎損害的定量試驗。因其操作方法簡便，干擾因素較少，敏感性較高，為臨床常用的較好的腎功能試驗之一。,20,學習交流PPT,血肌酐值高的原因,血清肌酐的濃度變化主要由腎小球的濾過能力(腎小球濾過率)來決定。濾過能力下降，則肌酐濃度升高。血肌酐值高出正常值多數(shù)意味腎臟受損，血肌酐能較準確的反應腎實質(zhì)受損的情況，并非敏感指標。因為腎小球濾過率下降到正常人1/3時，血肌酐才明顯上升。意思就是說，因為人體腎臟代謝能力強，當腎臟損傷較輕時一般人不適感覺不明顯，所以很多人當真正出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈時，其實腎臟已經(jīng)損傷嚴重，此時血肌酐也開始明顯上升。,21,學習交流PPT,肌酐高的危害,

19、一、鈉代謝失調(diào)：肌酐高還會出現(xiàn)低鈉血癥或高鈉血癥。 二、鉀代謝失調(diào)：肌酐高常伴隨出現(xiàn)高鉀血癥或低鉀血癥。 三、水代謝失調(diào)：包括多尿、夜尿增多、口渴、黏膜干燥、乏力等;或者全身浮腫、血壓升高、肺水腫及心力衰竭等。 四、鋁、鎂、銅、鋅、硒代謝異常等。,22,學習交流PPT,五、腎性骨?。汗峭春徒思o力;骨痛常為全身性，以下半身持重骨為重，骨骼畸形可致身材矮小等癥狀。 六、代謝性酸中毒：肌酐高的患者可有呼吸深大而長、食欲缺乏、腹痛和惡心、嘔吐、虛弱無力、頭痛、躁動不安甚至昏迷等癥狀。 七、循環(huán)系統(tǒng)病變。 八、消化系統(tǒng)病變。 九、血液系統(tǒng)病變，如腎性貧血等等。 十、呼吸系統(tǒng)病變。,23,學習交流PP

20、T,肌酐值的臨床意義,(1)當急、慢性腎小球腎炎等使腎小球濾過功能減退時，血肌酐可升高。同時應在已知內(nèi)生肌酐清降率的基礎上穿插著測定血肌酐值作為追蹤觀察的指標。 (2)尿素氮與肌酐值同時測定更有意義，如二者同時升高，說明腎臟有嚴重損害。內(nèi)生肌酐清除率公式為Ccr=(140-年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/L) 內(nèi)生肌酐清楚率計算過程中應注意肌酐的單位 女性按計算結(jié)果0.85。,24,學習交流PPT,肌酐值高的癥狀主要有以下幾點：,1.水腫常以眼瞼開始（有部分患者水腫先從下肢開始），嚴重的波及全身甚至出現(xiàn)胸水及腹水

21、。 2.高血壓是肌酐值高表現(xiàn)之一。 3.尿頻（次數(shù)多）、尿急（憋不住尿）、尿痛（排尿時小腹及尿道痛）。 4.腰痛大多數(shù)為鈍痛，外科疾患可出現(xiàn)劇烈絞痛。,25,學習交流PPT,5.血尿即尿中含有血細胞，或化驗示潛血陽性（有加號）。 6.多尿每晝夜超過2500毫升叫多尿。 7.少尿或無尿每晝夜少于400毫升叫少尿，少于100毫升叫無尿。 8.尿中泡沫多可能是尿蛋白增多的表現(xiàn)，化驗尿蛋白陽性是尿蛋白增高的可靠證據(jù)。 水腫是肌酐高最常見的癥狀之一，成年人的細胞外液如果增加水3公斤以上，臨床上就會出現(xiàn)水腫的癥狀，腎炎的患者常常以水腫為首發(fā)癥狀，但是水腫的輕重程度和肌酐高的輕重程度不成正比，水腫特別重不一定是肌酐高特別重，水腫特別輕也不一定