1、初級(jí)創(chuàng)傷救治氣道管理,山東省煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院麻醉科 游 桂 芹 2013年6月,初級(jí)創(chuàng)傷救治(PTC),香港嘉道理基金會(huì)資助,世界麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)起的國(guó)際性培訓(xùn)課題 2010年國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所正式在國(guó)內(nèi)實(shí)施 目標(biāo)3年內(nèi)對(duì)中國(guó)麻醉、急診、院前急救醫(yī)師進(jìn)行初級(jí)創(chuàng)傷救治規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)用化培訓(xùn)，最終實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目覆蓋全國(guó)所有地市，是我國(guó)規(guī)模最大的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)項(xiàng)目。目的就是提高創(chuàng)傷救治水平及救治成功率，降低重大災(zāi)害和意外事故中的病死率、傷殘率,初級(jí)創(chuàng)傷救治體系,創(chuàng)傷預(yù)防 檢傷分類 初級(jí)評(píng)估 次級(jí)評(píng)估 穩(wěn)定病情 轉(zhuǎn) 運(yùn) 進(jìn)一步治療,初級(jí)創(chuàng)傷救治體系,創(chuàng)傷預(yù)防：是最安全、最廉價(jià)的創(chuàng)傷管理辦法，當(dāng)然需取

2、決于當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，比如人文環(huán)境、政治背景、人力、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等等。,初級(jí)創(chuàng)傷救治體系,檢傷分類：按優(yōu)先次序?qū)颊哌M(jìn)行排序 優(yōu)先排序依據(jù)： 1、經(jīng)驗(yàn) 2、醫(yī)療資源 3、損傷嚴(yán)重程度,初級(jí)創(chuàng)傷救治PTC,基本順序步驟：A、B、C、D、E A氣道管理 B呼吸管理 C循環(huán)管理 D神經(jīng)損傷評(píng)估 E全身檢查,PTC系統(tǒng),初級(jí)和次級(jí)評(píng)估 病史 查體 看（視診） 感覺（觸診） 聽（聽診） 有條件時(shí)進(jìn)行特殊檢查,初級(jí)評(píng)估,快速、有序 2分鐘 及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷 病情不穩(wěn)定隨時(shí)復(fù)查,初級(jí)評(píng)估,氣道 (A) 呼吸 (B) 循環(huán) (C) 神經(jīng)功能障礙 (D) AVPU快速評(píng)估 顯露 (E),氣道管理,氣道管理,氣道管理

3、不僅限于創(chuàng)傷，任何情況導(dǎo)致的氣道梗阻、呼吸異常都必須立即實(shí)施氣道管理 氣道管理不僅限于麻醉科、急診科、ICU 氣道管理不僅限于麻醉醫(yī)師，所有的醫(yī)護(hù)人員都要掌握。,氣道管理,優(yōu)先處理患者的氣道通暢問題 與患者交談 給氧（有條件時(shí)） 評(píng)估氣道 頸椎保護(hù),氣道評(píng)估,視診 顏色 呼吸困難 意識(shí)狀態(tài) 胸廓運(yùn)動(dòng) 聽診 呼吸音 觸診 胸廓飽滿 皮下氣腫,氣道評(píng)估,氣道梗阻的體征 打鼾或咕嚕音 喘鳴 三凹癥 煩躁（低氧） 使用輔助呼吸肌 胸廓反常運(yùn)動(dòng) 紫紺,氣道評(píng)估,特別警惕氣道異物 絕對(duì)禁忌靜脈給予鎮(zhèn)靜藥,重點(diǎn)氣道管理的指證,氣道梗阻無(wú)法解除 頸部穿透?jìng)橛胁粩嘣龃蟮难[ 窒息 低氧 嚴(yán)重顱腦損傷 胸部損

4、傷 頜面部損傷,氣道管理基本技術(shù),提下頦 托下頜,氣道管理輔助技術(shù),口咽通氣道 鼻咽通氣道,氣道管理高級(jí)技術(shù),喉罩 氣管內(nèi)插管 環(huán)甲膜切開術(shù),氣管內(nèi)插管,如果 其它方法無(wú)法保持氣道通暢 其它方法無(wú)法進(jìn)行通氣同時(shí)考慮一下問題 誤吸風(fēng)險(xiǎn) 控制二氧化碳(如：顱腦創(chuàng)傷),謹(jǐn)記,1. 頸椎保護(hù)2. 患者會(huì)死于缺氧而不 會(huì)死于缺少氣管插管,環(huán)甲膜切開術(shù),指征： 氣管插管失敗，但仍需建立人工氣道 不具備氣管插管的條件 通氣困難,呼吸 （通氣）,呼吸評(píng)估,視診（看） 觸診（摸 ） 聽診（聽）,呼吸視診,呼吸頻率 呼吸模式 使用輔助呼吸肌 紫紺 穿透?jìng)?連枷胸 胸部傷口,呼吸視診,特別注意無(wú)傷口的胸部損傷 心肌

5、挫傷 心包填塞,呼吸觸診,氣管移位 肋骨骨折 皮下氣腫 叩診,呼吸聽診,呼吸音 心音 腸鳴音（胸腹復(fù)合傷時(shí)在 胸部聽到腸鳴音）,張力性氣胸體征,呼吸困難 心動(dòng)過速 低血壓 頸靜脈怒張 叩診呈鼓音 氣管移位 氣體進(jìn)入,張力性氣胸,處理 立即排氣減壓 粗穿刺針 第二肋間隙、鎖骨中線 隨后行正規(guī)胸腔閉式引流,張力性氣胸,通過臨床診斷 要在行X-線檢查之前給予治療,呼吸處理,如有可能則給予高流量吸氧 必要時(shí)進(jìn)行輔助呼吸 治療氣胸+血胸,氣道和呼吸,總結(jié) 開放氣道 考慮插管 謹(jǐn)記頸椎保護(hù) 如果有條件則給予吸氧 按需進(jìn)行輔助通氣,氣道管理中的關(guān)鍵點(diǎn),氣道通暢是創(chuàng)傷處理的首要環(huán)節(jié) 如何早期進(jìn)行氣道的臨床判斷

6、 氣道阻塞的體征 基礎(chǔ)氣道管理 氣管插管指證 氣管插管對(duì)頸椎的危險(xiǎn)性 外科氣道,呼吸的關(guān)鍵點(diǎn),呼吸衰竭 臨床征象 視診頻率、輔助呼吸肌、紫紺 觸診氣管移位、肋骨骨折、 皮下氣腫、連枷胸 聽診呼吸音、心音、腸鳴音 處理張力性氣胸,氣道處理困難的因素,病人損傷： 氣道出血 氣道燒傷 頸椎損傷 面部損傷 氣道損傷（喉骨折、氣管、支氣管損傷）,氣道處理困難的因素,創(chuàng)傷前病人狀態(tài)： 1、 體型和肥胖 2、關(guān)節(jié)病變引起頸椎活動(dòng)受限 3、 張口困難 4、先天畸形 5、呼吸系統(tǒng)疾病，如哮喘等 6、兒童或嬰兒,氣道處理困難的因素,7、異常困難氣道： 喉痙攣 支氣管痙攣 氣管完全堵塞,氣道處理困難的因素,非病人因

7、素： 醫(yī)務(wù)工作者的個(gè)人技術(shù) 輔助設(shè)施質(zhì)量 救助的環(huán)境 救助的設(shè)備,氣道管理的指征,紫紺 呼吸驟停 氣道部分或全部梗阻 CPCR （氣道管理并不都意味著氣管插管）,氣道和呼吸功能障礙的高危情況,昏迷 頜面部損傷 頸部損傷 胸部損傷 腹部飽脹,如何確定氣道異常,詢問“發(fā)生過什么” 看、聽和感覺 語(yǔ)言是否正常/呼吸有無(wú)鼾聲 頜面部捻發(fā)音 氣道偏向一側(cè) 頜面部的血腫,預(yù)后不良情況,低氧性腦損傷 嘆息樣呼吸（呼吸中樞損傷） 脊髓頸段損傷 氣道斷裂,異常氣道的處理,下頦上提、下頜前托 吸出異物 口咽氣道 氣管插管 外科氣道,確定氣管導(dǎo)管位置,明視下進(jìn)入聲門 聽雙側(cè)呼吸音 看胸廓起伏 看呼吸末二氧化碳波形,創(chuàng)傷患者氣道管理爭(zhēng)議問題,喉罩 藥物 經(jīng)鼻氣管插