1、PICC置管與護理,何為PICC,外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管 Peripherally Inserted Central Catheter,PICC 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈 為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年） 從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長度為55-65cm。,上腔靜脈,鎖骨下靜脈,PICC適應(yīng)癥,高滲藥液：如濃度10%的葡萄糖、TPN 有刺激性藥物的治療（化療藥物等） 長期靜脈輸液治療 壓力輸液 外周靜脈條件差 23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒1.5kg）,PICC禁忌癥,已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者 缺乏外周靜脈通道的患者 既往在預(yù)定插管部

2、位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定 乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管 無法合作的患者 嚴重的出、凝血障礙 患者的體形不適合預(yù)置入的器材 確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏,留置PICC管的術(shù)前準備,確認患者為PICC適應(yīng)癥，與醫(yī)生協(xié)商必要性 無明確禁忌癥 向患者介紹PICC相關(guān)知識 由醫(yī)生與患者或家屬簽署知情同意書,PICC穿刺前評估,治療方案（療程、藥物特性、用藥方式） 患者皮膚、靜脈評估（靜脈壁解剖、相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)、穿刺點選擇） 既往輸液史 心理準備,PICC靜脈選擇,表潛外周靜脈，走行順直，阻力小 靜脈穿刺排序：貴要靜脈（90%）、肘正中靜脈

3、、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈 柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定，無靜脈瓣,PICC靜脈選擇,主要有肘部靜脈 貴要靜脈-首選 肘正中-次選 頭靜脈-第三選擇,頭靜脈,肘正中靜脈,貴要靜脈,PICC靜脈選擇-貴要靜脈,90%的PICC放置于此。 直、粗，靜脈瓣較少。 當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。,PICC靜脈選擇-肘正中靜脈,粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。 故應(yīng)于靜脈穿刺前確認定位。 理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。,PICC靜脈選擇-頭靜脈,前粗后細，且高

4、低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。 進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。 導(dǎo)管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。,PICC-體表定位,穿刺點與導(dǎo)管尖端預(yù)計距離： 從與穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙約35-40cm,PICC穿刺記錄,穿刺導(dǎo)管的名稱，型號 所穿靜脈 固定方法 穿刺日期及穿刺者姓名 胸片結(jié)果 穿刺過程中患者情況,PICC操作技術(shù),拍X光片 確認導(dǎo)管尖端位置： 上肢貼在體側(cè)時，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平 上肢外展90度時：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。,PICC術(shù)后護理-評估

5、,每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢，使用注射器回抽,避免反復(fù)抽吸，見回血后方可使用導(dǎo)管。 每班觀察局部情況。,PICC術(shù)后護理-評估,每天輸液時觀察重力滴數(shù)至少一次（應(yīng)80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即尋找原因，及時處理，及時報告。 每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。,PICC術(shù)后護理-沖管,必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。 輸血、血制品、脂肪乳、 TPN 、卡汶、萬汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）脈沖沖管。,PICC術(shù)后護理-沖管,PICC術(shù)后護理封管,封管

6、步驟： 靜脈留置針 SASSASH PICC SASHS：指生理鹽水 A：指給藥 H：指稀釋肝素液 封管方法： 使用20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液ml正壓封管（當(dāng)剩余0.51ml左右時邊推注注射器邊撤注射器）。,PICC術(shù)后護理采血,經(jīng)導(dǎo)管采血程序 消毒肝素帽 回抽血確定導(dǎo)管是否通暢 NS20ml脈沖沖管 等待20秒后抽血5ml棄去 換注射器或采血器采血 立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管， 再用肝素鈉溶液正壓封管。,PICC術(shù)后護理采血,導(dǎo)管輸液時采血程序.停止導(dǎo)管輸液，撤除輸液接頭.同上 3. 再次消毒肝素帽或輸液接頭后繼續(xù)輸液。 注：采血時用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)

7、性回抽，采血結(jié)束用10ml以上的生理鹽水沖管，沖管時一定要脈沖式，以保證導(dǎo)管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導(dǎo)管堵塞,PICC術(shù)后護理換藥,換藥時間： 置管后72小時 以后按各品牌公司書面要求執(zhí)行 如敷料有卷邊、松動、潮濕、穿刺點感染、 出血、滲血時及時更換 消毒范圍：10 x10cm或大于無菌透明敷料 消毒方法：順時針逆時針順時針,更換敷料的原則,更換敷料必須嚴格無菌操作技術(shù) 透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個72小時更換，以后每周更換1次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時更換。 所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間 記錄導(dǎo)管長度及常規(guī) 導(dǎo)管脫出5cm應(yīng)考慮拔除,PICC術(shù)后常

8、見并發(fā)癥,局部滲血、血腫 靜脈炎 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管相關(guān)性感染 空氣栓塞等,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥局部滲血,局部滲血的分度 0：無滲出：24h內(nèi)無菌紗布8層（cm2）或棉 球一個外觀可見血漬，干燥。：24h內(nèi)無菌紗布8層（cm2）或棉 球一個被滲血浸透。：無菌紗布8層（cm2）或棉球一個 被滲血浸透，并從透明敷料邊緣 滲出。：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥靜脈炎,機械性靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎 細菌性靜脈炎 靜脈炎分度：0：沒有癥狀：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈：輸液部位疼痛伴有

9、發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈1英寸，有膿液滲出,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥靜脈炎,處理： 抬高患肢、熱敷 外用藥物：如意金黃散、硫酸鎂外敷、 喜療妥 理療：紫外線、神燈。,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞,可分為： 血凝性導(dǎo)管堵塞 非血凝性導(dǎo)管堵塞,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞,PICC使用中可能出現(xiàn)的問題，如出現(xiàn)此問題，可用導(dǎo)管再通 導(dǎo)管堵塞12h之內(nèi)（時間越短越好，但如已超過12h，也可繼續(xù)再通）。,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長管，以免空氣進入 三通 含有約1ml溶栓劑的3ml注射器 10ml空注射器,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step2:

10、打開延長管夾（水止卡） 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step3:回抽10ml注射器針栓至89ml刻度 以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負壓,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3ml注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負壓作用下，溶栓劑進入導(dǎo)管管腔,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時間，以便發(fā)生作用,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step6:用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管暢通,棄去回抽的血液,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step7:用10ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式,

11、PICC術(shù)后常見并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染,提示發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀有如下特點：1. 沒有其它明確的感染灶。2. 正在使用血管內(nèi)留置器材。3. 穿刺點局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。4. 細菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌，金黃色 葡萄球菌，腸球菌，假絲酵母等。5. 沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)。6. 常規(guī)抗菌素較難控制感染。7.一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯著改善。,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥空氣栓塞,預(yù)防： 以下操作時注意關(guān)閉水止卡 更換輸液接頭肝素帽 安裝三通 采血等,拔除PICC管路,最佳體位：臂外展90度 去除敷料，消毒 沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管，遇到阻力時，可在局部熱敷20-30min后在緩慢拔出導(dǎo)管，如果

12、仍有阻力，進行X線檢查并通知醫(yī)生 測量導(dǎo)管長度 記錄導(dǎo)管拔除的過程,PICC院外護理,保持敷料清潔干燥，每周更換1次（揭去敷料時應(yīng)向心性，以免拔出導(dǎo)管），建議到就近醫(yī)療單位操作。 注意保護導(dǎo)管，避免感染和導(dǎo)管損傷：平素穿長袖襯衫以保護導(dǎo)管免受外力撞擊、摩擦和利器損壞。 觀察穿刺部位的情況，有無紅腫及并發(fā)癥的發(fā)生，及時與護士聯(lián)系,PICC院外護理,出院前向病人說明注意事項，病人信息卡（其記錄導(dǎo)管的名稱、型號、所穿刺血管名稱、插入長度、導(dǎo)管留在體外的長度）交給病人并交代其用途。 要求病人置管的上肢勿負重（舉重、提重物、用力），避免劇烈運動，限制病人浸泡于水中的活動（游泳、水上作業(yè)等）避免導(dǎo)管與水直接接觸，淋浴時應(yīng)用薄膜敷料或膠套包扎好使口與水隔絕，勿濕傷口敷料，弄濕了要及時更換。 每周采用10m