1、第六章 血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理,第一節(jié) 常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理,一、概述,造血器官的組成 血細(xì)胞的生成過(guò)程 血細(xì)胞的組成及其生理功能 血液病的分類(lèi),造血器官和組織包括骨髓、肝、 脾、淋巴結(jié)以及分布在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng) 胚胎期24周前：肝、脾為主要造血器官 出生后4周：骨髓為主要造血器官 髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能應(yīng)激情況下（如出血或溶血），又重新恢復(fù)部分造血功能，稱(chēng)為髓外造血,返回,血細(xì)胞（blood cells）生成,由骨髓多能造血干細(xì)胞分化為造血干細(xì)胞，通過(guò)有絲分裂進(jìn)一步分化為各系祖細(xì)胞，進(jìn)而分化成紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板。淋巴系祖細(xì)胞則分化為B淋巴細(xì)

2、胞和T淋巴細(xì)胞。,血細(xì)胞的組成及生理功能,血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板 成熟紅細(xì)胞具有結(jié)合和輸送O2和CO2的功能 中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞具有吞噬作用 T、B淋巴細(xì)胞分別參與機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能 血小板對(duì)止血、凝血過(guò)程起重要作用 返回,血液病的分類(lèi),1、紅細(xì)胞疾病 2、粒細(xì)胞疾病 3、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病 4、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病 5、造血干細(xì)胞疾病 6、出血性及血栓性疾病 7、脾功能亢進(jìn),血液病常見(jiàn)癥狀體征,貧血 出血傾向 繼發(fā)感染,一、出血傾向,1、定義：指機(jī)體自發(fā)性多部位出血和（或）血管損傷后出血不止。 2、病因及發(fā)病機(jī)制 （1）血小板異常 （2）血管壁異常 （3）凝血異常,

3、1、定義：指機(jī)體自發(fā)性多部位出血和（或）血管損傷后出血不止。 2、病因及發(fā)病機(jī)制 3、出血的表現(xiàn) 皮膚、黏膜出血多見(jiàn) 關(guān)節(jié)腔、眼底和內(nèi)臟出血 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生顱內(nèi)出血,二、出血傾向,4、護(hù)理評(píng)估 （1）病史 出血發(fā)生的時(shí)間、部位、范圍 出血的原因和誘因 出血量的大?。嚎筛鶕?jù)血壓、脈搏情況初步判斷：1000ml 出血的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀：尤其注意顱內(nèi)出血 家族史,二、出血傾向,4、護(hù)理評(píng)估 （1）病史 （2）身體評(píng)估 重點(diǎn)評(píng)估有無(wú)與出血相關(guān)的體征及特點(diǎn) 檢測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài),二、出血傾向,常見(jiàn)出血性疾病的臨床鑒別,4、護(hù)理評(píng)估 （1）病史 （2）身體評(píng)估 （3）心理-社會(huì)資料 （4）輔助檢查 血小

4、板計(jì)數(shù)：正常為100-300 X109/L，低于50X109 /L可出現(xiàn)出血癥狀，低于30 X109/L時(shí)應(yīng)警惕顱內(nèi)出血,二、出血傾向,5、護(hù)理診斷 1）有損傷的危險(xiǎn)：出血 與血小板減少、凝血因子缺乏、血管壁異常有關(guān) 2）潛在并發(fā)癥：出血 3）組織完整性受損 與血小板減少、凝血因子缺乏有關(guān) 4）恐懼 與反復(fù)出血或出血量大有關(guān),二、出血傾向,6、護(hù)理目標(biāo) 1）病人在住院期間不發(fā)生出血或出血時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理 2）病人在幾天內(nèi)自述恐懼感減輕或消失 3）病人在幾天內(nèi)皮膚、粘膜出血減輕或停止,二、出血傾向,7、護(hù)理措施 1）飲食： 易消化軟食或半流質(zhì)，禁食過(guò)硬、過(guò)于粗糙的食物 防止便秘,病例: 患者

5、, 男, 50 歲, 再生障礙性貧血。因吃油炸饃片, 食后患者自感咽部有異物, 癥狀逐漸加重, 直至講不出話來(lái), 口唇紫紺, 發(fā)現(xiàn)舌根部有3cm3cm 血泡, 急速用消毒針頭刺破, 無(wú)菌棉球加云南白藥按壓局部癥狀緩解。,二、出血傾向,7、護(hù)理措施 1）飲食： 2）活動(dòng)： 出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微者，原則上無(wú)需限制； 若血小板計(jì)數(shù)50 109/L，應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間； 嚴(yán)重出血或血小板計(jì)數(shù)20 109/L者，必須絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好各種生活護(hù)理,二、出血傾向,3）病情觀察： 出血觀察 有無(wú)誘發(fā)或加重出血的各種危險(xiǎn)因素存在 病人的自覺(jué)癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,二、出血傾向,4）出血的預(yù)

6、防與護(hù)理：,1、皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理： 重點(diǎn)在于避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重出血 保持皮膚清潔，床單平整，被褥衣褲輕軟； 避免撲打、拳擊等肢體的碰撞或損傷； 沐浴或清洗時(shí)避免水溫過(guò)高和過(guò)于用力擦洗； 勤減指甲，不用剃須刀片刮胡須； 各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔；盡可能減少注射或穿刺次數(shù)；靜脈穿刺時(shí)，避免用力拍打及揉擦病人的肢體，止血帶不宜過(guò)緊和時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；拔針后要適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，必要時(shí)局部要加壓包扎；注射或穿刺部位應(yīng)交替使用。,2、口腔、牙齦出血的預(yù)防與護(hù)理： 指導(dǎo)病人用軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙； 進(jìn)食過(guò)程中要細(xì)嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的損傷或被魚(yú)刺、骨頭、硬果殼等刺傷； 牙齦滲血時(shí)，可用冷開(kāi)水漱口或局

7、部涂止血粉或用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血； 用生理鹽水或1%過(guò)氧化氫清洗口腔內(nèi)陳舊血塊。,4）出血的預(yù)防與護(hù)理：,3、鼻出血的預(yù)防與護(hù)理： 防止鼻粘膜干燥而出血：保持室內(nèi)相對(duì)濕度在50%-60%左右，秋冬季節(jié)可局部使用液體石蠟或抗生素軟膏； 避免人為誘發(fā)出血：指導(dǎo)病人勿用力擤鼻；避免用力摳鼻痂和外力撞擊鼻部； 少量出血時(shí)，可用棉球或明膠海綿填塞，無(wú)效者可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷； 出現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)，可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞，術(shù)后定時(shí)用無(wú)菌液體石蠟滴入。,4）出血的預(yù)防與護(hù)理：,4、關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫預(yù)防與護(hù)理： 減少活動(dòng)量，避免過(guò)度負(fù)重和易致創(chuàng)

8、傷的運(yùn)動(dòng)； 一旦發(fā)生出血，立即停止活動(dòng)，臥床休息； 關(guān)節(jié)腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部組織出血者要注意測(cè)量血腫范圍，局部冰袋冷敷，同時(shí)可采取局部壓迫止血； 出血停止后，改為熱敷。,4）出血的預(yù)防與護(hù)理：,5、眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護(hù)理： 避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽和過(guò)度用力排便等； 若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。應(yīng)盡快讓病人臥床休息，減少活動(dòng)，避免揉擦眼睛； 若突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不等顱內(nèi)出血征象時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，做好急救配合工作；,4）出血的預(yù)防與護(hù)理：,顱內(nèi)出血的搶救配合與護(hù)理措施,立即去枕平臥，頭偏向一側(cè) 保持呼吸道通暢 吸氧 迅速建立

9、兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時(shí)進(jìn)行輸血或成分輸血 頭置冰袋 注意觀察并記錄病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、尿量的變化,7、護(hù)理措施 1）飲食： 2）活動(dòng)： 3）病情觀察： 4）出血的預(yù)防與護(hù)理： 5）輸血或用藥的護(hù)理,二、出血傾向,二、繼發(fā)感染,1、原因： 機(jī)體免疫力降低以及營(yíng)養(yǎng)不良 2、表現(xiàn)： 發(fā)熱是其最常見(jiàn)的癥狀 3、感染部位 多為咽峽炎、肺炎、皮膚感染和泌尿道感染，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥,4、護(hù)理評(píng)估： （1）病史 感染的誘因： 感染的部位及癥狀： 伴隨癥狀： 注意發(fā)熱的急緩、熱度及其熱型,二、繼發(fā)感染,4、護(hù)理評(píng)估： （

10、1）病史 （2）身體評(píng)估 一般狀態(tài)，尤其是體溫 皮膚、粘膜、淋巴結(jié) 肺、腹部、腎、泌尿道的檢查,二、繼發(fā)感染,4、護(hù)理評(píng)估： （1）病史 （2）身體評(píng)估 （3）心理-社會(huì)資料 （4）輔助檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)及X線檢查 血培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn) 不同感染部位分泌物、滲出物或排出物的細(xì)菌涂片加藥敏,二、繼發(fā)感染,5、護(hù)理診斷： 體溫過(guò)高 與感染、腫瘤細(xì)胞高度分化與增生有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與正常粒細(xì)胞減少、免疫功能下降有關(guān) 6、護(hù)理目標(biāo) 病人在幾天內(nèi)體溫得到有效控制，降至正常范圍,二、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施 （1）飲食 高熱量、高蛋白，全面補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 注意飲食衛(wèi)生,病例: 患者, 女, 32 歲, 白血病。晚

11、餐吃午餐肉罐頭300g, 剩余部分翌日午前10 時(shí)吃盡, 45min 后, 患者腹痛、腹瀉、嘔吐, 嘔吐物為胃內(nèi)容物, 繼之便血, 嘔吐洗肉水樣物, 當(dāng)時(shí)面色蒼白, 立即補(bǔ)液、糾酸、止血、止痛、輸血、解痙、鎮(zhèn)靜, 癥狀逐漸加重, 經(jīng)搶救無(wú)效死亡。,二、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施 （1）飲食 （2）活動(dòng) （3）環(huán)境 定時(shí)通風(fēng)消毒 提供單人房間，限制陪住和探視人員 WBC1109/L，中性粒細(xì)胞0.5l09L時(shí)，進(jìn)行保護(hù)性隔離,預(yù)防感染,二、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施 （1）飲食 （2）活動(dòng) （3）環(huán)境 （4）病情觀察 體溫變化，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 感染的病情變化,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施 （1）飲食 （2

12、）活動(dòng) （3）環(huán)境 （4）病情觀察 （5）皮膚護(hù)理 高熱病人及時(shí)擦洗和隨時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锏?預(yù)防壓瘡 女性會(huì)陰部清潔,良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施 （1）飲食 （2）活動(dòng) （3）環(huán)境 （4）病情觀察 （5）皮膚護(hù)理 （6）口腔護(hù)理 口護(hù)，勤用漱口液含漱30秒,清潔、舒適,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施 （1）飲食 （2）活動(dòng) （3）環(huán)境 （4）病情觀察 （5）皮膚護(hù)理 （6）口腔護(hù)理,（7）鼻腔護(hù)理 可用抗生素軟膏涂抹 忌用手挖鼻腔,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施 （1）飲食 （2）活動(dòng) （3）環(huán)境 （4）病情觀察 （5）皮膚護(hù)理 （6）口腔護(hù)理,（7）鼻腔護(hù)理 （8）肛周皮膚護(hù)理 睡前、便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15分鐘以上 便后清洗肛周皮膚 發(fā)現(xiàn)肛周膿腫或感染及時(shí)通知醫(yī)生并處理,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施 （1）飲食 （2）活動(dòng) （3）環(huán)境 （4）病情觀察 （5）皮膚護(hù)理 （6）口腔護(hù)理