1、腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 支 持,腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）,定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。 原則：If the gut works, use it. 當胃腸道功能允許時, 應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。 國內(nèi)：“當腸道有功能且能安全使用時就應(yīng)用它”。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002 黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實用外科雜志。2003：,EN 的歷史,1790年Hunter使用鼻胃管進行管飼; 1901年Einborn發(fā)明十二指腸管; 1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺

2、置管至空腸; 1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)液; 1973年Delany介紹空腸造瘺; 1979年，Ponsky 和Gauderer首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) 近年來，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù),EN 的特點,為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)； 增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)； 維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能； 減少細菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少 預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害； 操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北

3、京，人民衛(wèi)生出版社。2002,腸粘膜屏障,機械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進作用和 腸粘膜表面的粘液； 化學(xué)屏障：指腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA 等； 生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物； 免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的 淋巴組織和Kuffer 細胞等。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,內(nèi)毒素及細菌 （損害）,腸粘膜屏障 （對抗損害 ）,內(nèi)毒素 短腸綜合征; 消化道憩室疾病。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,EN 適應(yīng)證,3、不完全腸梗阻和胃排空障礙; 4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;

4、 5、腸道檢查準備及手術(shù)前后營養(yǎng)補充; 6、腫瘤患者輔助放、化療; 7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺; 8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,EN 適應(yīng)證,9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒 (應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)。 10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的 營養(yǎng)不良。 11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。 12、肝腎功能衰竭； 13、先天性氨基酸代謝缺陷病。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,EN 禁忌證,1、 小腸廣泛切除后早期(1 個月內(nèi)) 和空腸瘺； 2、處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗

5、阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期； 3、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者； 4、急性重癥胰腺炎急性期； 5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢； 6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療； 7、年齡 3 個月的嬰兒。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病適用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病適用型,疾病適用型,【國家基本藥物目錄】，2002年版。,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,特殊EN 類型,模塊型,氨基酸/短肽/整蛋白模塊,糖類制劑模塊,長鏈/中長鏈脂

6、肪制劑模塊,維生素制劑模塊,【國家基本藥物目錄】，2002年版。,氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點,低脂的粉劑； 較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)； 較少刺激消化液分泌； 無渣； 不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。,短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點,有混懸劑和粉劑； 所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進入血液； 容易被機體利用； 具有低渣； 僅需少量消化液和排糞便量少的特點。,整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點,有乳液、混懸液和粉劑三種， 可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收； 可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收； 可為減少液體量而提高能量密度； 可添加膳食纖維以改善胃腸道功能

7、,疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,糖尿病型、 腫瘤適用型、 高蛋白型、 免疫增強型、 肺病型 腎病用復(fù)方-酮酸類似物等。,選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應(yīng)考慮,1、年齡因素 嬰幼兒應(yīng)采用母乳或接近母乳的配方,由于其腸道耐受性 較差,因此腸內(nèi)營養(yǎng)的滲透壓不能過高,最好采用等滲液體。 2、胃腸道功能 正常：采用整蛋白為氮源的制劑，避免腸粘膜萎縮、價廉； 低下：(如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等) 采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用較弱。,選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應(yīng)考慮,3、脂肪吸收狀況 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收長鏈脂肪酸的能力下 降,應(yīng)以中鏈甘油三酯代替部分長鏈甘油三酯。 4、糖的耐受

8、情況 不能耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖,則應(yīng)避免。 5、疾病情況 有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷,應(yīng)選擇相 應(yīng)的組件膳食,以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。,管飼途徑的選擇原則,應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要 置管方式應(yīng)盡量簡單、方便 盡量減少對病人損害 病人舒適 有利于病人長期帶管,EN管飼途徑分類,無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管） 鼻胃管：單腔、多腔 鼻十二指腸管：螺旋管，重力管 鼻空腸管：單腔、多腔,有創(chuàng)置管技術(shù),1. 微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù) 胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管） 十二指腸造口 空腸造口,有創(chuàng)置管技術(shù),2. 手術(shù)造口技術(shù) 胃造口 空腸造口 腹腔鏡下空腸造口,鼻胃/腸管短期EN的首選,經(jīng)皮內(nèi)鏡

9、下胃造口術(shù) (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是這么容易,腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)管并發(fā)癥,插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。 鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴重者食管氣管瘺。 導(dǎo)管脫落、移位、堵塞，嚴重者腸梗阻 管周滲漏、局部感染、研制者膿毒癥,返流和誤吸,原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導(dǎo)管穿過賁門、仰臥位喂養(yǎng)、意識不清或嘔吐反射減弱等。 處理： 喂養(yǎng)時抬高床頭超過30，并持續(xù)至餐后30分鐘。 抑酸或保護胃粘膜藥物； 減少胃潴留：等滲營養(yǎng)液、促動力藥物、使用輸液泵 喂養(yǎng)后4小時胃液200ml，改變途徑（幽門下）

10、,消化道反應(yīng),惡心、嘔吐； 10-20 腹脹、腹痛； 導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉：發(fā)生率為30，ICU超過60 藥物相關(guān)的腹瀉：H2受體阻斷劑、 抗生素、 抗心律失常藥物、,代謝性并發(fā)癥,電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多) 糖代謝異常：高血糖多見（ 10-30 ） 再喂養(yǎng)綜合征 ：長期禁食的患者在開始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,免疫腸內(nèi)營養(yǎng),定義：在原有標準營養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物質(zhì),以促進機體免疫功能。 添加物質(zhì)：谷氨酰胺、 精氨酸、 -3不飽和脂肪酸、 核酸 膳食纖維等。,免疫EN,Braga 等發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期免疫營養(yǎng)支持能夠明顯抑制機體免疫功能的降低,控制炎癥反應(yīng),促

11、進短期蛋白的合成。 Riso 等研究結(jié)果表明免疫營養(yǎng)支持并不能給營養(yǎng)正常的患者帶來益處,但免疫營養(yǎng)支持能夠降低營養(yǎng)不良患者的感染和傷口并發(fā)癥發(fā)生率。,BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal. Early postoperative enteral nutrition improves gutoxyge nation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med，001，29（2）：242-248,免疫EN,對于消化道腫瘤患者強化GLN 的EN能夠提高患者免疫學(xué)和機體營

12、養(yǎng)測定指標及血漿蛋白。 國內(nèi)的研究也證實含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對圍手術(shù)期患者可減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后機體炎癥反應(yīng)，改善機體免疫功能。,蔣小華，李寧， 朱維銘等.腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對手術(shù)創(chuàng)傷后機體免疫、炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響. 中國實用外科雜志. 2004,24(1):43-47,免疫腸內(nèi)營養(yǎng),META分析表明：因腫瘤接受手術(shù)的患者在圍手術(shù)期接受含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸，-3脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)后的影響尚未達成共識。 對于有全身性感染、危重癥患者，含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”可能導(dǎo)致死亡率增加。,江華,蔣朱明,羅斌等.免疫腸內(nèi)營養(yǎng)臨床有效性的證據(jù)：中英文文獻的系統(tǒng)評價. 中

13、國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報. 2002, 24(6): 6-13,腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測,腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測：代謝、營養(yǎng) 每周監(jiān)測2次左右 腸內(nèi)營養(yǎng)已給至全量、病人耐受良好后,可每周監(jiān)測1 次。 監(jiān)測指標包括血電解質(zhì)、尿素氮和血糖等。 如患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,則應(yīng)密切監(jiān)測。,EN and PN,目前尚無聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的對照研究結(jié)果， 對于有營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求（60%的熱量需要）時，多數(shù)專家認為可以考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。,CSPEN 推薦意見,對于胃腸道功能正常的圍手術(shù)期患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的營養(yǎng)支持手段（A）； 無胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前12小時禁食（A）；,CSPEN 推薦意見,對于有營養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（小于60%的熱量需要）時，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)（D）； 正常飲食能滿足能量需要時，應(yīng)鼓勵患者術(shù)前接受營養(yǎng)支持。沒有特殊誤吸及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，6小時禁食（A）；,CSPEN 推薦意見,不能早期進行口服營養(yǎng)支持的患者，特別是有以