1、三級中醫(yī)醫(yī)院評審細則 -核心標準,永嘉縣中醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科,核心標準 標準及細則中對那些最基本、最重要、必須做好的，且若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的標準，列為“核心標準”，具備單項否決（終止評審進程）的作用。,內(nèi) 容 導(dǎo) 覽,中醫(yī)藥服務(wù)功能（18）,綜合服務(wù)能力（24）,中醫(yī)藥服務(wù)功能核心標準,核心標準一：科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標。 核心標準二：將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%；或中醫(yī)類別執(zhí)

2、業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但比上年度增長超過了5.0個百分點。未達到60%，本年度臨床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。,中醫(yī)藥服務(wù)功能核心標準,核心標準三：開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。 核心標準四：開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。,中醫(yī)藥服務(wù)功能核心標準,核心標準五：醫(yī)院和臨床科室命名符合國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知的有關(guān)規(guī)定，不得有神經(jīng)內(nèi)科、消化科、風濕免疫科、泌尿科等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。 核心標準六：非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例1

3、0%。,中醫(yī)藥服務(wù)功能核心標準,核心標準七：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例應(yīng)超過60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過30%；或比例在10%以下，但較上年度增長超過了7個百分點；或比例在10%-20%，但較上年度增長超過了5個百分點；或比例在20%-30%，但較上年度增長了3個百分點。中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%，或未達到50%，但比上年度增長超過了3.0個百分點。 核心標準八：臨床科室制定至少3個以上完善的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，診療方案應(yīng)在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨床實際和特色。所抽查的2個臨床科室的6個病種中

4、,符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量4個。,中醫(yī)藥服務(wù)功能核心標準,核心標準九：每個臨床科室實施至少1個常見病中醫(yī)臨床路徑和診療方案。 核心標準十：重點?？蒲芯恐贫ū緦？浦攸c病種和常見病種（至少3個以上）的中醫(yī)診療方案，診療方案應(yīng)在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用。所抽查的2個重點?？?個病種中，符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量4個。,中醫(yī)藥服務(wù)功能核心標準,核心標準十一：重點?？圃\療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的2個重點?？频?份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)4份。 核心標準十二：每個重點?？茖嵤┲辽?個常見病中醫(yī)臨床路徑和診療方案。,中

5、醫(yī)藥服務(wù)功能核心標準,核心標準十三：按要求積極使用小包裝中藥飲片，醫(yī)院小包裝中藥飲片數(shù)300種，且在臨床應(yīng)用。 核心標準十四：科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目數(shù)符合要求，所抽查的3個科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項數(shù)6項。,中醫(yī)藥服務(wù)功能核心標準,核心標準十五：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。 核心標準十六：中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。,中醫(yī)藥服務(wù)功能核心標準,核心標準十七：具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺，健康狀態(tài)辨識及其風險評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。 核心標準十八：人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需

6、要，專職醫(yī)護人員不少于6人，中醫(yī)類別人員不低于70%，其中應(yīng)當有一名具備副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。,綜合服務(wù)功能核心標準,核心標準一：明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 核心標準二：加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。 核心標準三：建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫(yī)療風險的知情同意權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。 核心標準四：實行“首訴負責制”，設(shè)立專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。,綜合服務(wù)功能核心標準,核心標準五：

7、在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 核心標準六：建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程。 核心標準七：嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值。 核心標準八：建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。 。,綜合服務(wù)功能核心標準,核心標準九：對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授

8、權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。 核心標準十：有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、反饋、整改和控制體系。 核心標準十一：有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。 核心標準十二：重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。,綜合服務(wù)功能核心標準,核心標準十三：開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 核心標準十四：按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。 核心標準十五：有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管

9、與改進。 核心標準十六：采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。,綜合服務(wù)功能核心標準,核心標準十七：有藥品不良反應(yīng)報告管理的制度與程序，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和不良事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。 核心標準十八：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。 核心標準十九：臨床護士護理患者實行責任制，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。 核心標準二十：在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。,綜合服務(wù)功能核心標準,核心標準二十一：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 核心標準二十二：有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策