1、實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果解讀 PCT/NT-proBNP,.,2,降鈣素原（PCT)在呼吸科的應(yīng)用 指導(dǎo)抗生素使用的一盞明燈,感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法,臨床癥狀和體征：缺乏特異性 輔助檢查 血常規(guī) 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞：嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況 胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特異性?xún)?yōu)于胸片，但不適用于危重患者，且不便隨訪(fǎng) 微生物學(xué)檢查 “金標(biāo)準(zhǔn)” ，耗時(shí)長(zhǎng)，且到達(dá)急診室的CAP患者中多達(dá)30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率,葉楓, 吳璐璐. CROTC通訊. 2012年第四期第5頁(yè),.,4,內(nèi)

2、容提要,.,5,內(nèi)容提要,.,6,在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng),PCT,正常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞表達(dá)并裂解成降鈣素,膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子可誘導(dǎo)全身各種組織多種類(lèi)型細(xì)胞表達(dá)和釋放PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,PCT 降鈣素原,.,7,PCT的生物學(xué)特點(diǎn),快速：感染開(kāi)始后3小時(shí)即可測(cè)得，6-12小時(shí)后達(dá)到峰值 峰值最高可達(dá)1000 ng/ml 半衰期: 接近24 hrs 幾乎不受腎功能狀態(tài)影響 PCT體外穩(wěn)定性非常好,正常情況下，是降鈣素的前體 健康人血液中濃度非常低， 0.05ng/m

3、l。 當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，PCT可生成并釋放入血液循環(huán),1994年：在健康受試者中注射內(nèi)毒素，發(fā)現(xiàn)PCT的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中PCT的動(dòng)力學(xué)變化,快速、高特異性的增長(zhǎng) 在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng) 快速衰減 半衰期約20-24 小時(shí) ，可以快速反映治療效果,Dandona P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(6):1605-8,PCT反映疾病的嚴(yán)重程度-隨著疾病的進(jìn)展水平持續(xù)升高,PCT（ng/mL),100,10,5,0.5,0.05,臨床診斷,膿毒癥休克,重度膿毒癥,膿毒癥,健康人,PCT反映抗生素治療療效

4、,抗生素治療有效 更換抗生素有效 治療失敗,Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4):708s,.,11,降鈣素原（Procalcitonin, PCT),由于細(xì)菌感染，PCT的生成和釋放具高度特異性,細(xì)菌感染高度特異 病毒感染時(shí)釋放的IFN- 抑制PCT生成，因此病毒感染時(shí)PCT水平正?；騼H輕微上升 系統(tǒng)性真菌感染也能引起升高，但比較細(xì)菌，其峰值相對(duì)較低，即使很?chē)?yán)重的真菌感染，峰值在ng/ml以下。臨床如果抗生素治療后PCT下降不顯著，或者開(kāi)始明顯下降，而臨床仍有感染癥狀，要考慮真菌感染。 聯(lián)合真菌檢測(cè)判斷。,PCT可以區(qū)分G-和G+菌感染，選擇使用抗

5、生素,G-菌感染與G+菌感染相比，PCT升高更加明顯，以便有效指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)型用藥時(shí)抗菌藥物的選擇。 40例病人， G-菌感染血清PCT水平為（18558）ngml，顯著高于G+菌感染者（3921）ngml，（P001）及非感染性患者（0302）ngml，（P001）；血清PCT水平區(qū)分G-菌與G+菌感染的曲線(xiàn)下面積（AUC）為0992（95置信區(qū)間為：0981，1004）；以091ngml為革蘭陰性菌感染的陽(yáng)性閾值，則靈敏度為925，特異性為950。 結(jié)論：血清PCT水平有可能作為區(qū)分重癥監(jiān)護(hù)病房患者革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌感染的指標(biāo)。 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2009年第15期 陳國(guó)強(qiáng)，曹華英，姚正國(guó)，

6、等,PCT能明顯減少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素的使用,PCT能明顯減少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素處方率,Christ-Crain M, et al. Lancet 2004;363(9409):600-7.,ProRESP Lancet 2004,PCT能明顯減少社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用,PCT明顯減少CAP患者抗生素使用療程：與對(duì)照組比抗生素療程從平均12天減少到平均5天,M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(1):84-93,ProCAP AJRCCM 2006,PCT能明顯減少社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患

7、者抗生素的使用,ProCAP AJRCCM 2006,PCT組抗生素停用率顯著高于對(duì)照組,入院時(shí)抗生素撤藥：PCT 組15% 的患者撤藥，對(duì)照組1% 的患者撤藥,PCT能明顯減少慢性阻塞性肺炎（COPD）加重患者抗生素的使用,COPD出現(xiàn)加重指標(biāo)時(shí)：與對(duì)照組相比，PCT顯著減少抗生素的使用 (40% vs 72%),ProCOPD Chest 2007,Stolz D, et al. Chest 2007;131(1):9-19,.,17,內(nèi)容提要,2010-2013，研究證明PCT指導(dǎo)抗生素使用有效且安全后，得到指南推薦，推廣臨床應(yīng)用,重癥成人患者新發(fā)發(fā)熱指南Guideline for ev

8、aluation of new fever in critically ill adult (update 2008),使用PCT用于“鑒別感染是否發(fā)熱/膿毒癥的原因” PCT水平在起病后23小時(shí)內(nèi)升高0.5ng/ml，且較高值連續(xù)升高達(dá)到全身炎癥反應(yīng)綜合癥（0.62.0 ng/ml）、重癥膿毒癥（210 ng/ml）、感染型休克（10 ng/ml）的響應(yīng)檢測(cè)值范圍。 推薦使用生物標(biāo)記物來(lái)判定發(fā)熱的原因： 血清PCT水平與內(nèi)毒素活性檢測(cè)可以用作鑒別感染是否發(fā)熱或膿毒癥表現(xiàn)的原因一種輔助診斷工具（2級(jí)推薦）,美國(guó),成人下呼吸道感染歐洲指南European guidelines for adult

9、 LRTI (2011),生物標(biāo)志物首次納入此指南。指南推薦PCT可以用于： 指導(dǎo)停用抗生素 “對(duì)于治療有反應(yīng)的患者，抗生素療程一般不應(yīng)超過(guò)8天。生物標(biāo)志物，尤其是PCT，可以指導(dǎo)縮短治療療程” 社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 “生物標(biāo)志物（如CRP或PCT）可以顯著改善病情嚴(yán)重程度的評(píng)估” “作為一個(gè)選擇性或額外的評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)” “可以改善僅基于臨床參數(shù)的病情預(yù)測(cè)” “CPR和PCT是目前最好的，可以作為額外的病情嚴(yán)重程度評(píng)估的工具，此證據(jù)仍然有限” 評(píng)估對(duì)于治療的反應(yīng)： 對(duì)于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者PCT可以幫助檢出需要抗生素治療的加重患者,下呼吸道指南（特別針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎和

10、慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD),AECOPD: 如果已經(jīng)檢測(cè)出血清PCT值，并且0.1 ng/ml，則沒(méi)有必要進(jìn)行抗生素治療 可以識(shí)別那些不能從抗生素治療中獲益的低風(fēng)險(xiǎn)患者 CAP：血清PCT值0.1 ng/ml，停止抗生素治療；PCT水平升高與預(yù)后不良相關(guān) 推薦在住院后35天檢測(cè)炎癥指標(biāo)（CRP或PCT）。炎癥指標(biāo)水平的降低提示病情恢復(fù)良好。如果炎癥指標(biāo)水平不降低，應(yīng)考慮治療失敗或出現(xiàn)繼發(fā)感染，然而在使用CRP作為檢測(cè)指標(biāo)是，考慮到CRP的代謝動(dòng)力學(xué)較慢，半衰期較長(zhǎng)，同時(shí)參考臨床表現(xiàn)的變化是很重要的（推薦級(jí)別A）

11、,CAP：對(duì)這些患者作預(yù)后和治療決策評(píng)估的時(shí)候，尤其應(yīng)該考慮檢測(cè)PCT水平。住院第1天PCT水平上升一級(jí)住院第1天到第3天水平不下降，可與不良的預(yù)后相關(guān)。如果PCT水平不降低，那么應(yīng)該考慮治療失敗或繼發(fā)二重感染 0、4、6、8天連續(xù)檢測(cè)血清PCT水平，如果PCT值0.1 ng/ml且與臨床結(jié)果一致，支持停止抗生素治療 治療失敗指標(biāo)：第3天連續(xù)檢測(cè)PCT水平，PCT水平與死亡率增高相關(guān)，水平降低與良好預(yù)后相關(guān),下呼吸道指南（特別針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD),降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共

12、識(shí),降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí),降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí),.,26,對(duì)細(xì)菌感染診斷具有高度特異性 血液中的水平快速升高 隨著疾病進(jìn)展和加重水平持續(xù)升高 有效指導(dǎo)抗生素的使用 感染有效控制后水平快速下降 不受糖皮質(zhì)激素的影響 結(jié)合臨床背景進(jìn)行個(gè)體化診斷和治療 檢測(cè)簡(jiǎn)單方便，體內(nèi)外穩(wěn)定性高,PCT小結(jié),降鈣素原（PCT）僅僅是一個(gè)生物學(xué)指標(biāo)，所有的臨床診斷及治療策略的制訂仍都必須結(jié)合患者的臨床癥狀和其他檢查結(jié)果綜合判斷,.,27,不同的病理情況PCT的臨界值不同,根據(jù)臨床的不同選擇相應(yīng)的臨界值,診斷 PCT (ng/ml) 呼吸道 外傷 COPD 感染,NT-proB

13、NP檢測(cè)結(jié)果解讀,NT-proBNP在急性呼吸困難中的應(yīng)用,.,30,NT-proBNP 在不同年齡層診斷急性充血性心衰的節(jié)點(diǎn)值不同,Januzzi et al. Eur Heart J 2005,Grey Zone,.,31,病史，體格檢查，胸片，NT-proBNP檢測(cè),NT-proBNP診斷急性心力衰竭流程,患者入院時(shí)有急性呼吸困難,.,32,NT-proBNP5000pg/ml 提示心衰患者短期死亡率較高,Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330,0.85,0.90,0.95,1.00,累計(jì)生存率,P.00001,0.70,0.75,0.80,發(fā)作

14、天數(shù),NT-proBNP 5,180 ng/L,Log rank P value .001,.,33,NT-proBNP1000pg/ml提示心衰患者長(zhǎng)期死亡率較高,Januzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166: 315,發(fā)作天數(shù),NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,發(fā)作天數(shù),NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,無(wú)心力衰竭,心力衰竭,.,34,NT-proBNP 聯(lián)合腎功能檢測(cè)可更好評(píng)估急性心衰患者預(yù)后,1. Anwaruddin et al, J Am Coll Cardiol,

15、 2006; 47:91 2. van Kimmenade et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 48:1621,.,35,NT-proBNP對(duì)于HF治療方案的評(píng)估建議,急性心衰，對(duì)治療有良好反應(yīng)的患者，其N(xiāo)T-proBNP值下降迅速。 雖然發(fā)作和經(jīng)治后的NT-proBNP絕對(duì)值對(duì)心衰再次加重而住院或死亡的預(yù)后預(yù)測(cè)都有一定價(jià)值，但是經(jīng)治后NT-proBNP改變的百分?jǐn)?shù)是更好的危險(xiǎn)性分層評(píng)估因素。 觀察性研究顯示，住院時(shí)急性心衰NT-proBNP下降達(dá)30%是一個(gè)合理的目標(biāo)。如果沒(méi)有測(cè)基線(xiàn)時(shí)NT-proBNP水平，對(duì)于急性期治療的目標(biāo)應(yīng)為NT-proBNP4000 pg

16、/ml。 檢測(cè)NT-proBNP的最理想頻率在2個(gè)時(shí)間點(diǎn)：基線(xiàn)/發(fā)作時(shí)（為診斷、分類(lèi)和指導(dǎo)起始治療）和感覺(jué)到病情穩(wěn)定后，以評(píng)估出院的可行性或需要加強(qiáng)治療方案。 當(dāng)感覺(jué)急性失代償性HF患者病情穩(wěn)定時(shí)NT-proBNP仍升高，建議檢驗(yàn)治療方案是否充足，HF治療目標(biāo)和考慮心衰的預(yù)后。,NT-proBNP檢測(cè)值解讀注意事項(xiàng),.,37,NT-proBNP 診斷慢性心衰的診斷截點(diǎn)難以確定,慢性心力衰竭的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖、胸片等各項(xiàng)檢測(cè)的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果 NT-proBNP可以作為輔助檢查指標(biāo)，為臨床鑒別診斷提供更多的診斷信息，提高診斷的準(zhǔn)確率。其診斷截點(diǎn)尚無(wú)一致結(jié)論 （125pg/ml) 慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度與臨床心功能分級(jí)和左心室射血分?jǐn)?shù)存在相關(guān)性,.,38,NT-proBNP升高鑒別診斷的關(guān)鍵點(diǎn),心肌細(xì)胞在心臟肌纖維拉伸和緊張時(shí)釋放利鈉肽(NP)，因此對(duì)心肌纖維有拉伸作用的病理狀態(tài)都可導(dǎo)致NTproBNP升高 非心衰情況下NT-P