1、早產(chǎn)兒呼吸疾病的防治策略,陳 超 復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院 衛(wèi)生部新生兒疾病重點實驗室,早產(chǎn)兒呼吸問題,呼吸問題的結(jié)局,隨著早產(chǎn)兒數(shù)量的增多 BPD已逐漸成為NICU非常棘手的問題 也成為家長進退兩難的問題 放棄可惜，已付出巨大精力和財力，不甘心 繼續(xù)治療，費用無底洞，能否救活？是否有后遺癥？,綜合應(yīng)用各種技術(shù),為了盡可能減少BPD的發(fā)生率和嚴重程度 改善早產(chǎn)兒預(yù)后 應(yīng)以預(yù)防為主，盡早開始采取預(yù)防措施 綜合應(yīng)用各種呼吸治療技術(shù) 仔細、恰當?shù)刈龊妹恳徊?一、產(chǎn)前預(yù)防,1、RDS的產(chǎn)前預(yù)防 RDS的預(yù)防應(yīng)始于出生前，有發(fā)生RDS高危因素的早產(chǎn)兒 應(yīng)該在具備專業(yè)復(fù)蘇技術(shù)并能提供呼吸支持的中心出生 有早產(chǎn)

2、高危因素、胎膜早破時給母親使用抗生素可能會延遲 早產(chǎn)兒出生，也可以使用抗分娩藥在短期內(nèi)延遲分娩，從而 爭取時間將產(chǎn)婦安全轉(zhuǎn)運到圍產(chǎn)中心并使產(chǎn)前激素起效,一、產(chǎn)前預(yù)防,2、給所有孕周23-35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險的產(chǎn)婦產(chǎn)前使用一個療程的激素，可顯著降低新生兒RDS、IVH和NEC發(fā)生率及新生兒病死率（A） Cochrane Dataebase Sys Rev 2006; 3:CD004454,一、產(chǎn)前預(yù)防,3、產(chǎn)前使用激素的療程問題： 雖然產(chǎn)前多療程激素可進一步降低RDS發(fā)生率，但是，暴露多 療程激素的新生兒體重輕頭圍小（Cochrane Dataebase Sys Rev 2007；3： CD

3、003935，Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 114），長期隨訪腦癱增加（Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F402, N Engl J Med 2007; 357:1190）， 還發(fā)生胰島素抵抗（Lancet 2005;365:1856），因此,Cochrane系統(tǒng) 綜述認為需要有進一步研究證據(jù)，才能考慮是否多療程使用激 素（Cochrane Dataebase Sys Rev 2007; 3:CD003935），多胎妊娠使用多療程 激素可能有益（Am J Obstet Gynecol 2005; 192:360,

4、 2006;194:1329）,一、產(chǎn)前預(yù)防,4、對胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)使用抗生素，以降低發(fā)生早產(chǎn)的危險性（A）,一、產(chǎn)前預(yù)防,5、可以短期使用抗分娩藥，以爭取時間完成一個療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇的使用和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運到圍產(chǎn)中心（A）,二、產(chǎn)房處理,1、復(fù)蘇用氧問題： 早產(chǎn)兒理想的SaO2還不知道，但是現(xiàn)在的證據(jù)顯示足月兒和 近足月兒使用100%純氧復(fù)蘇比空氣復(fù)蘇，增加病死率 （Neonatology, 2008;94:176），純氧對早產(chǎn)兒也是有害的，與空氣 復(fù)蘇相比，純氧復(fù)蘇者生后2小時腦血流降低20%（Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995;73:F81），

5、但是早產(chǎn)兒復(fù)蘇用空氣是不 夠的，因此，空氧混合儀非常重要，根據(jù)需要調(diào)節(jié)氧濃度， 復(fù)蘇中應(yīng)使用血氧監(jiān)測儀 剛出生時 SaO2從60%升至80%需要5 min，達到85%要10 min,二、產(chǎn)房處理,2、用氧復(fù)蘇時，應(yīng)使用空-氧混合儀，以控制氧濃度，盡可能使用最低氧濃度，同時保持心率在正常范圍。在開始復(fù)蘇時使用30%氧濃度，然后根據(jù)情況調(diào)節(jié)（B）。 新生兒出生時正常的SpO2為40-60%，5min時升至50-80%，10min時升至85%以上（B）,二、產(chǎn)房處理,3、復(fù)蘇通氣問題： 復(fù)蘇過程中如不控制潮氣量，過大或過小對未成熟肺都 有損害，常規(guī)使用正壓通氣對早產(chǎn)兒并不適合， 雖然產(chǎn)房CPAP已廣

6、泛應(yīng)用，但是否能減少后續(xù)PS或 機械通氣的使用尚不清楚,二、產(chǎn)房處理,4、預(yù)防RDS 胎齡28w或出生體重1000g早產(chǎn)兒 應(yīng)在生后15min內(nèi)預(yù)防性使用PS 對需要氣管插管的所有早產(chǎn)兒RDS，也應(yīng)使用PS 預(yù)防（A）,二、產(chǎn)房處理,5、INSURE技術(shù)：PS+CPAP 使用INSURE術(shù)（氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP） 可減少機械通氣的使用，降低BPD發(fā)生率（Pediatrics 1999;103:e24, Cochrane Dataebase Syst Rev 2007; 4:CD003063 ） 越早使用PS，越有可能避免機械通氣，但可能過多使用了PS （Pediatrics 2

7、009;123:137） 盡可能不氣管插管！盡可能避免機械通氣！,二、產(chǎn)房處理,6、CPAP 出生體重1000克，如出現(xiàn)呼吸困難、呻吟 給予CPAP，壓力5cmH2O,三、早期無創(chuàng)呼吸支持,1、鼻塞CPAP 對所有存在RDS高危因素的患兒，未使用機械通氣者， 一旦發(fā)生呼吸困難、呻吟，都應(yīng)使用CPAP 在許多RDS患兒nCPAP已替代機械通氣（Pediatrics 2010） 越早使用CPAP，就越減少使用機械通氣（ Cochrane Dataebase Syst Rev 2002;2:CD002975） 如出生時即用CPAP，可減少使用PS和機械通氣（N Engl J Med 2008;358

8、:700） 減少輕度RDS轉(zhuǎn)運到三級醫(yī)院（Pediatrics 2007;120:509）,三、早期無創(chuàng)呼吸支持,早產(chǎn)兒呼吸暫停、濕肺、早期感染性肺炎 也應(yīng)使用CPAP，壓力至少 4-5 cm H2O,三、早期無創(chuàng)呼吸支持,2、鼻塞間歇正壓通氣（NIPPV） NIPPV是一種新的無創(chuàng)呼吸支持方法， 能減少再次插管率、減少氧依賴、減少BPD發(fā)生率 效果比CPAP更好 （ Cochrane Dataebase Syst Rev 2001;3:CD003212） （J Pediatr 2007;150:521-526）,三、早期無創(chuàng)呼吸支持,3、鼻塞高頻通氣 對已發(fā)生RDS者，CPAP和NIPPV效

9、果不理想者 可以使用鼻塞HFO,四、早期PS治療,對未曾治療的患兒，如有早期RDS證據(jù)（I、II級）， 應(yīng)早期使用PS（A），劑量100mg/kg是必須的 每個NICU應(yīng)根據(jù)胎齡、產(chǎn)前激素使用情況、RDS 進展等制定具體方案,四、早期PS治療,如果有證據(jù)提示RDS在進展，持續(xù)吸氧，需機械通氣 應(yīng)使用第 2 劑，有時需要第 3 劑PS（A） 對中重度RDS患兒，開始治療時PS 200mg/kg比 100mg/kg效果更好（B）,五、早期感染的防治,早發(fā)性GBS感染是新生兒嚴重感染的最常見原因 及時發(fā)現(xiàn)母親GBS感染并預(yù)防性使用抗生素 可減少新生兒早期敗血癥（RR0.12；NNT 20） 早期GB

10、S感染敗血癥發(fā)生率相對不高，1/1000 但早產(chǎn)兒感染者病死率高達30% 存活者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥很多，特別是腦膜炎,五、早期感染的防治,在眾多高危因素之中，早產(chǎn)會增加GBS感染 且早發(fā)性GBS肺炎的臨床表現(xiàn)與RDS很相似 因此對所有RDS患兒都應(yīng)該檢測血培養(yǎng) 同時尋找其它感染證據(jù)，如血小板減少或CRP增高 所有RDS患兒都應(yīng)使用針對GBS的抗生素 直至血培養(yǎng)排除敗血癥，48小時血培養(yǎng)陰性可停藥,五、嚴格控制氧療,目前還不知道RDS急性期應(yīng)該達到的最佳血氧飽和度 但氧療早產(chǎn)兒，SaO2應(yīng)控制在85%-93%，不能超過 95%，以減少ROP和BPD（N Engl J Med 2003;349:9

11、59, Neonatology 2007;91:319）,五、嚴格控制氧療,應(yīng)用PS后，盡快降低FiO2，避免發(fā)生血氧高峰（C） 新生兒應(yīng)避免發(fā)生SaO2波動（D）,六、機械通氣策略,1、氣管插管和機械通氣時機 基本原則：盡可能不使用氣管插管和機械通氣 但無創(chuàng)通氣+PS后，病情進展，應(yīng)使用機械通氣,六、機械通氣策略,目標：維持理想的血氣分析結(jié)果，減少肺損傷 穩(wěn)定血流動力學，減少不良反應(yīng)，如PVL 減少RDS患兒死亡率 原則：以適合的PEEP或高頻通氣的持續(xù)膨脹壓 （CDP），在整個呼吸周期達到最佳的肺容量 從而穩(wěn)定肺部情況 類型：間隙指令正壓通氣、高頻震蕩通氣,六、機械通氣策略,2、機械通氣策

12、略： 通氣策略和技術(shù)比通氣模式更重要 每個醫(yī)院都該應(yīng)用自己最熟練最成功的通氣方式 用IPPV后，仍有嚴重呼吸衰竭，可改用高頻震蕩通氣 高頻通氣可減少肺氣漏（RR 0.73）（ Cochrane Dataebase Syst Rev 2000;2:CD00438） 但是否會增加早產(chǎn)兒IVH尚有爭議（RR 1.77）,六、機械通氣策略,3、Gentle ventilation 輕柔通氣 盡可能低的呼吸機參數(shù),呼吸機管理 Increased airway resistance and secretions can prolong exhalation Hyperinflation and poten

13、tial gas trapping common Use lower RR 15-20 bpm or PSV Dont chase PaCO2, allow for fluctuations. Changes in lung characteristics can be very dynamic,Avoid intubation Be aggressive with NCPAP If intubation is required, you need to re-establish goals used during acute phase of lung dysfunction Avoid f

14、urther VILI and high FiO2 Variable regions with different time constants make single strategy hard to pick,六、機械通氣策略,4、應(yīng)盡可能縮短機械通氣使用時間，以減少發(fā)生肺損傷（B）,六、機械通氣策略,5、低碳酸血癥會增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險性，應(yīng)盡可能避免（B）,七、如何盡早撤離呼吸機,1、基本原則 現(xiàn)在非常明確，氣管插管和機械通氣與BPD和神經(jīng) 發(fā)育異常密切相關(guān)，應(yīng)盡可能避免或縮短機械通氣 可采取如下措施： 咖啡因、CPAP、NIPPV、PS、INSURE、 可允許性高碳酸血

15、癥、早撤機,七、如何盡早撤離呼吸機,2、使用咖啡因： 咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的近期療效比較好 為觀察遠期結(jié)果，最近進行了一項大規(guī)模研究 2006例，體重1250克，生后10天開始用咖啡因 直到呼吸暫停消失，對照組用安慰劑 （N Engl J Med 2006; 354:2112-2121）,七、如何盡早撤離呼吸機,近期結(jié)果： 提早1周撤離機械通氣，BPD降低（36% VS 47%） 遠期結(jié)果：隨訪18個月 病死率和殘疾率降低，OR 0.77 腦癱降低，OR 0.58，認知延遲率降低，OR 0.8 （N Engl J Med 2007;357:1893-1902） 機械通氣后越早用效果越好（J

16、 Pediatr 2010;156:382） RDS撤機時應(yīng)常規(guī)使用咖啡因（Neonatology 2008; 93:284）,七、如何盡早撤離呼吸機,1、早產(chǎn)兒呼吸暫停和準備撤離呼吸機時應(yīng)使用咖啡因（A），對所有需要機械通氣的高危險新生兒，如體重1250克，使用CPAP或NIPPV者，都應(yīng)考慮使用咖啡因（B）,七、如何盡早撤離呼吸機,3、在撤離機械通氣時，應(yīng)盡量耐受中等程度的高碳酸血癥，使pH維持在7.22以上（D）,七、如何盡早撤離呼吸機,4、為縮短機械通氣時間，在常規(guī)機械通氣撤離過程中，應(yīng)使用SIMV和目標潮氣量（B）,七、如何盡早撤離呼吸機,即使在很小的早產(chǎn)兒，如常頻通氣MAP6-7

17、cmH2O 或高頻通氣CDP在8-9cmH2O都可以成功撤機,七、如何盡早撤離呼吸機,2、為減少使用氣管插管機械通氣，應(yīng)盡早拔管撤離呼吸機，改為無創(chuàng)的呼吸支持CPAP或鼻塞間隙正壓通氣（NIPPV），可減少再次插管（ B），CPAP壓力5 cmH2O （Cochrane Dataebase Syst Rev 2003;2:CD00143 ）,八、BPD的治療,許多早產(chǎn)兒生后早期經(jīng)過努力，很不容易存活下來 但后期依賴呼吸機，反復(fù)感染，面臨死亡 BPD是決定早產(chǎn)兒后期能否存活及生存質(zhì)量的 關(guān)鍵問題 BPD還沒有一項非常有效的治療方法 只能采取綜合防治 早期積極預(yù)防、后期積極治療,八、BPD的治療,1、防治肺部感染 是治療BPD的關(guān)鍵 反復(fù)做痰培養(yǎng)，獲取病原資料 有針對性選擇抗生素,八、BPD的治療,根據(jù)當?shù)卣婢腥镜陌l(fā)生率和危險因素， 每個NICU應(yīng)建立早產(chǎn)兒預(yù)防性使用抗真菌藥 的方案（D）,八、BPD的治療,2、肺部物理治療 專人護理，家長參與護理,八、BPD的治療,3、積極營養(yǎng)支持 應(yīng)在生后第一天開始最低量的腸內(nèi)喂養(yǎng)（B）， 早期快速增加腸內(nèi)喂養(yǎng)越來越普遍，但缺乏A類證據(jù)支持 在生后第一天就可以開始全量腸外營養(yǎng)（A）， 包括蛋白質(zhì)3.5g/kg/d和脂肪酸3g/kg/d,八、BPD的治療,4、激素治療問題 早期預(yù)防、中期治療、后期治療 利弊問題，有一定療效，但注意不良反應(yīng),