1、,脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛市中心人民醫(yī)院,疼痛 Pain,疼痛傷害性刺激引起的一種復雜的主觀感覺 常伴有自主神經(jīng)反應，軀體防御運動，心理、情感和行為反應,疼痛按時間分,急性痛 Acute Pain 慢性疼痛 Chronic Pain,慢性疼痛 Chronic Pain,第17版默克診療手冊（The Merck Manual）這樣描述：“慢性疼痛通常是被廣泛地并人為地用來指一些在急性組織損傷消退后繼續(xù)持續(xù)超過1個月的疼痛，或反復超過3個月以上的疼痛，或者預期會繼續(xù)或進展的組織損傷所伴的疼痛。慢性疼痛已經(jīng)喪失其適應性生物作用。往往會逐漸出現(xiàn)一些自主神經(jīng)系統(tǒng)征象（例如疲乏、睡眠障礙、食欲

2、減退、飲食無味、體重減輕、性欲減退、便秘等），并且可能繼發(fā)抑郁癥。”,長時間（一般指3個月以上）持續(xù)存在或反復發(fā)作的并常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的疼痛稱為慢性疼痛。,痛覺的傳遞,大腦皮層 丘腦 脊髓神經(jīng) 周圍神經(jīng) 末梢神經(jīng) 感受器,疼痛的分類,神經(jīng)病理性疼痛 Neuropathic Pain 傷害感受器性疼痛 Nociceptive pain 混合性疼痛 Mixed Pain,神經(jīng)病理性疼痛,由于中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或病理改變引起 疼痛的性質(zhì)為燒灼樣痛、麻刺樣痛、射擊樣痛、電擊樣痛、閃電樣疼痛 阿片類藥物可能無效或需要較高的劑量才有作用,傷害感受器性疼痛,由于人體內(nèi)的傷害感受器受到機械、熱、化

3、學刺激或損傷引起 可分為軀體傷害感受器性疼痛和內(nèi)臟傷害感受器性疼痛 疼痛性質(zhì)是鈍痛、刺痛、酸痛、跳痛、有時候是銳痛 阿片類藥物有效,研究慢性疼痛的重要性,慢性疼痛多發(fā)、遷延 美國： 有35%患有慢性疼痛 56%的患者病程超過5年 22%的患者被建議接受疼痛專家的治療 加拿大：有29%患有慢性疼痛 患者的平均病程為10.7年 80%的病人報告曾經(jīng)有中重度疼痛的經(jīng)歷,研究慢性疼痛的重要性,慢性疼痛危害嚴重： （1）49%的病人無法參加社交活動； 61%的病人無法參加娛樂活動； 58%的病人無法進行家庭的正常生活； 27%的病人沒有正常睡眠； 34%的病人無法提拎購買的日用商品。,（2）美國已經(jīng)有超

4、過5千萬慢性疼痛患者變?yōu)椴糠?或完全殘廢； 美國每年有5千萬人無法正常工作； 美國由于慢性疼痛導致的生產(chǎn)總值損失為650 億美元 美國由于慢性疼痛導致的醫(yī)療花費為750億美 元,慢性疼痛的診斷,詳細詢問病史 全面系統(tǒng)的體格檢查 實驗室檢查 影像學檢查 X線、CT、MRI、DSA、脊髓造影等,慢性疼痛的測量,視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS),慢性疼痛的測量,疼痛分布圖(pain map),慢性疼痛的測量,McGill 疼痛調(diào)查問卷(McGill pain questionnaire, MPQ) 其他: 疼痛行為量表(pain behavior scale),

5、等,慢性疼痛的治療,需不同?？频暮献?。包括麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心理學家、理療師等。 藥物治療 神經(jīng)阻滯 物理治療 心理治療 針灸治療 手術治療,慢性疼痛的治療,藥物治療: 非甾體類消炎止痛藥(NSAID) 阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡） 抗抑郁藥物 抗癲癇藥物 局部麻醉藥物 其他，如改變神經(jīng)傳導物質(zhì)(gabapentin),慢性疼痛的治療,疼痛的神經(jīng)阻滯療法 原理 阻止痛覺信號傳入中樞神經(jīng) 周圍神經(jīng)阻滯 交感神經(jīng)阻滯 硬膜外阻滯 椎體小關節(jié)阻滯 藥物：麻醉藥、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥等,慢性疼痛的治療,手術治療 糾正結(jié)構異常 脊髓和腦神經(jīng)電刺激 中樞藥物輸注泵的植入 脊髓和腦神經(jīng)損毀手術,疼痛治療

6、流程,神經(jīng)切除,頑固性疼痛治療 神經(jīng)刺激治療 鞘內(nèi)藥物輸注治療,慢性頑固性疼痛治療適應癥,刺激治療 神經(jīng)刺激治療或鞘內(nèi)藥 物輸注治療 背部手術失敗綜合征 (FBS) 背部手術失敗綜合征 (FBS) 復雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS) 復雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS) 蛛網(wǎng)膜炎 蛛網(wǎng)膜炎 神經(jīng)根病 痛性神經(jīng)病 外周缺血性疼痛 脊髓損傷 神經(jīng)痛 帶狀皰疹后疼痛 幻肢痛,鞘內(nèi)藥物輸注治療 彌散性癌性疼痛 背部手術失敗綜合征 軸性軀干性疼痛 骨質(zhì)疏松癥 蛛網(wǎng)膜炎 內(nèi)臟性疼痛 頭部、頸部疼痛,脊髓電刺激治療疼痛,相關解剖,什么是脊髓電刺激治療,是一種硬膜外電刺激,原理主要是依據(jù) Melzak 52:

7、53-62. Reproduced with permission.,幻肢痛和殘肢痛,中樞神經(jīng)損害引起的疼痛，出現(xiàn)于截除的肢體或殘端 殘肢痛是指疼痛位于截除肢體的殘余末端 幻肢痛是指感受到不再存在的肢體的疼痛,周圍缺血性疼痛,由于循環(huán)供血不充分引起的 癥狀 嚴重的疼痛 (跛行和靜息痛) 肢體脈搏減弱 皮膚溫度異常 皮膚顏色異常 潰瘍不愈 其他營養(yǎng)性變化,外周缺血性疼痛：常見疾病,動脈硬化 糖尿病性動脈硬化 雷諾氏病 伯格氏病（血栓閉塞性脈管炎）,外周缺血性疼痛：治療選擇,血管重建手術是一治療選擇 其他疼痛治療包括： 藥物 球囊和激光血管成形術 神經(jīng)刺激治療 交感神經(jīng)切除 截肢,外周缺血性疼痛適

8、應癥,慢性缺血性疼痛 (靜息痛或跛行) 保守治療無效 非血管重建手術適應癥 拒絕血管手術 如果存在足部潰瘍，直徑小于3厘米 積極而合作的病人,慢性難治性心絞痛,胸痛嚴重影響正常功能 常規(guī)標準治療不能緩解 藥物、手術 生活質(zhì)量差 脊髓刺激可以減輕發(fā)作的頻率和強度,術前準備,必要的輔助檢查: 血常規(guī), 凝血功能, X線, CT, MRI等 疼痛, 心理, 功能評估 病人教育: 合理的期望值 對治療的了解和配合,治療目的: 緩解疼痛, 改善和恢復功能, 減少鎮(zhèn)痛藥物的使用, 提高生活質(zhì)量,手術過程,影像學引導下、無菌操作 俯臥位，局麻下行電極硬膜外置入術 SCS測試成功的關鍵是將刺激電極準確地植入到

9、疼痛相應的脊髓階段，尋找患者主訴整個疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺的電極位置 固定電極與體外刺激器相連進行臨時測試 篩選測試期不超過10天 植入整個系統(tǒng),硬膜外穿刺,俯臥位, 選取適當?shù)拇┐滩课?置入電極,將刺激電極準確地植入到疼痛相應的脊髓階段，尋找患者主訴整個疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺的電極位置,Dermatomes,疼痛部位與電極位置,術中測試,電極通過臨時導線與臨時刺激器相連 參數(shù)選擇 調(diào)整使刺激覆蓋疼痛區(qū)域并且患者對刺激感覺滿意,固定電極,經(jīng)皮固定 (Totally Percutaneous) 經(jīng)皮下隧道固定 (Tunnel at the time of the trial),體外測試,篩選測試期:

10、 不超過十天 成功的測試: -刺激覆蓋了疼痛區(qū)域 -患者愿意接受刺激的感覺 -達到預期的治療目標: 50%以上的 疼痛緩解, 功能的改善, 生活質(zhì)量的提高,永久植入,將電極固定于脊上韌帶 supraspinous ligament,外科電極的植入,皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的準備,通過導線連接電極和刺激器, 關閉切口,永久植入手術后注意事項,臥床24小時 防止突然的運動 防止過度懸吊 不要提、拉重物 持續(xù)使用抗菌素48小時，必要時應用止痛藥物控制疼痛 通常手術后1-2天可以出院,不良反應,可能的不良反應：出現(xiàn)不適或振蕩沖擊感，麻痹，血清腫，CSF漏，感染，器件失靈或移位，植入部位疼痛，疼痛

11、緩解失效，外科手術風險及其他與器械操作相關的并發(fā)癥,植入后注意事項,系統(tǒng)可能影響或受到影響：心臟起搏器、除顫器、MRI、超聲設備、電凝器、放療、防盜門 使用神經(jīng)刺激時不要駕駛及使用危險設備。 不能接受透熱治療(短波、微波、治療性超聲),術后隨訪,調(diào)整刺激模式和參數(shù)以達到疼痛的最大緩解, 患者最滿意的舒適度, 電池供能的最經(jīng)濟狀態(tài),神經(jīng)刺激治療慢性疼痛的優(yōu)勢,是治療慢性頑固性疼痛的有效方案 相對于背部的再次手術是一有效的治療方案 是一可逆性、非破壞性、可調(diào)節(jié)的治療 長期來看可以節(jié)省費用,鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛,鞘內(nèi)藥物輸注治療,藥物通過埋藏體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至脊椎管內(nèi), 作用于脊髓的作用位點

12、 導管位置: 放置于蛛網(wǎng)膜下腔(subarachnoid space), 從脊柱經(jīng)皮下隧道連接至藥泵 藥泵位置: 腹部 用量小，相當于口服劑量1/300，根據(jù)疼痛模式選擇不同的輸注模式,鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的基礎:,阿片類藥物, 例如嗎啡通過鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)注入鞘內(nèi)，直接與脊髓后角的阿片類結(jié)合，產(chǎn)生類似內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽的作用，抑制P物質(zhì)的釋放，阻斷疼痛信號的傳遞。,鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的組成,鞘內(nèi)導管 藥物輸注泵,SynchroMed 輸注系統(tǒng),18ml或10ml的貯藥庫 可體外調(diào)節(jié) 根據(jù)病人情況給予不同輸注模式 電池供能,適應癥, 傷害感受器性疼痛(Nociceptive): 軀體性/內(nèi)臟性(S

13、omatic/ Visceral) 混合性疼痛,適應癥,癌痛 彌散性疼痛 背部手術失敗綜合征 軸性軀干性疼痛 骨質(zhì)疏松癥 蛛網(wǎng)膜炎 內(nèi)臟性疼痛 頭部/頸部疼痛,治療目的,提高嗎啡的治療效果 降低副反應 增加獨立生活能力 減少鎮(zhèn)痛藥物的服用劑量 改善生活質(zhì)量,換算公式,ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃腸外 : 硬膜外 : 鞘內(nèi) 300 : 100 : 10 : 1,術前準備,必要的輔助檢查: 血常規(guī), 凝血功能, X線, CT, MRI等 疼痛, 心理, 功能評估 病人教育: 合理的期望值 對治療的了解和配合,術前測試,測試方法:

14、 連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥Continuous intrathecal 連續(xù)硬膜外給藥Continuous epidural 單劑蛛網(wǎng)膜下腔Single Shot Intrathecal 間歇性蛛網(wǎng)膜下腔/硬膜外Intermittent Bolus Trialing (Intrathecal and Epidural),手術過程,穿刺及導管放置,穿刺旁正中位Paramedian Oblique,正中垂直進針midline needle placement,導管的固定,Prepare Pump Pocket,連接導管和藥泵的皮下隧道,切口關閉,泵的準備,所需物品 35-40C溫箱 35-40C無菌生理鹽水 無菌溫度計 無菌不銹鋼藥碗 CAP及Refill組件 術前先將泵置于35-4