1、腎血管性高血壓的診斷和治療、內(nèi)容、基本概念流行病學(xué)臨床特征診斷方法治療方法、基本概念、基本概念常見(jiàn)病因是常見(jiàn)類型、基本概念：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈干或分支閉塞、狹窄病變，出現(xiàn)腎灌注壓下降、動(dòng)脈高壓。 在繼發(fā)性高血壓中最常見(jiàn)，有報(bào)告顯示，占高血壓的0.2%到10%。 (王海燕腎臟病學(xué)第三版)，基本概念：腎動(dòng)脈狹窄，管腔橫截面減少50%以上，血流量和平均壓力開(kāi)始下降。 腎動(dòng)脈狹窄50被認(rèn)為具有血流動(dòng)力學(xué)意義，70引起腎血管性高血壓。 常見(jiàn)病因：動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(atheroscleroticrenalarterystenosisaras ) (71.1 )大動(dòng)脈炎(Takayasu diseas

2、e)(20.8 )纖維肌性發(fā)育不全腎動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞、先天性或創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘀、創(chuàng)傷其他少見(jiàn)原因：常見(jiàn)類型：ARAS :動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，多見(jiàn)于老年男性，位于腎動(dòng)脈起始處，閉塞開(kāi)口或血管近端，在動(dòng)脈內(nèi)膜形成大小、長(zhǎng)度不同的粥樣斑塊，偏心性多，累及兩側(cè)。 FMD :多見(jiàn)于纖維肌性發(fā)育不全、青年女性，多發(fā)生于腎動(dòng)脈中段或遠(yuǎn)側(cè)1/3處，常分支，血管呈多發(fā)性和念珠樣變化。流行病學(xué)、歐美、RVH患者中2/3是動(dòng)脈硬化所致。 在我國(guó)，80年代以前有2/3的患者是大動(dòng)脈炎和纖維肌性發(fā)育不全，90年代以后動(dòng)脈粥樣硬化為主要病因。 50歲，腎動(dòng)脈狹窄的原因主要為粥樣硬化斑塊形成。 青年組(30歲)，最常見(jiàn)的原

3、因是纖維肌性發(fā)育不全和大動(dòng)脈炎。 動(dòng)脈硬化男性患者多為纖維肌性發(fā)育不全、大動(dòng)脈炎多為女性患者，與男性的比為約31。 臨床特征、發(fā)病年齡輕，青年發(fā)病多不到30歲。 有家族史者比較稀少。 3種降壓藥足夠量，正規(guī)治療后也難以控制的高血壓。 原因不明腎功能衰竭，尿常規(guī)正常，尤其是老年人。 下列情況需要警惕：16冠心病患者伴有ARAS。 伴有周圍血管病變(主要包括靜脈曲張、精索靜脈曲張、血栓性靜脈炎、脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、深靜脈血栓形成、布加綜合征、雷諾綜合征等)，尤其在大量吸煙者中。一側(cè)腎萎縮或雙側(cè)腎長(zhǎng)徑差1.52.0cm。 50歲的人，平時(shí)比較穩(wěn)定的高血壓急劇上升，高血壓史突然不出現(xiàn)的重癥高血壓。

4、 高血壓患者投用利尿劑，血壓反而上升。 抗高血壓治療時(shí)出現(xiàn)急性腎功能衰竭，特別是應(yīng)用ACEI和ARB時(shí)(2月血肌酐上升50 )。 腹部、腰背部可聽(tīng)到血管雜音。 34級(jí)視網(wǎng)膜病變反復(fù)發(fā)作的慢性心力衰竭或肺水腫。 腹部血管雜音：可聞及約2/3患者，水平多見(jiàn)于-水平。 狹窄程度與噪聲響度沒(méi)有絕對(duì)的相關(guān)性。 性質(zhì)必須是高次諧波、粗收縮期或二期噪聲。 FMD比ARAS多。 診斷方法、腎動(dòng)脈造影彩色多普勒超聲螺旋修正機(jī)x線斷層造影磁共振血管造影及其他腎動(dòng)脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))造影指征：臨床上有腎血管性高血壓、缺血性腎病、不穩(wěn)定心絞痛，三者之一加以下條件之一： 1、無(wú)創(chuàng)性檢查提示單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄50， 或有明顯的血

5、流動(dòng)力學(xué)變化2 .高血壓發(fā)現(xiàn)在30歲以前或50歲以后3 .腎臟縮小，腎功能損傷，特別是使用ACEI制劑的患者。 優(yōu)點(diǎn)：可明確腎動(dòng)脈狹窄的存在(包括可觀察狹窄遠(yuǎn)端及側(cè)支循環(huán)的建立)。 缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)造影劑過(guò)敏、腎功能障礙及膽固醇結(jié)晶栓塞等危險(xiǎn)，但使用細(xì)導(dǎo)管可減少造影劑的用量，充分水合降低這些危險(xiǎn)的發(fā)生率。彩色多普勒超聲(CDS )的優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)性，費(fèi)用相對(duì)低廉，尤其適用于腎功能損傷和介入或外科手術(shù)前后的對(duì)照和跟蹤觀察。 缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性不穩(wěn)定，與操作人員的技術(shù)密切相關(guān)，并受到患者體位和腸氣等的影響。 螺旋計(jì)算機(jī)x線斷層掃描(CAT ) :優(yōu)點(diǎn)：對(duì)腎動(dòng)脈及腎副動(dòng)脈的顯影效果好，腎動(dòng)脈鈣化的定位及定量多于

6、任何檢查方法(包括腎動(dòng)脈造影)。 缺點(diǎn)：必要的對(duì)比劑劑量高達(dá)130150ml，掃描時(shí)注射時(shí)間要求達(dá)到2030S，且腎動(dòng)脈狹窄患者可能存在潛在腎功能衰竭，引起對(duì)比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)大。 磁共振血管成像(MRA )的優(yōu)點(diǎn)：敏感性和特異性分別為94-100和93-99，對(duì)腎動(dòng)脈近端狹窄的診斷效果好。 缺點(diǎn)：對(duì)遠(yuǎn)端狹窄或腎副動(dòng)脈狹窄容易忽略，對(duì)分支敏感性稍差，特殊造影劑可引起中重度腎功能衰竭患者(GFR低于30ml/min )。 1.73m2 )腎源性系統(tǒng)性纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，不能對(duì)植入金屬支架的患者進(jìn)行顯影。 卡托普利腎動(dòng)態(tài)成像(captopril renal scintigraphy，CRS ) :敏感性和特

7、異性分別為71-92和72-98.2。 同位素腎圖。 靜脈腎盂造影(IVP )，其他：治療，介入治療用藥物治療手術(shù)治療，支架放置術(shù)，適應(yīng)證：急進(jìn)性高血壓，頑固性高血壓，惡性高血壓，原因不明選擇合并單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及合并不能經(jīng)受藥物治療的高血壓進(jìn)行性慢性腎臟疾病的兩側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者。 有顯著血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者。 并發(fā)不穩(wěn)定心絞痛的有血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者。 球囊擴(kuò)張狹窄復(fù)發(fā)率為30-50%，支架可降低到15-20%。并發(fā)癥：近期：穿刺部位出血、腎動(dòng)脈破裂、腎動(dòng)脈血栓形成、造影劑腎病及膽固醇栓塞等。

8、 前幾天：再狹窄。 支架置入術(shù)禁忌證，不銹鋼過(guò)敏者有出血性疾病或出血傾向，不適合抗凝者對(duì)各種抗血小板藥物過(guò)敏者； 有嚴(yán)重的鈣化，沒(méi)有充分?jǐn)U張的病變有大量血栓。 在腎動(dòng)脈處放置支架的患者，術(shù)后降壓效率以FMD治療效果最好(90100 )，動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈狹窄次(約6080 )，大動(dòng)脈炎最差。 目前公認(rèn)的是，如果患者側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，且腎功能正常，降壓藥物療效高，可不進(jìn)行介入治療而進(jìn)行密切觀察。 介入治療可能獲益：頑固性高血壓：即使使用3種降壓藥也無(wú)法充分控制的高血壓。 投用ACEI或ARB后出現(xiàn)的急性腎功能衰竭。 進(jìn)展性的腎功能惡化。 反復(fù)發(fā)生肺水腫，功能不全無(wú)法解釋。 介入治療可能不起作用：腎臟明顯萎縮，腎臟長(zhǎng)徑為0.8。 患側(cè)腎臟GFR10ml/min。 明確的造影劑過(guò)敏或膽固醇栓塞史。 藥物治療、藥物治療是目前最常用的治療方法，但ARAS所致的腎血管性高血壓對(duì)一般降壓藥物反應(yīng)欠佳。 單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄引起的腎性高血壓，在其他降壓藥物治療效果差時(shí)，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI )和血管緊張素受體拮抗劑(ARB )可能延緩腎功能缺陷的進(jìn)展，但建議慎重使用ACEI或使ARB無(wú)效者總之，藥物治療對(duì)單側(cè)ARAS患者可以長(zhǎng)期有效地控制血壓，保護(hù)腎功能，但對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者療效欠佳。 干預(yù)和藥物治療對(duì)ARAS患者血壓控制、腎功能及長(zhǎng)期預(yù)后有無(wú)影響目前尚無(wú)定論。英國(guó)曼徹斯特大學(xué)腎病專家K