1、膿胸病人的教學(xué)查房,遵醫(yī)08級(jí)護(hù)理4班王藝瑾,感染科：付春郁 2017年8月22,.,2,掌握膿胸的概念； 急性膿胸、慢性膿胸的分期，分別的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)、處理原則。 掌握膿胸病人的護(hù)理措施，觀察要點(diǎn) 。 氣胸病人的護(hù)理,教學(xué)目的與要求,.,3,一、膿胸的定義,膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔 內(nèi)的化膿性感染。,.,4,.,5,責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例,患者男性47歲，因胸痛，咯血、呼吸困難1周于2017年8月9日入院腫瘤三科，患者于一周前無明顯發(fā)生右側(cè)胸痛，漸重，咳嗽時(shí)明顯。伴咯血，血量不多。外院肺CT：右肺中葉阻塞性肺炎，口服藥物治療，無明顯好轉(zhuǎn)，患者于今日呼吸困難明顯，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后轉(zhuǎn)入我院。病

2、來，無明顯發(fā)熱，進(jìn)食少，胸痛明顯影響睡眠，體重下降4kg。既往7年前患肺核。酗酒。于8月10日行胸腔閉式引流，引出黃綠色渾濁液體及氣體，請(qǐng)我科會(huì)診后以膿胸、右肺氣胸、右側(cè)胸腔積液轉(zhuǎn)入我科。查體：T37.2，P98次/分BP130/70mmhg，病人神情語明，端坐呼吸，伴呼吸困難，間斷咳嗽，消瘦體質(zhì)。胸腔閉式引流引出黃色渾濁液體。切口無滲出。,.,6,責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例,輔助檢查：白細(xì)胞16.61X109/L紅細(xì)胞4.11X1012/L、血小板233*109/L、血糖8.3umol/L、c反應(yīng)90mg/L 治療：吸氧、抗炎、調(diào)高免疫力、保肝等對(duì)癥治療。 經(jīng)過對(duì)癥治療后病人胸悶、氣短癥狀較前好轉(zhuǎn)，間

3、斷咳嗽，咳白色痰伴低熱于8月12日病人出現(xiàn)間斷性胡言亂語，躁動(dòng)，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療。 先病人神情語明，間斷發(fā)熱，體溫在37.6左右，間斷咳嗽，咳少量白色痰，活動(dòng)后胸悶、氣短。飲食欠佳，二便正常。仍給予胸腔閉式引流，每日的引流量在200ml左右。引流液的顏色為淡黃色。,.,7,七、護(hù)理診斷,1、疼痛 與炎癥刺激有關(guān) 2、氣體交換受損 與膿液壓迫肺組織、胸壁運(yùn)動(dòng)受到限制有關(guān) 3、有引流失效的危險(xiǎn) 與引流不暢有關(guān) 4、體溫過高 與感染有關(guān) 5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與營養(yǎng)攝入不足、代謝增高、消耗增加有關(guān)。,.,8,6、睡眠形態(tài)紊亂 與疼痛及引流管位置有關(guān) 7、活動(dòng)無耐力 與術(shù)后疼

4、痛及貧血乏力有關(guān) 8、生活自理缺陷 與活動(dòng)無耐力有關(guān) 9、潛在并發(fā)癥：出血、感染,.,9,八、護(hù)理目標(biāo),1、病人呼吸功能改善，無氣促、發(fā)紺等缺氧征象。 2、病人疼痛癥狀減輕或消失。 3、病人的體溫恢復(fù)正常。 4、病人營養(yǎng)狀況逐步恢復(fù)正常。 5、并發(fā)癥未發(fā)生或得到及時(shí)處理。,.,10,護(hù)理措施,1P:氣體交換受損 E:與胸腔積氣有關(guān) 評(píng)估記錄病人的呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)及其變化 指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，改進(jìn)呼吸方法 給予病人鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min 給予病人半臥位,以利于氣體交換 保持胸管引流通暢,.,11,護(hù)理措施,2P:清理呼吸道無效 E:與切口疼痛有關(guān) 評(píng)估記錄痰液的顏色、量、粘稠度 給予

5、氧氣吸入，評(píng)估記錄用氧效果 遵醫(yī)囑給予霧化吸入，定時(shí)給予翻身、排背 指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰 遵醫(yī)囑給予止痛藥,.,12,護(hù)理措施,3P:疼痛E:與手術(shù)刺激、術(shù)后放置胸腔閉式引流管有關(guān) 評(píng)估記錄疼痛的部位、程度、影響因素 幫助病人找出能夠舒適的方法，如：止痛藥、分散注意力 生命體征平穩(wěn)后改半臥位，促進(jìn)滲血、滲液的排出 妥善固定引流管，防止管道牽拉刺激引起疼痛 遵醫(yī)囑給予止痛藥,.,13,護(hù)理措施,4P:焦慮E:與患者擔(dān)心病的預(yù)后有關(guān) 評(píng)估和記錄病人的焦慮程度，識(shí)別來源 幫助病人轉(zhuǎn)移注意力 與病人進(jìn)行情感交流，取得病人的信任，鼓勵(lì)其發(fā)泄心中的不滿 積極采取有效措施減輕病人的軀體癥狀 向病人講解

6、疾病的相關(guān)知識(shí)及預(yù)后 提供安靜的環(huán)境，保證充足的睡眠,.,14,護(hù)理措施,5P:潛在并發(fā)癥出血、漏氣、肺部感染等 密切觀察生命體征，觀察胸悶、胸痛是否加劇及病人神態(tài)、呼吸、尿量 保持胸管在位通暢，定時(shí)擠捏，觀察引流液的顏色、性狀及量，如大于100ml/h，及時(shí)通知醫(yī)生 注意觀察胸腔引流瓶中是否有氣體溢出，觀察患者引流管口周圍皮膚是否有皮下氣腫 保持傷口及床單位清潔、干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素防止感染,.,15,護(hù)理措施,6p體溫過高 對(duì)高熱患者給予冰敷、乙醇擦浴等物理降溫措施，鼓勵(lì)病人多飲水，必要時(shí)應(yīng)用藥物降溫。,.,16,護(hù)理措施,7p:營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 加

7、強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白，高熱量和高維生素的食物，必要時(shí)給予少量多次輸血或腸內(nèi)、外支持，以糾正貧血和低蛋白血癥。,.,17,十、護(hù)理評(píng)價(jià),1、病人呼吸功能改善，有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象。 2、病人疼痛程度，有無減輕。 3、病人的體溫是否恢復(fù)至正常。 4、病人營養(yǎng)狀況有無改善，體重有無增加，貧血是否改善。 5、并發(fā)癥未發(fā)生。,.,18,二、膿胸的分類,1、根據(jù)感染波及范圍 局限性膿胸 全膿胸 2、按引起感染的致病菌 化膿性膿胸 結(jié)核性膿胸 特異病原性膿胸 3、按病程 急性膿胸 慢性膿胸,.,19,三、臨床表現(xiàn),（一）急性膿胸 癥狀：常有發(fā)熱，脈速，胸痛，呼吸急促，全身乏力積膿較多者尚有胸痛，咳嗽，咳

8、痰癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺和休克。 體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，患側(cè)語顫音減弱，叩診呈濁音。聽診呼吸音減弱或消失。,.,20,（二）慢性膿胸 癥狀：常有長期低熱、食欲減退、消瘦、營養(yǎng)不良等慢性全身中毒癥狀；有時(shí)尚有氣促、咳嗽、咳痰等癥狀。 體征：可見胸廓內(nèi)陷，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙變窄；支氣管縱膈偏向患側(cè)；聽診示呼吸音減弱或消失?？捎需茽钪福ㄖ海粐?yán)重者有脊椎側(cè)彎。,.,21,1、急性膿胸： 多為繼發(fā)性感染，最主要的原發(fā)病灶是肺部 致病菌侵入胸膜腔并引起感染的途徑 直接由化膿病灶侵入胸膜腔 外傷、異物、手術(shù)污染等 淋巴途徑 血源性播散 常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、大腸

9、桿菌、真菌等。,.,22,2、慢性膿胸的病因： 急性膿胸未及時(shí)處理或處理不當(dāng)； 膿腔內(nèi)有異物存留； 合并支氣管或食管瘺而未及時(shí)處理； 與胸膜腔比鄰的慢性病灶的反復(fù)傳入； 有特殊病原菌存在，使膿腔長期不愈。,.,23,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 急性膿胸：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高 慢性膿胸：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容和血清蛋白水平降低,.,24,輔助檢查,胸部X線檢查 急性膿胸站立位 少量積液顯示肋膈角變鈍 中等量以上積液呈典型的S形 大量積液患側(cè)呈大片致密陰影,.,25,輔助檢查,胸部X線檢查 慢性膿胸 X線胸片可見胸膜增厚 肋間隙變窄 大片密度增強(qiáng)模糊陰影 膈肌升高 縱隔移向患側(cè),.,26,輔助檢

10、查,胸膜腔穿刺 抽得膿液即可確診 膿液送鏡檢 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),.,27,處理原則,急性膿胸 消除病因 盡早排凈膿液，使肺早日復(fù)張 控制感染 全身支持治療,.,28,.,29,處理原則,慢性膿胸 非手術(shù)治療 改善病人全身情況，消除中毒癥狀和糾正營養(yǎng)不良 積極治療病因，消滅膿腔 盡量使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能,.,30,處理原則,慢性膿胸 手術(shù)治療 胸膜纖維板剝除術(shù) 胸廓成形術(shù) 胸膜肺切除術(shù),.,31,氣胸定義,氣胸（Pneumothorax）：氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。,.,32,分類及臨床表現(xiàn),根據(jù)病理結(jié)構(gòu)氣胸又分為以下類型： 閉合性氣胸（Closed Pneumothora

11、x）：胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難。小量氣胸（肺萎陷50%）。,.,33,分類及臨床表現(xiàn),開放性氣胸（Open Pneumothorax）：明顯呼吸困難，氣促，煩躁不安， 縱膈擺動(dòng)或者縱隔撲動(dòng) 張力性氣胸（Tension Pneumothorax）：極度呼吸困難。,.,34,分類及臨床表現(xiàn),.,35,.治療要點(diǎn),一般處理：各型氣胸病人均應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)，肺壓縮20%時(shí)不需抽氣，可給予鎮(zhèn)咳、止痛對(duì)癥治療，有感染存在時(shí)應(yīng)視情況選用相應(yīng)抗生素。 閉合性氣胸 小量氣胸：一般可在1-2周內(nèi)自行吸收，無需處理； 中、大量氣胸：可通過胸腔穿刺抽盡積氣減輕肺萎陷，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)； 采取鎮(zhèn)痛抗感染措施

12、。,.,36,處理原則,開放性氣胸（Open Pneumothorax）： 緊急封閉傷口：迅速用凡士林紗布或衣物封閉胸壁傷口，并進(jìn)行外包扎； 穿刺抽氣：暫時(shí)解除呼吸困難； 清創(chuàng)：患者全身情況穩(wěn)定后進(jìn)行，并常規(guī)行胸腔閉式引流術(shù)； 開胸探查：懷疑有胸腔內(nèi)臟器損傷時(shí)； 預(yù)防和處理并發(fā)癥：吸氧，補(bǔ)充血容量，積極糾正休克。,.,37,處理原則,張力性氣胸（Tension Pneumothorax）： 迅速排氣減壓： 抽氣：肺壓縮20%的閉合性氣胸，尤其是肺功能差的肺氣腫病人，抽氣是迅速解除呼吸困難的首要措施。 胸腔閉式引流，持續(xù)負(fù)壓引流 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：減輕痛苦，緩解緊張情緒； 開胸探查：若引流管內(nèi)持續(xù)有氣泡

13、冒出且呼吸困難癥狀未緩解行； 預(yù)防感染。,.,38,胸腔閉式引流,置管方法： 1 積液（或積血）：引流選腋中線或者腋后線第67肋間置管； 2 積氣：引流選患側(cè)鎖骨中線第23肋間置管； 3 膿胸：選擇膿液集聚的最低位置置管。,.,39,引流裝置的分類,1， 引流袋引流：適用于吸管引流，多用于引流胸腔積液。引流管直接接到一密封地所料引流袋。因沒有水封瓶不能產(chǎn)生負(fù)壓，因此，不適用肺內(nèi)仍有漏氣的病例。 2， 水封瓶引流：適用于大部分病例，可排出胸內(nèi)積氣、積液、積血及膿液。 3，水封瓶負(fù)壓吸引引流：因能加大胸內(nèi)負(fù)壓，故適用于胸內(nèi)肺膨脹不良?xì)埱惠^大的病例。,.,40,胸腔閉式引流的護(hù)理,1， 保持胸閉引流

14、的密閉性：要確保患者的胸閉引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，囑患者活動(dòng)時(shí)不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時(shí)，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時(shí)，應(yīng)用兩把鉗子不同方相進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時(shí)導(dǎo)致引流管破裂、漏氣。,.,41,脫管處理,若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管或反折引流管，再協(xié)助醫(yī)生按無菌操作更換整個(gè)裝置。,.,42,胸腔閉式引流的護(hù)理,2保持胸閉引流的通暢性： （1

15、） 觀察引流管的水柱波動(dòng)情況：正常平靜呼吸時(shí)水柱波動(dòng)為4-6cm。水柱波動(dòng)僅為24cm或有輕微波動(dòng)時(shí)可以考慮拔管。水柱波動(dòng)的范圍愈大，提示胸腔內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動(dòng)逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當(dāng)水柱波動(dòng)突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。鼓勵(lì)患者經(jīng)?？人裕岳诜螐?fù)張。,.,43,胸腔閉式引流的護(hù)理,（2） 定時(shí)擠壓引流管，保證引流管通暢：當(dāng)引流液為血性液時(shí)，需每12小時(shí)擠壓管路1次。操作時(shí)雙手握住引流管l0 15 cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端45cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地?cái)D壓引流管

16、，隨后兩只手同時(shí)松開，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復(fù)。,.,44,胸腔閉式引流的護(hù)理,3， 觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度：患者用力咳嗽、屏氣時(shí)，引流管內(nèi)有氣泡排出者為度；深呼吸、咳嗽時(shí)有氣泡排出為度；平靜呼吸時(shí)有氣泡排出為度。-度漏氣在2-5天后即可自愈；度可逐漸轉(zhuǎn)為度、度，于5-7天后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會(huì)出現(xiàn)持續(xù)有度漏氣及出血或感染征象，需另行處理。,.,45,胸腔閉式引流的護(hù)理,5， 觀察引流情況：定時(shí)觀察引流液管是否通暢，引流液的量、顏色、性狀等，并詳細(xì)記錄；胸壁處傷口敷料保持清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換；引流量多、持續(xù)呈現(xiàn)紅色或

17、伴有血凝塊，提示胸膜腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，因立即報(bào)告醫(yī)生并積極配合醫(yī)生處理。,.,46,胸腔閉式引流的護(hù)理,6， 預(yù)防感染：一切均應(yīng)堅(jiān)持無菌操作，換瓶拔出接管時(shí)要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時(shí)用無菌蒸餾水沖洗，一般每日定時(shí)更換水封瓶一次，并測(cè)量記錄24小時(shí)引流液色質(zhì)量；水封瓶應(yīng)位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定，以預(yù)防胸腔內(nèi)感染。,.,47,胸腔閉式引流的護(hù)理,7、 拔管指征：胸腔閉式引流術(shù)后48-72小時(shí)，觀察24小時(shí)引流液少于50ml，無氣體溢出，胸部X線攝片呈肺膨脹或無漏氣，病人無呼吸困難或氣促時(shí)，可考慮拔管。拔管時(shí)指導(dǎo)患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，

18、用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。,.,48,AWS的概念,是酒依賴患者斷酒后出現(xiàn)的一定的軀體和精神癥狀。 其癥狀有輕有重，取決諸多因素， eg：1.飲酒量 2.酒的種類 3.飲酒時(shí)間 4.飲酒方式,.,49,AWS的表現(xiàn),酒精性幻覺癥 ： 患者的意識(shí)依然清晰，也沒有在震顫譫妄時(shí)可以見到的植物神經(jīng)系統(tǒng)體征。其癥狀一般出現(xiàn)在震顫、譫妄之前。 幻覺癥一般是暫時(shí)的，通常約13周后便可恢復(fù)，但如再喝酒又會(huì)復(fù)發(fā)。,.,50,AWS的表現(xiàn),震顫譫妄： 常起于酒精戒斷4872小時(shí)之后，表現(xiàn)為焦慮發(fā)作，日益意識(shí)模糊，睡眠不佳(伴有噩夢(mèng)或夜間幻覺)，出