1、腦血管疾病知識(shí),1,.,目錄,腦血管解剖學(xué)概述,1,2,.,腦部的結(jié)構(gòu)和功能,3,.,腦的動(dòng)脈系統(tǒng),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng),大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,前循環(huán),后循環(huán),4,.,Willis環(huán)（大腦動(dòng)脈環(huán)）,Willis環(huán)是腦循環(huán)的一個(gè)特征，當(dāng)一側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈堵塞時(shí)Willis環(huán)也可保證所有腦內(nèi)動(dòng)脈血流的連續(xù)性,5,.,大腦血管結(jié)構(gòu)特點(diǎn),腦動(dòng)脈： 內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達(dá)的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒有彈力膜，腦動(dòng)脈幾乎沒有搏動(dòng)，這樣可避免因血管波動(dòng)影響腦功能。 腦靜脈： 腔大壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動(dòng)脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢。 特點(diǎn)： 長、彎曲度大，缺乏

2、彈性搏動(dòng)，不易推動(dòng)和排出隨血液來的栓子，故易患腦栓塞 因腦動(dòng)脈壁薄，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，又容易導(dǎo)致腦出血,6,.,腦的血流及其調(diào)節(jié),正常腦血流量 800-1000ml/min 1/5流入椎基底動(dòng)脈 4/5流入頸內(nèi)動(dòng)脈 腦的平均重量1400g 占體重的23， 腦血流量占全身1520。,腦血流量的調(diào)節(jié) 平均動(dòng)脈壓60160mmHg可自動(dòng)調(diào)節(jié),7,.,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生血栓后的癥狀,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血栓： 出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性癱瘓、面癱、舌癱和對(duì)側(cè)感覺減退。如優(yōu)勢(shì)半球損害，尚可出現(xiàn)失語。,8,.,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生血栓后的癥狀,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓：可表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、眼震、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓或感覺障礙

3、、四肢癱瘓、閉鎖綜合征等。因腦血栓而致死亡者，以椎-基底動(dòng)脈血栓最常見。,基底動(dòng)脈,基底動(dòng)脈,9,.,目錄,2,動(dòng)脈粥樣硬化概述及常見危險(xiǎn)因素,10,.,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是突發(fā)的，不可預(yù)測(cè)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破損，導(dǎo)致血小板活化、血栓形成，是引起心肌梗死、缺血性卒中及血管性死亡的病理基礎(chǔ)，是全球?qū)е滤劳龅闹饕颉?動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成(AT),病理特點(diǎn)及血小板關(guān)鍵作用,11,.,12,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,病理特點(diǎn)及血小板關(guān)鍵作用,12,.,破裂的斑塊常有較大的脂核，較薄的帽蓋，巨噬細(xì)胞核和平滑肌細(xì)胞 破裂多發(fā)生在斑塊與動(dòng)脈壁交界處 破裂時(shí)，血液從動(dòng)脈進(jìn)入脂核，內(nèi)皮下組織中的物質(zhì)（如膠原）

4、則暴露出來，啟動(dòng)血栓形成過程,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,病理特點(diǎn)及血小板關(guān)鍵作用,13,.,*Peripheral vascular disease Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374 and Fuster V. Vasc Med. 1998;3:231-239.,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展過程,14,.,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的危險(xiǎn)因素,15,.,目錄,3,短暫性腦缺血發(fā)作,16,.,短暫性腦缺血發(fā)作定義,短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischemic attack，TIA）是腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未發(fā)生

5、急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。TIA 與缺血性卒中有著密不可分的聯(lián)系，大量研究顯示，TIA 患者在近期有很高的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。TIA是急性缺血性腦血管病之一，是完全性缺血性卒中的危險(xiǎn)信號(hào)。,中國短暫性腦缺血發(fā)作 早期診治指導(dǎo)規(guī)范，2016，5,17,.,TIA傳統(tǒng)定義與新定義比較,TIA傳統(tǒng)定義與新定義比較,2009 年 AHA 對(duì) TIA 定義進(jìn)行了更新，新TIA 定義認(rèn)為有無梗死病灶是鑒別診斷 TIA 和腦梗死的唯一依據(jù)，而不考慮癥狀持續(xù)時(shí)間，新的定義淡化了“時(shí)間一癥狀”的概念，強(qiáng)調(diào)了“組織學(xué)損害”。,中國短暫性腦缺血發(fā)作 早期診治指導(dǎo)規(guī)范，2016，5,18,.,TIA的發(fā)病機(jī)制,特點(diǎn),

6、發(fā)作頻率通常密集，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，一般不超過10分鐘。,發(fā)作頻率通常稀疏，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般較長，如果持續(xù)時(shí)間超過30分鐘，提示微栓子較大，可能來源于心臟。,19,.,TIA的臨床表現(xiàn),好發(fā)于中老年人，男性多于女性 多伴高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高血脂等危險(xiǎn)因素 發(fā)病突然，持續(xù)時(shí)間不超過24小時(shí)，不留后遺癥 反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)相似,臨床表現(xiàn)與受累血管分布相關(guān),最常見的是眩暈、平衡障礙，眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視。 跌倒發(fā)作 短暫性全面遺忘癥 雙眼視力障礙發(fā)作,20,.,認(rèn)識(shí)小卒中,大卒中，完全性腦梗死(NIHSS3分),小卒中 (minor stroke): 僅遺留輕度神經(jīng)功能缺損,缺

7、血性腦血管病,無梗死灶,腦梗死,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA): 不遺留神經(jīng)功能缺損,非致殘性,Fischer U, et al. Stroke. 2010;41:661-666,21,.,目錄,4,缺血性腦卒中,22,.,卒中的定義,卒中：因?yàn)檠貉h(huán)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能突然受損，癥狀與體征持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí) 血液循環(huán)障礙： 腦動(dòng)脈梗阻，或腦灌注不足，腦動(dòng)脈破裂 “突然”： 發(fā)病時(shí)間精確到時(shí)刻（分、小時(shí)）,23,.,缺血性腦卒中,腦梗死（cerebral infarction）又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征

8、。腦梗死是卒中最常見的類型。,24,.,缺血性腦卒中的病因,TOAST分型 動(dòng)脈粥樣硬化(大血管) 動(dòng)脈栓塞 低灌注 心源性栓塞 心房纖顫 瓣膜病 心室血栓 小動(dòng)脈疾病 穿支動(dòng)脈疾病 隱源性 不常見的原因,Eur. Neurology, 2007,57:96-102,25,.,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（ICAS）,中國缺血性腦 血管病患者,47% 存在ICAS,中國CICAS數(shù)據(jù)顯示，ICAS占中國缺血性腦血管病患者比例高達(dá)47%!,動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄:是指由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱 內(nèi)動(dòng)脈狹窄,并在狹窄動(dòng)脈供血區(qū)域發(fā)生一過缺血性卒中或短暫腦缺血發(fā)作,前瞻性、多中心的中國顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究（CIC

9、AS）納入中國22家醫(yī)院發(fā)病7天內(nèi)的2864例缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者 ICAS定義為經(jīng)MRA檢查示狹窄50%,Wang YJ, et al. Stroke. 2012; 43(2): A120,26,.,Lawrence Wong. International Journal of Stroke 2006; 1 (3), 158159.,中國顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄比例遠(yuǎn)高于白種人,ICAS: intracranial atherosclerotic stenosis,27,.,患者突發(fā)卒中的癥狀,及時(shí)就診，快速行動(dòng),(Facial weakness),能微笑嗎？ 有嘴角或 眼角下垂嗎？,(Ar

10、m weakness),能伸舉上肢嗎？,(Speech difficulty),能吐字清晰并進(jìn)行溝通嗎？,(Time to act fast),如果出現(xiàn)卒中發(fā)作癥狀，請(qǐng)立即致電120,面癱,肌無力,言語困難,F,A,S,T,28,.,卒中的診斷依據(jù),輔助檢查,臨床癥狀和體征,缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn),30,.,卒中的輔助檢查,EKG 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血電解質(zhì) 腎功能 血糖 血脂,頸血管超聲 血管內(nèi)超聲 核磁共振 TCD微栓子監(jiān)測(cè),經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE） 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TE),CT CTA(CT血管成像)， MRI MRA(磁共振血管成像) TCD(經(jīng)顱多普勒超聲) DSA(數(shù)字減影血管造影

11、),心臟評(píng)估,不穩(wěn)定斑 塊的檢查,血管檢查,一般檢查,31,.,缺血性腦卒中治療,呼吸與吸氧,心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理,體溫控制,高血壓控制,血糖控制,營養(yǎng)支持,相關(guān)研究高等數(shù)據(jù)較少,一般處理,32,.,缺血性腦卒中治療,溶栓,抗血 小板,抗凝,- 靜脈溶栓：rtPA和尿激酶 - 血管內(nèi)介入治療：動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械溶栓、血管形成和支架,雙重抗血小板治療,普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑、凝血酶抑制劑,針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)-改善腦血循環(huán),降纖,降纖酶 巴曲酶 安克洛酶 其它降纖制劑,33,.,缺血性腦卒中治療,擴(kuò)溶,擴(kuò)張 血管,其它,- 低血壓或腦血流低灌注著可

12、考慮 無隨機(jī)對(duì)照證據(jù),目前缺少高質(zhì)量證據(jù),丁基苯酞、人尿激肽原酶,針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)-改善腦血循環(huán),34,.,針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物：依達(dá)拉奉，胞二磷膽堿等,高壓氧和亞低溫，缺乏高質(zhì)量證據(jù),中成藥和針刺，缺乏高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù),其它療法,中醫(yī)中藥,神經(jīng)保護(hù),缺血性腦卒中治療,針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù),35,.,急性期并發(fā)癥處理,缺血性腦卒中治療,36,.,卒中后再病情穩(wěn)定情況下盡早開始坐、站、走等活動(dòng) 應(yīng)重視語言、運(yùn)動(dòng)、心里等多方面康復(fù)訓(xùn)練 早期康復(fù)目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力,早期康復(fù),早期開展二級(jí) 預(yù)防,卒中后盡早開始二級(jí)預(yù)防 看展血壓、血糖控制、抗血小板、抗凝等治療,缺血性腦卒中治療,37,.,小結(jié),腦部的結(jié)構(gòu)和血管解剖及血流調(diào)節(jié)有其獨(dú)特性 短暫性腦缺血發(fā)作是完全性缺血性卒中的危險(xiǎn)信號(hào)，由血流動(dòng)力學(xué)改