1、中國頸動脈狹窄 介入診療指導(dǎo)規(guī)范,勝利油田中心醫(yī)院 腦科醫(yī)院 2015年9月18日,腦血管病是我國致死致殘率最高的疾病，其中頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的常見發(fā)病原因。已有多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotidendarterectomy,CEA）能夠有效降低頸動脈狹窄患者的卒中風(fēng)險。近年來，隨著介入治療器械和技術(shù)的進(jìn)步，頸動脈支架成形術(shù)（carotidarterystenting,CAS）正在成為可能替代CEA的一種微創(chuàng)、安全和有效的頸動脈狹窄血流重建手段。本規(guī)范依據(jù)國內(nèi)外重要CAS指南內(nèi)容和最新循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)編寫，目的是為腦卒中篩査和防控基地醫(yī)院有美醫(yī)師提供臨床參考。,前 言,3,一

2、、頸動脈粥樣硬化性疾病的自然病史,北美癥狀性頸動脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial,NASCET）對癥狀性頸動脈狹窄程度與卒中風(fēng)險的關(guān)系有清晰的描述。在18個月的內(nèi)科藥物治療期間狹窄程度為70-79的患者卒中風(fēng)險為19，狹窄程度為80-89的患者卒中風(fēng)險為33，狹窄程度為90-99的患者卒中風(fēng)險為33。對于近全閉塞的患者風(fēng)險下降。,4,一、頸動脈粥樣硬化性疾病的自然病史,但對于無癥狀患者卒中風(fēng)險與狹窄嚴(yán)重程度間的關(guān)系在其它研究中尚不明確。早期的研究顯示75無癥狀狹窄患者累積的年卒中風(fēng)險超過5，無癥林頸動脈狹

3、窄外科試驗(yàn)（symptomaticCarotidSurgeryTrial，ACST）顯示狹窄程度7藥物治療的患者中5年同側(cè)卒中或死亡率僅為4.7。越來越多的研究顯示在積極的藥物治療下無癥狀中重度頸動脈狹窄患者神經(jīng)系統(tǒng)事件發(fā)生率相對較低。,5,二、頸動脈狹窄的病因及病理生理學(xué),頸動脈狹窄的主要病因有動脈粥樣硬化、大動脈炎及纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良等，其它病因如外傷、動脈扭轉(zhuǎn)、先天性動脈閉鎖、腫瘤、動脈或動脈周圍炎、放療后纖維化等較少見。在歐洲的一些國家和美國，約90的頸動脈狹窄是由動脈粥樣硬化所致；在我國中青年患者中，大動脈炎也是比較常見的病因。,頸動脈狹窄病因?qū)W,6,二、頸動脈狹窄的病因及病理生理學(xué),

4、動脈粥樣硬化多發(fā)生在血流轉(zhuǎn)向和分支的部位，這些都是湍流和剪應(yīng)力改變的部位，因此在頸總動脈分為頸內(nèi)和頸外動脈的部位特別容易形成斑塊。卒中和短暫性腦缺血發(fā)作可以由多種機(jī)制所引起，包括： 2.1 動脈粥樣硬化部位血栓形成引起的動脈-動脈栓塞； 2.2 膽固醇結(jié)晶或其它動脈粥樣物質(zhì)碎屑的栓塞； 2.3 斑塊破裂導(dǎo)致顱外動脈的急性血栓性閉塞； 2.4 動脈壁結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致夾層或內(nèi)膜下血腫而致血管重度狹窄或閉塞； 2.5 重度狹窄或閉塞引起腦灌注降低。,頸動脈狹窄病理生理學(xué),7,三、頸動脈狹窄程度及斑塊性狀的評估,對于懷疑由于頸動脈狹窄而導(dǎo)致一過性視網(wǎng)膜缺血或半球定位癥狀的患者及無癥狀篩査患者，建議首先選擇

5、無創(chuàng)性影像方法進(jìn)行檢査。如果不適合用超聲檢査或者結(jié)果不清楚難以確診，可以應(yīng)用磁共振血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）來評估頸動脈狹窄。經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)對一些病例的確診是必要的，尤其是當(dāng)多種無創(chuàng)性影像檢査結(jié)果不一致時。,8,三、頸動脈狹窄程度及斑塊性狀的評估,雙功能超聲將二維實(shí)時成像與多普勒流量分析結(jié)合起來評估靶血管，通過測量血流速度間接反映狹窄的程度，但在確定或排除70以上頸動脈重度狹窄時其敏感性和特異性相對較低。雙功能超聲技術(shù)作為一種無創(chuàng)、簡易、廉價、相對準(zhǔn)確的頸動脈狹窄評估手段，推薦在癥狀性頸動脈狹窄和無癥狀篩査患者中首先使用。,雙功能超聲,9,三、頸動脈狹窄程度及斑塊性狀的評估,

6、MRA能夠無創(chuàng)的生成頸動脈圖像，是由于流動血液的射頻信號有別于周圍軟組織，從而可以采用特殊的技術(shù)如3D-TOF對動脈管腔直接成像。由于平掃M(jìn)RA圖像質(zhì)量容易受到一些因素的影響，常高估狹窄程度，現(xiàn)在還是越來越傾向于使用對比劑增強(qiáng)的MRA，通過放大流動血液與周圍組織之間的相對信號強(qiáng)度，從而對頸動脈管徑做出更準(zhǔn)確的評估；高品質(zhì)對比劑增強(qiáng)MRA可以為主動脈弓、頸動脈和腦動脈提供清晰的解剖成像。,磁共振血管成像,10,三、頸動脈狹窄程度及斑塊性狀的評估,MRA對動脈鈣化的不敏感是其相對于頸動脈超聲和CTA的明顯優(yōu)勢。MRA評估顱外頸動脈狹窄的局限在于高估狹窄程度，以及不能將接近閉塞的狹窄和完全閉塞區(qū)分開

7、來。此外部分患者因幽閉恐懼癥、過度肥胖或植入過磁性不兼容設(shè)備如起搏器或除顫器等而不能進(jìn)行MRA檢査。,磁共振血管成像,11,三、頸動脈狹窄程度及斑塊性狀的評估,與MRA樣，CTA可以顯示從主動脈弓到Willis環(huán)的解剖形態(tài)，多維重建分析還可以對非常迂曲的血管進(jìn)行評價。但管壁鈣化會影響管腔狹窄評估的準(zhǔn)確性，當(dāng)嚴(yán)重狹窄剩余管腔直徑接近CT系統(tǒng)的分辨率極限時，體積平均化也會影響檢測的準(zhǔn)確性。,CT血管成像,12,三、頸動脈狹窄程度及斑塊性狀的評估,目前研究表明，CTA的效果可以與經(jīng)導(dǎo)管血管造影相媲美，敏感性達(dá)到100，特異性為63（95的可信區(qū)間為25-88）；對于70以下的頸動脈狹窄，其陰性預(yù)測值

8、達(dá)到100。需要指出的是要準(zhǔn)確評估病變局部應(yīng)多種重建技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。,CT血管成像,13,三、頸動脈狹窄程度及斑塊性狀的評估,常規(guī)數(shù)字減影血管造影（DSA）依然是評估顱外頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，是其它血管成像方法的比較標(biāo)準(zhǔn)。有很多種方法用來測量頸動脈的狹窄程度，但是不同的方法間存在明顯的差異，目前國際上多采用NASCET試驗(yàn)中的測量方法（示意圖），并在多數(shù)臨床試驗(yàn)中應(yīng)用。血管造影因其成本和相關(guān)風(fēng)險使其難以成為一種篩選方法，主要的并發(fā)癥是卒中，但經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行血管造影的卒中發(fā)生率小于1。當(dāng)因?yàn)榛颊叻逝?、腎功能不全或體內(nèi)留置鐵磁材料等而不能做MRA和CTA時，或當(dāng)無創(chuàng)性成像產(chǎn)生不一致結(jié)果時，應(yīng)優(yōu)先使

9、用經(jīng)導(dǎo)管選擇性血管造影術(shù)來評估頸動脈狹窄。,經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù),14,三、頸動脈狹窄程度及斑塊性狀的評估,示 意 圖,應(yīng)用血管造影確定頸動脈狹窄程度的方法。ECST：歐洲頸動脈外科試驗(yàn)；NASCET：北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)。,NASCET：(1-a/d)x100 ECST：(1-a/b)x100,15,三、頸動脈狹窄程度及斑塊性狀的評估,動脈粥樣硬化斑塊由脂質(zhì)核心、外圍的纖維帽和表面的內(nèi)皮組成，斑塊可分為穩(wěn)定斑塊和易損斑塊兩類。穩(wěn)定斑塊是指斑塊脂質(zhì)成分少，周圍有大量的平滑肌細(xì)胞和膠原組織，這些均勻的纖維結(jié)構(gòu)保持了斑塊的穩(wěn)定。易損或不穩(wěn)定斑塊則指斑塊纖維帽很薄，脂質(zhì)核心較大且松軟，平滑肌細(xì)

10、胞也極少，這種斑塊很容易破裂而突然增大，也容易繼發(fā)血栓形成。,頸動脈狹窄斑塊的評估,16,三、頸動脈狹窄程度及斑塊性狀的評估,斑塊的形態(tài)學(xué)和易損性可由多種方法進(jìn)行評估，如超聲、CT和MRI。超聲檢査斑塊的回聲反射性和病理結(jié)構(gòu)有關(guān)，低回聲而不均勻說明斑塊內(nèi)出血和脂質(zhì)成分多，而髙回聲和均勻性多認(rèn)為是纖維性斑塊。,頸動脈狹窄斑塊的評估,17,三、頸動脈狹窄程度及斑塊性狀的評估,髙分辨MRI頸動脈管壁成像可提供更多的斑塊細(xì)節(jié)，脂質(zhì)成分和纖維帽可準(zhǔn)確顯示。造影劑增強(qiáng)的髙分辨MRI可分辨斑塊的炎癥成分、微血栓和新生血管。但應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療目前尚無明確的建議。,頸動脈狹窄斑塊的評估,18,四、

11、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)的治療方案應(yīng)依據(jù)不同的時間階段進(jìn)行組織和實(shí)施。首先進(jìn)行術(shù)前評估，包括仔細(xì)記錄神經(jīng)功能狀態(tài)和確定合并癥，以決定是否為CAS治療適應(yīng)證，第二階段是治療過程，包括術(shù)前治療、麻醉以及監(jiān)測、手術(shù)過程和支持治療；第三是術(shù)后即刻階段，需要持續(xù)的院內(nèi)支持治療和監(jiān)測，需要控制血壓、預(yù)防出血和穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥，并進(jìn)行神經(jīng)功能的再評估；第四和最后階段通常在門診完成，主要是長期的術(shù)后隨訪，目的是保護(hù)健康的神經(jīng)系統(tǒng)和對動脈粥樣硬化全身并發(fā)癥的二級預(yù)防。,19,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,1.1 癥狀性患者，曾在6個月內(nèi)有過非致殘性缺血性卒中或一過性腦缺血癥狀（

12、TIA，包括大腦半球事件或一過性黑）的低中危外科手術(shù)風(fēng)險患者，通過無創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑狹窄超過50，預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率小于6。 1.2 無癥狀患者，通過無創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑狹窄超過70，預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率小于3。 1.3 對于頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇CAS，而不使用CEA。 1.4 對于TIA或輕微卒中患者，如果沒有早期血管重建術(shù)的禁忌證，可以在事件出現(xiàn)2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)。對于大面積腦梗塞保留部分神經(jīng)功能患者，應(yīng)在梗塞至少2周后再進(jìn)行CAS治療。,CAS適應(yīng)證,20,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,1.5 CEA術(shù)后再狹窄，癥

13、狀性或無癥狀性狹窄大于70。 1.6 CEA髙?；颊撸耗挲g大于80歲，心排血量低（EF30），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛：嚴(yán)重COPD；對側(cè)頸動脈閉塞，串聯(lián)病變；頸動脈夾層；假性動脈瘤等。 1.7 急診患者，如假性動脈瘤，急性頸動脈夾層，外傷性頸動脈出血。 1.8 頸動脈血管重建術(shù)不推薦應(yīng)用于已有嚴(yán)重殘疾的腦梗死患者中。,CAS適應(yīng)證,21,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,隨著器械材料和技術(shù)的進(jìn)步CAS的適應(yīng)證逐步擴(kuò)太，既往的絕對禁忌證已經(jīng)變?yōu)橄鄬勺C。 2.1 絕對禁忌證 無癥狀頸動脈慢性完全性閉塞。 2.2 相對禁忌證 2.2.1 3個月內(nèi)顱內(nèi)

14、出血； 2.2.2 2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或大面積腦梗死； 2.2.3 伴有顱內(nèi)動脈瘤，不能提前處理或同時處理者； 2.2.4 胃腸道疾病伴有活動性出血者； 2.2.5 難以控制的髙血壓； 2.2.6 對肝素，以及抗血小板類藥物有禁忌證者； 2.2.7 對造影劑過敏者； 2.2.8 重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者。,CAS禁忌證,22,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,3.1 術(shù)前藥物的應(yīng)用： 建議使用阿斯匹林（100-300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）進(jìn)行雙抗血小板聚集治療，CAS術(shù)前至少3-5天。對于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其它藥物替代。 3.2 術(shù)前血壓及心率的

15、控制： 在CAS術(shù)前和術(shù)后，建議使用抗高血壓藥物有效控制血壓。但對術(shù)前TIA反復(fù)發(fā)作，收縮壓在180mmHg以內(nèi)的患者，術(shù)前不建議強(qiáng)烈降壓，以防止低灌注誘發(fā)腦梗死。術(shù)前心率低于50次/分或有重度房室傳導(dǎo)阻滯者，可考慮術(shù)中植入臨時起搏器。,CAS圍手術(shù)期準(zhǔn)備,23,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,3.3 麻醉方式選擇： 一般情況下，CAS常規(guī)在局麻下進(jìn)行，但以下情況可以全麻進(jìn)行手術(shù)： 3.3.1 患者意識狀況較差，或者患者精神髙度緊張，不能很好配合手術(shù)治療； 3.3.2 病變復(fù)雜、預(yù)計手術(shù)難度大及操作時間較長，患者身體難以耐受長時間臥床者； 3.3.3 病變部位為孤立系統(tǒng)，側(cè)枝循環(huán)代償較差，

16、球囊擴(kuò)張時可能誘發(fā)腦缺血發(fā)作者； 3.3.4 雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，術(shù)后需要嚴(yán)格調(diào)控血壓者。,CAS圍手術(shù)期準(zhǔn)備,24,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,3.4 手術(shù)入路的選擇： 常規(guī)股動脈入路可以完成手術(shù)，但雙側(cè)股動脈閉塞或入路條件較差不能選擇時，可以考慮上肢動脈入路完成手術(shù)。,CAS圍手術(shù)期準(zhǔn)備,25,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,3.5 器械選擇： 3.5.1 動脈鞘的選擇 動脈鞘在引導(dǎo)和支撐CAS器械以順利完成手術(shù)的過程中起著非常重要的作用。長動脈鞘可提供較大的支撐力，用于髂動脈、主動脈路徑迂曲或存在狹窄、擴(kuò)張病變時。單純診斷性血管造影時動脈鞘直徑多選用5-6F，CAS手

17、術(shù)時多使用8-9F動脈鞘。,CAS圍手術(shù)期準(zhǔn)備,26,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,3.5.2 導(dǎo)絲的選擇 診斷性造影多使用0.035”/180cm親水涂層加強(qiáng)導(dǎo)絲，具有通過性好、支撐力大和動脈內(nèi)膜損傷風(fēng)險小的優(yōu)點(diǎn)。如果主動脈弓或頸總動脈遷曲明顯，可以用0.035”/260cm親水涂層加強(qiáng)導(dǎo)絲，先將導(dǎo)絲引入頸外動脈，再將套入內(nèi)導(dǎo)管的指引導(dǎo)管引入頸總動脈由于CAS技術(shù)所用的支架和球囊導(dǎo)管均使用0.014”導(dǎo)絲，所以應(yīng)常規(guī)備用0.014”/180cm導(dǎo)絲，以在不使用遠(yuǎn)端保護(hù)傘進(jìn)行球囊擴(kuò)張情況下使用。,CAS圍手術(shù)期準(zhǔn)備,27,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,3.5.3 導(dǎo)管的選擇 多用途

18、豬尾導(dǎo)管用于主動脈弓造影，選擇性造影導(dǎo)管除用于診斷性造影外，也用于引導(dǎo)交換導(dǎo)絲。選擇性造影導(dǎo)管直徑常用4或5F，長度有100-125cm，125cm長度的導(dǎo)管多用于引導(dǎo)指引導(dǎo)管的同軸技術(shù)。選擇性造影導(dǎo)管形態(tài)有多種類型，應(yīng)根據(jù)主動脈弓和頸動脈起源的解剖特征靈活選用。,CAS圍手術(shù)期準(zhǔn)備,28,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,3.5.4 指引導(dǎo)管的選擇 指引導(dǎo)管是CAS技術(shù)成敗的關(guān)鍵器械之二，它的作用是提供穩(wěn)定的通道，引導(dǎo)和支撐CAS各種器械的操作。指引導(dǎo)管長度多為90cm，外徑7-9F，遠(yuǎn)端3cm較為柔軟，易于通過迂曲血管且不易損傷血管內(nèi)膜，近端其余部分較硬提供較強(qiáng)的支撐力。引入8F指引導(dǎo)管

19、時，建議采用同軸導(dǎo)管技術(shù)。,CAS圍手術(shù)期準(zhǔn)備,29,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,3.5.5 保護(hù)裝置的選擇 使用保護(hù)裝置的目的是避免CAS操作過程中脫落的栓子進(jìn)入顱內(nèi)引起栓塞事。迄今臨床使用的保護(hù)裝置有三種：遠(yuǎn)端閉塞球囊，遠(yuǎn)端保護(hù)傘和近端保護(hù)裝置。遠(yuǎn)端閉塞球囊應(yīng)用最早，但6-10的患者不能耐受血流閉塞造成的缺血。目前最常用的遠(yuǎn)端保護(hù)裝置是保護(hù)傘，具有不中斷血流等優(yōu)點(diǎn)，可用于大部分患者；使用保護(hù)傘要求狹窄遠(yuǎn)端具備較好的血管條件，如果狹窄遠(yuǎn)端血管迂曲成角，保護(hù)傘釋放的位置難以選擇或可能造成回收困難，這時可考慮使用近端保護(hù)裝置。,CAS圍手術(shù)期準(zhǔn)備,30,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范

20、,近端保護(hù)裝置主要是利用顱內(nèi)Willis環(huán)的特點(diǎn)，在頸總動脈和頸外動脈閉塞后，頸內(nèi)動脈有一逆向血流壓力使操作造成的栓子不易進(jìn)入顱內(nèi)，在支架植入操作結(jié)束后回抽含碎屑的血液，再恢復(fù)正常血流；近端保護(hù)裝置的缺點(diǎn)也是需要完全阻斷血流，所以不能用于所有患者。 大量的研究已證實(shí)保護(hù)裝置能夠降低栓子脫落所導(dǎo)致的栓塞并發(fā)癥，對有條件的患者應(yīng)盡量使用。,CAS圍手術(shù)期準(zhǔn)備,31,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,3.5.6 擴(kuò)張球囊導(dǎo)管的選擇 球囊擴(kuò)張是CAS術(shù)的關(guān)鍵步驟，包括重度狹窄的預(yù)擴(kuò)張和減少殘余狹窄的后擴(kuò)張。 對于重度狹窄，側(cè)枝循環(huán)差，顱內(nèi)缺血嚴(yán)重的患者，建議選擇球囊直徑不宜過大，以預(yù)防高灌注現(xiàn)象。當(dāng)

21、頸動脈迂曲成角，系統(tǒng)回撤困難時，可選擇短球囊進(jìn)行后擴(kuò)張，以利于系統(tǒng)的回收。,CAS圍手術(shù)期準(zhǔn)備,32,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,3.5.7 支架的選擇 顱外頸動脈支架均為自膨脹式，編織激光切割制作而成，結(jié)構(gòu)有開環(huán)和閉環(huán)兩種，其網(wǎng)孔面積大小也不同。支架的選擇應(yīng)根據(jù)病變的解剖和病理形態(tài)特征確定。 一般根據(jù)頸總動脈的直徑選擇支架大小，支架直徑應(yīng)等于或略大于頸總動脈直徑，長度應(yīng)覆蓋病變兩端，對于頸內(nèi)動脈與頸總動脈管腔直徑差距顯著者，可考慮選擇錐形支架。對于迂曲、鈣化嚴(yán)重的病變，建議選擇開環(huán)支架，以增加支架的貼壁性及徑向支撐力；對于伴有較大潰瘍、斑塊不穩(wěn)定時建議選擇低孔率或閉環(huán)支架。已有規(guī)格支

22、架長度不夠時，可以多支架套疊連接使用。,CAS圍手術(shù)期準(zhǔn)備,33,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,4.1 肝素化和凝血功能監(jiān)測： 應(yīng)該通過給予普通肝素達(dá)到適當(dāng)?shù)目鼓?，并監(jiān)測凝血功能狀態(tài)。 4.2 心電圖和血壓監(jiān)測： CAS可能導(dǎo)致許多圍手術(shù)期事件，包括低血壓、血管迷走神經(jīng)反射和血管降壓反應(yīng)。因此，持續(xù)的心電圖和血壓監(jiān)測是常規(guī)必備的。,CAS術(shù)中監(jiān)測,34,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,4.3 神經(jīng)功能狀態(tài)監(jiān)測： 局麻手術(shù)時，患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，尤其是意識水平、語言和運(yùn)動功能，應(yīng)當(dāng)在CAS全過程中由醫(yī)生或巡回護(hù)士給予監(jiān)測。避免過度鎮(zhèn)靜以便于持續(xù)的評估。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時，需根據(jù)可能的

23、原因和不同的手術(shù)階段選擇處理方法。如果神經(jīng)功能事件發(fā)生在手術(shù)的早期，例如在導(dǎo)絲放置時，可以小心地中止這次操作，并為以后的干預(yù)進(jìn)行再評估；如果這一事件發(fā)生在手術(shù)接近完成階段，最好是盡快完成手術(shù)，且立即評估患者的臨床和血管造影情況以糾正原因。然后必須立即進(jìn)行神經(jīng)功能的搶救，或改變治療方案。,CAS術(shù)中監(jiān)測,35,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,以使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置為例，推薦手術(shù)流程如下： 5.1 術(shù)前確認(rèn)服藥準(zhǔn)備情況，復(fù)習(xí)相關(guān)影像資料及實(shí)驗(yàn)室檢査結(jié)果，與患者交流術(shù)中需要配合的有關(guān)事項(xiàng)，建立靜脈通道。 5.2 選擇性插管造影，確定病變局部最佳投照角度以便微導(dǎo)絲或/和保護(hù)裝置通過：確定展示病變?nèi)痰?/p>

24、投照角度以便支架準(zhǔn)確釋放；觀察顱內(nèi)血管有無潛在的出血病變和部分分支缺如或狹窄；特別留意局部有無血栓。必要時全腦血管造影判斷狹窄遠(yuǎn)端血流代償情況和潛在的風(fēng)險病變。,推薦的手術(shù)流程,36,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,5.3 測量病變長度和遠(yuǎn)近端血管直徑，選取保護(hù)傘、球囊和支架等介入器材。 5.4 全身肝素化后引入8F指引導(dǎo)管，在路途導(dǎo)引下超選患側(cè)頸總動脈，導(dǎo)管停留在血管相對平直、光滑的部位，距離病變下緣2-3cm。 5.5 將保護(hù)裝置導(dǎo)引頭根據(jù)病變情況預(yù)塑型，在預(yù)先確定的病變最佳投照角度留取路徑圖，輕柔的通過病變局部送抵巖骨下段后釋放，透視確認(rèn)保護(hù)傘張開良好。,推薦的手術(shù)流程,37,四、頸

25、動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,5.6 引入預(yù)先選擇的球囊送抵病變下方，觀測患者血壓和心率并囑護(hù)士準(zhǔn)備靜脈推注阿托品，輕柔推送球囊覆蓋病變?nèi)毯蠹訅褐痢皹?biāo)準(zhǔn)壓”，完全膨脹后釋放壓力，后撒球囊并造影確認(rèn)擴(kuò)張效果。 5.7 引人支架并緩慢推送到位，支架一定要覆蓋病變?nèi)?。因患者體位變動或操作系統(tǒng)對血管的牽拉可能會導(dǎo)致病變的相對位置發(fā)生改變，建議調(diào)整到預(yù)先選取展示病變?nèi)痰捏w位造影調(diào)整支架的位置，路途狀態(tài)下或透視監(jiān)視下釋放支架。,推薦的手術(shù)流程,38,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,5.8 撤出支架輸送器后造影觀測殘余狹窄；支架位置、保護(hù)傘血流通暢情況、有無血栓和斑塊、血管痙攣等，殘余狹窄明顯可以

26、進(jìn)行后擴(kuò)張。如確認(rèn)無異常即可引入保護(hù)傘回收鞘管輕柔通過支架后回收保護(hù)傘。 5.9 經(jīng)指引導(dǎo)管行頸總動脈和顱內(nèi)血管造影，仔細(xì)觀察有無支架內(nèi)斑塊及血栓、遠(yuǎn)端分支缺如、造影劑外溢或異常滯留、血管痙攣。無異常發(fā)現(xiàn)時撤出指引導(dǎo)管及動脈鞘，縫合或加壓包扎穿刺點(diǎn)，結(jié)束手術(shù)。,推薦的手術(shù)流程,39,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,5.10 在整個操作過程中應(yīng)密切評估神經(jīng)功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)可疑或異常時及時明確原因并對應(yīng)處置。指引導(dǎo)管和保護(hù)裝置的頭端時刻不要脫離監(jiān)視，隨時根據(jù)手術(shù)情況調(diào)整血壓至合理水平。,推薦的手術(shù)流程,40,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,6.1 術(shù)后即刻治療 包括穿刺點(diǎn)的護(hù)理和神經(jīng)功能及血

27、流動力學(xué)功能的監(jiān)測。介入術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)記錄正式的神經(jīng)功能評估結(jié)果。從CAS患者的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，建議除了阿司匹林（100-300mg/d）外，還應(yīng)常規(guī)使用氯吡格雷（75mg/d）至少4周。對于神經(jīng)功能完好但有持續(xù)低血壓的患者，需要更多的時間留院觀察，腎上腺素口服制劑麻黃素的使用（口服25-50mg，每天3-4次）對子治療持續(xù)性低血壓可能會有所幫助。應(yīng)當(dāng)繼續(xù)或開始進(jìn)行戒煙和藥物控制高血壓、高脂血癥及糖尿病。,CAS術(shù)后治療,41,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,6.2 術(shù)后長期治療及隨訪 包括抗血小板藥物治療，以及連續(xù)的無創(chuàng)性成像檢査以評估支架通暢程度且排除新的或?qū)?cè)病變的發(fā)展。一旦長時間病

28、情穩(wěn)定，復(fù)查的時間間隔可以適當(dāng)延長。最常用的連續(xù)隨訪評估方法是多普勒超聲成像，應(yīng)當(dāng)在1個月、6個月和12個月和每年進(jìn)行監(jiān)測以評估再狹窄。CAS后CTA或MRA成像也可能對于監(jiān)測有所幫助，尤其是當(dāng)解剖位置使多普勒監(jiān)測變得很困難時。,CAS術(shù)后治療,42,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,CAS的危險性和潛在的并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥，栓塞、血栓形成和腦出血造成的神經(jīng)功能障礙，病變處血管、操作路徑血管及遠(yuǎn)端血管的損傷，心血管事件及死亡，支架內(nèi)再狹窄等。,CAS并發(fā)癥,43,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,根據(jù)發(fā)生時間，CAS并發(fā)癥可分為術(shù)中并發(fā)癥如栓塞導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或者腦梗塞、心動過緩

29、、血管損傷和支架內(nèi)血栓形成；圍手術(shù)期并發(fā)癥如短暫性低血壓、短暫性腦缺血發(fā)作和梗塞、高灌注相關(guān)癥狀、顱內(nèi)出血、支架內(nèi)血栓形成和死亡；以及晚期并發(fā)癥如再狹窄和支架閉塞等。 根據(jù)嚴(yán)重程度，并發(fā)癥能被分成嚴(yán)重并發(fā)癥（大的或者小的卒中和顱內(nèi)血腫）和輕微并發(fā)癥（短暫性腦缺血發(fā)作和手術(shù)相關(guān)事件）。,CAS并發(fā)癥,44,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,7.1 心血管并發(fā)癥 頸動脈竇壓力反射包括心動過緩、低血壓和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，般發(fā)生率為5-10，但據(jù)報道在CAS中可能有33的病例會出現(xiàn)，大多數(shù)是術(shù)后一過性的且不需要后續(xù)治療。在術(shù)前適當(dāng)?shù)闹委熛?，這一比率可以控制在較低的范圍內(nèi)。 在CAS過程中可以使用藥物

30、以糾正血流動力學(xué)紊亂，如在血管成形術(shù)或進(jìn)行支架部分操作之前，可以預(yù)防性靜脈給予0.5-1mg阿托品以避免或減少心動過緩，需要植入臨時起搏器才能夠糾正的持續(xù)性心動過緩較為罕見。,CAS并發(fā)癥,45,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,支架術(shù)后持續(xù)的低血壓并不少見，術(shù)前確保足夠的水化，以及術(shù)前即刻對抗髙血壓藥物的細(xì)致調(diào)整很有必要。在持續(xù)的低血壓事件中，靜脈內(nèi)給予苯腎上腺素（1-10mcg/mh/min）或多巴胺（5-15mcg/mh/min）多有很好的效果。 在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后的即刻，偶爾會出現(xiàn)高血壓，建議一般將收縮壓持續(xù)保持在180mmHg以下，對頸動脈髙度狹窄病變，狹窄遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)較差者，擴(kuò)張

31、后要適當(dāng)控制血壓，收縮壓維持在基礎(chǔ)血壓的2/3，以降低顱內(nèi)出血或高灌注綜合征發(fā)生的可能性，若同時還伴有其它血管狹窄，在同期手術(shù)中不能處理或不適合血管內(nèi)治療者，血壓不能控制過低。心肌梗死的危險性一般報道大約為1。,CAS并發(fā)癥,46,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,7.2 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 CAS的TIA發(fā)生率在諸多報道中介于1-2之間。在ARCHeR試驗(yàn)中，所有的卒中發(fā)生率為5.5，致殘性卒中發(fā)生率為1.5，而小卒中發(fā)生率為4.0。在CREST試驗(yàn)中，CASK有的卒中發(fā)生率為致殘性卒中發(fā)生率為0.9。 缺血性卒中多由栓子脫落栓塞導(dǎo)致，也可由血栓形成等引起，癥狀嚴(yán)重者需及時處理。亞臨床缺血性損

32、傷可以通過MRI發(fā)現(xiàn)，據(jù)推測可能由微栓子所致。,CAS并發(fā)癥,47,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,CAS術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血?dú)w咎于腦過度灌注綜合征，支架植入后的抗凝及抗血小板治療導(dǎo)致的出血體質(zhì)，高血壓腦出血（主要位于基底節(jié)部位），以及梗塞后出血轉(zhuǎn)化、合并顱內(nèi)出血性疾患等。盡管目前不能有效預(yù)防患者顱內(nèi)出血，但顱內(nèi)出血發(fā)生率很低，據(jù)報道在0.3-1.8。,CAS并發(fā)癥,48,四、頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,腦過度灌注綜合征發(fā)生率報道從1.1到5。臨床表現(xiàn)有單側(cè)頭痛，嘔吐，面部和眼痛，癲癇發(fā)作，血壓急劇升高，腦水腫或腦出血導(dǎo)致的局部癥狀等。該并發(fā)癥預(yù)后不，可痊愈，也可導(dǎo)致死亡。發(fā)生的危險因素有長期高血壓、管腔重度狹窄、側(cè)枝循環(huán)較差等，這些因素?fù)p害腦血流動力學(xué)儲備能力和腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致了過度灌注。為了減少或避免腦過度灌注綜合征的發(fā)生，在圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制好血壓。有學(xué)者通過術(shù)中TCD觀察大腦中動脈的血流變化來預(yù)測高灌注的發(fā)生，