1、.,1,第五章 器質性精神障礙,.,2,課時安排：3節(jié) 教學課型：理論課 教學目的要求： 掌握: 腦器質性精神障礙與軀體疾病所致精神障礙的共同臨床特點及處理原則。 熟悉: 熟悉阿爾茨海默病,血管性癡呆的主要臨床表現(xiàn)與治療原則，VD與AD的鑒別。 了解: 器質性精神障礙的基本概念及其分類,.,3,教學重點與教學難點 重點:腦器質性精神障礙及軀體疾病所致精神障礙的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。 難點:在今后的臨床工作能及時識別腦器質性精神障礙及軀體疾病所致精神障礙，并能提出合理的治療意見 教學方法：課堂講授、結合臨床病案討論 教學手段：多媒體教學,.,4,第一節(jié) 概 述,一、基本概念 器質性精神障礙是

2、指由于腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙。包括腦器質性精神障礙和軀體疾病所致的精神障礙。,.,5,傳統(tǒng)精神障礙分類,器質性精神障礙(Organic psychosis):指腦部有明顯的病理改變引起的精神障礙,以及繼發(fā)于軀體疾病或中毒的腦功能紊亂所致的精神障礙。器質性精神障礙是基礎疾患所伴發(fā)的部分癥狀表現(xiàn) 功能性精神性障礙(Functional sychosis)：指按當前科學技術水平還未能發(fā)現(xiàn)腦部有明顯形態(tài)改變或肯定的生理、生化改變的精神疾患 功能性與器質性的區(qū)分是人為的、相對的和有條件的,.,6,歷史與發(fā)展,現(xiàn)代觀點 原發(fā)生物性病因與器質性精神癥狀表現(xiàn)之間無特異性的依存關系； 相同的病因，對于

3、不同的病人，可能引起不同的精神疾病； 不同的病因可能引起相同的精神癥狀；,.,7,影響精神癥狀的因素(1),病變發(fā)展的速度、損害部位、廣泛程度： 急性、廣泛損害譫妄 慢性、廣泛損害癡呆 前額葉、葉病變人格改變 邊緣系統(tǒng)損害 情緒障礙 海馬、乳頭體或丘腦背內側核損害 記憶障礙,.,8,影響精神癥狀的因素(2),年齡： 兒童大腦髓鞘發(fā)育不完全，病理影響易泛化； 老年人大腦已有退化，易出現(xiàn)癡呆、譫妄。,.,9,影響精神癥狀的因素(3),病前素質、人格特征： 病前軀體狀況較差者，加上新的病變，易出現(xiàn)譫妄等器質性綜合征； 病前焦慮、抑郁人格、易出現(xiàn)焦慮、抑郁；偏執(zhí)人格，易出現(xiàn)妄想。,.,10,腦器質性精

4、神障礙主要包括兩類綜合征： 1.以認知功能或意識障礙為主，如癡呆、譫妄等； 2.臨床表現(xiàn)與功能性精神障礙類似，如精神病性癥狀群、抑郁癥狀群、焦慮癥狀群等。,.,11,診斷腦器質性精神障礙可根據(jù)下列情況：,1.有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷、或腦功能不全的證據(jù)。 2.腦病變和精神癥狀發(fā)作有時間上的關系。 3.精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而發(fā)生相應的變化。 4.精神癥狀不是由其它病因引起。,.,12,常見腦器質性綜合征,急性腦病綜合征 慢性腦病綜合征,.,13,譫妄 (急性腦病綜合征),定義 由腦部彌漫性、暫時的病變所致引起，表現(xiàn)為急、一過性、廣泛性的認知障礙，尤以意識障礙為主要特征的綜合征

5、。,.,14,1、流行學,流行學： 綜合醫(yī)院中最常見的精神障礙 內、外科住院病人：5-15%； 內科ICU：15-25%； 外科ICU：18-30%； 老年病房：16-50%； 嚴重燒傷住院病人：20-30%； 心臟手術后：30%,.,15,2、病因,生物學病因：發(fā)病前提 易感素質： 1、年齡：嬰幼兒與老年易發(fā) 2、酒癮、藥癮者 誘因： 1、緊張、焦慮、恐懼狀態(tài) 2、疲勞、失眠狀態(tài) 3、外界刺激過多或過少 4、環(huán)境過于陌生、單調或恐怖,.,16,臨床特點 發(fā)展速度較快，病程較短暫，病變可逆，預后較好 臨床表現(xiàn) 認知方面記憶力減退、意識清晰度下降、注意力渙散 定向方面定向能力受損、對周圍事物理解

6、困難。 感知方面幻覺、錯覺 情緒方面早期是抑郁、焦慮、易激惹，晚期是淡漠 行為方面抑制、反應遲鈍,.,17,5、病程與預后：,病程短暫，大多數(shù)數(shù)小時，數(shù)天緩解，極少大于1月 預后一般良好,.,18,6、診斷與鑒別診斷,確立是否有譫妄，如有，要確定其病因； 譫妄的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn) 腦電圖可作為參考：隨意識清晰度下降，出現(xiàn)彌漫性腦電波變慢，變慢Q波、S波。,.,19,7、治療：,病因治療；針對腦部原發(fā)器質性疾病的治療。 譫妄治療； 支持療法：水電平衡、維生素、營養(yǎng)等； 對癥治療：抗精神病藥，安定類；小劑量、短期用藥。氟哌啶醇。 護理：很重要(環(huán)境安靜、燈光柔和),.,20,慢性腦病綜合征,癡呆

7、綜合征 遺忘綜合征 人格改變,.,21,癡呆綜合征,定義 是指較嚴重的、持續(xù)的認知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但沒有意識障礙。,.,22,1、流行學,病理基礎：腦部廣泛性病變 臨床特征：進行性、多方面智能減退與人格衰退；意識無異常。 病程：慢性、進行性、不可逆（15%可逆） 主要發(fā)生于老年期（65歲），年齡愈高，癡呆發(fā)生率愈高。,.,23,2、病因-顱內、顱外疾病,病因很多，神經退化性疾病最常見。 最常見：Alzhermer病，占癡呆總數(shù)48%-65% 其次：多發(fā)梗塞性癡呆，約占10%；酒中毒癡呆，將近10% 此外：顱內感染，腦皮質下變性如Hunting

8、tun,Parkinson等許多疾病,.,24,3、臨床表現(xiàn)-早期,一般起病緩慢，少數(shù)癡呆起病較急（如腦外傷、腦缺氧后出現(xiàn)的癡呆） 最早的癥狀常為近記憶力下降； 學習新知識，掌握新技能的能力下降； 對自己疾病有自知力，出現(xiàn)心理反應（如焦慮、苦惱、易激惹）； 個性變化。,.,25,3、臨床表現(xiàn)-中期,近記憶力進一步下降（明顯可辨），遠記憶力也受損，但瞬時記憶力受損較晚； 理解、判斷、計算、定向力受損，思維失去條理性、明晰性、思維貧乏、失語； 易出現(xiàn)妄想（不系統(tǒng)、片斷、不持久）； 行為變笨、不守規(guī)矩，控制行為力下降。,.,26,3、臨床表現(xiàn)-晚期,智能、人格衰敗嚴重； 記憶力極差； 個人生活料理能

9、力喪失； 言語理解與表達嚴重受損； 行為刻板或某些職業(yè)性刻板動作； 最后發(fā)展為大小便失禁、肢體癱瘓、常死于感染、內臟疾病或衰竭,.,27,4、診斷,病史 確診：據(jù)臨床表現(xiàn)（智力測驗供參考） 進行性加重的智能減退及個性衰退， 由此導致工作、社交、生活能力下降到喪失。 確定癡呆病因 智能檢查 體格檢查-非常重要 實驗室檢查,.,28,5、鑒別診斷,與老年人良性記憶減退相區(qū)別 與抑郁癥鑒別,.,29,6、治療原則 ：,盡早發(fā)現(xiàn)可逆性癡呆；提高生活質量，減輕家庭負擔 注意伴發(fā)的精神癥狀，給予對癥處理； 不可逆性癡呆，加強康復訓練，減輕或延緩其功能殘缺； 藥物：促腦代謝藥、血管擴張藥等,.,30,遺忘綜

10、合征,定義 適于腦器質性病理改變所導致的一種選擇性或局灶性認知功能障礙，以近事記憶障礙為主特征，無意識障礙，智能相對完好。,.,31,病因 酒中毒最常見 雙側海馬損害 臨床表現(xiàn) 近事記憶障礙、錯構、虛構 柯薩可夫綜合征有近事記憶喪失，同時有定向障礙和虛構。,.,32,1、器質性遺忘綜合征（2）,意識清楚，無其它認知缺損。 診斷: 治療與預后：大量VitB1,.,33,人格改變,人格的定義 個體在日常生活中所表現(xiàn)出的總的情緒和行為特征。,.,34,病因 腦外傷、腦腫瘤、癲癇、腦血管硬化以及各種腦病性疾病 臨床表現(xiàn) 對周圍的人和事興趣減退、不講禮貌、不注意個人衛(wèi)生 情緒不穩(wěn)定 過分熱情，但行為不得

11、體,.,35,2、器質性幻覺癥,因病因不同而幻覺性質不同，以幻聽與幻視較為常見。 意識清晰、智能無減退、無持久的情緒改變。 包括： 1、戒酒性幻覺癥； 2、酒中毒性幻覺癥； 3、致幻劑幻覺癥； 4、顳葉或枕葉病灶癲癇病發(fā)作。,.,36,3、器質性妄想癥,與功能性妄想的區(qū)別在于有器質性病因 除病因治療外，可給予抗精神病藥對癥處理,.,37,六、器質性精神病的診斷原則,1 區(qū)分是“功能性”還是“器質性” 器質性： 認知功能損害 意識障礙明顯 明顯的神經體征或癥狀 如屬“器質性” 急性器質性反應？ 慢性器質性反應？,.,38,2、區(qū)分急性與慢性器質性腦病急性： 最大特征是具有不同程度的意識障礙； 病

12、情波動大，晝輕夜重； 更多見到知覺損害，特別是錯視與幻覺； 思維是雜亂無章，行為紊亂而不象慢性者思維貧乏行為遲緩； 起病急，病程短， 常繼發(fā)于這種急性感染、中毒和軀體疾病，大多可逆。,.,39,3、區(qū)別彌漫與局恨性腦損害 目的是為了尋找病因和有的放矢地治療。,.,40,第二節(jié) 腦器質性疾病所致的精神障礙,.,41,概 述,定義 是指腦部有組織形態(tài)方面改變所致的精神障礙。 病因 血管性或低血氧性：血管疾病、心臟功能不全、貧血 感染：腦炎、艾滋病病毒感染、梅毒 占位性病變：腫瘤 顱腦外傷,.,42,臨床特征（共同） 急性起病意識障礙 慢性起病記憶障礙、人格改變、癡呆綜合征 相關名稱 急性器質性精神

13、障礙 慢性器質性精神綜合征,.,43,診斷原則 判定疾病的性質 診斷步驟和方法 詳細收集病史、精神檢查、軀體檢查、實驗室檢查、特殊檢查,.,44,常見的腦器質性精神障礙,阿爾茨海默病 血管性癡呆 顱腦外傷所致精神障礙 顱內感染所致精神障礙 顱內腫瘤所致精神障礙 梅毒所致精神障礙 癲癇性精神障礙 HIV感染所致精神障礙,.,45,是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。,一、阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease AD）,.,46,（一）病因學 1.遺傳學進展： 2.正常衰老過程的加速； 3.鋁或硅等神經毒素在腦內的蓄積； 4.免疫系統(tǒng)的進行性衰竭； 5.機體解毒功能減弱以及慢性病毒感

14、染等，可能與本病的發(fā)生有關。 6.心理社會因素可能是本組疾病的發(fā)病誘因。,.,47,病因和發(fā)病機制 AD的神經病理 腦萎縮 老年斑 神經纖維纏結,.,48,【臨床表現(xiàn)】 （一）起?。憾嚯[襲起病，少數(shù)病人在軀體疾病，骨折或精神受刺激的情況下癥狀很快出現(xiàn)。 （二）臨床表現(xiàn)： 1.認知障礙： （1）記憶障礙 （2）片段妄想 （3）神經心理障礙,.,49,2.情感障礙 3.行為改變 4.意識狀態(tài)改變 5.軀體癥狀 6.腦電圖 7.CT檢查,.,50,按嚴重程度分為輕、中、重度： （一）輕度：近記憶障礙、時間定向障礙、計算力障礙、思維遲緩、人格改變。 （二）中度：遺忘嚴重，錯構、虛構，遠記憶受損，地點定

15、向障礙（迷路），言語障礙、命名不能，失認、失用，自理困難。 （三）重度：,.,51,診斷和鑒別診斷 診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，綜合其他資料分析，排除其他原因引起的癡呆。 鑒別診斷根據(jù)發(fā)病原因加以鑒別。 治療 藥物治療-促智藥物 非藥物治療 精神癥狀治療-抗精神病藥物,.,52,血管性癡呆,定義 是由于腦動脈硬化影響大腦血液供應，特別是反復發(fā)作的腦血管意外所致的癡呆綜合征。,.,53,病因 是腦動脈硬化引起的腦組織器質性改變。 臨床表現(xiàn) 近事記憶障礙、人格改變,.,54,診斷和鑒別診斷 診斷和鑒別診斷可根據(jù)病史和檢查。 本病的診斷主要根據(jù)有高血壓或腦動脈硬化并伴有卒中或腦供血不足史，有近事記憶障礙及

16、情緒不穩(wěn)表現(xiàn)，人格保持相對完整；病程具有階梯進展為特點，還可伴有局灶性神經系統(tǒng)陽性體征。,.,55,治療,病因治療-手術、藥物 精神癥狀-抗精神病藥物,.,56,.,57,顱腦外傷所致精神障礙,臨床表現(xiàn) 急性精神癥狀 意識障礙 腦外傷后急性障礙 記憶障礙,.,58,診斷 診斷根據(jù)病史和檢查 治療 急性階段-神經外科處理 興奮躁動-短期給予抗精神病藥物,.,59,顱內感染所致精神障礙,病毒性腦炎 精神癥狀可以是首發(fā)癥狀 精神運動性抑制癥狀較多見 腦膜炎 化膿性腦膜炎-急性腦病綜合征為主 結核性腦炎-情感癥狀為主，還可以有認知障礙 腦膿腫 不同部位的膿腫有不同的癥狀,.,60,腦腫瘤所致精神障礙,

17、臨床表現(xiàn) 不同的部位精神癥狀不同；腫瘤的生長速度不同精神癥狀也不同，生長快表現(xiàn)為急性腦綜合征，生長慢為認知功能障礙和癡呆綜合征。 常見癥狀有智能障礙、幻覺和其他精神癥狀。,.,61,梅毒所致精神障礙,病因 梅毒感染 臨床表現(xiàn) 一、二期-不伴有嚴重的精神癥狀 三期-淡漠、妄想、易激惹、人格改變和認知功能缺損等 麻痹性癡呆 治療 對因治療 精神癥狀-抗精神病藥物和抗抑郁藥,.,62,癲癇性精神障礙,臨床表現(xiàn) 癲癇發(fā)作前-精神癥狀（易激惹、緊張、抑郁） 發(fā)作時-意識障礙（自動癥、神游癥、朦朧狀態(tài)） 發(fā)作后-意識模糊 多次發(fā)作后-精神病性癥狀 長期發(fā)作后-人格改變,.,63,診斷 診斷可根據(jù)病史和腦電

18、圖 治療 控制發(fā)作 發(fā)作間期的精神癥狀-抗精神病藥物,.,64,HIV感染所致精神障礙,HIV感染后可出現(xiàn)原發(fā)或繼發(fā)和與心理、社會有關的精神癥狀。,.,65,臨床表現(xiàn) 輕度認知功能障礙 HIV感染癡呆 譫妄 其他,.,66,選擇題,1.腦器質性精神障礙是指 A.腦部病理或病理生理學改變所致的一類精神障礙 B.腦部感染所致的精神障礙 C.繼發(fā)于全身性疾病或障礙，使腦部間接受到“侵害”或影響的精神障礙 D.智力、記憶和人格的全面損害 E.與腦部疾病同時存在的精神障礙,.,67,2.譫妄綜合征的主要特征 A.意識障礙晝輕夜重 B.幻視 C.注意渙散 D. 記憶減退 E.錯覺,.,68,3.下列哪種說

19、法錯誤 A.譫妄病人可發(fā)生沖動行為 B.譫妄病人的視幻覺多為恐怖性的 C.譫妄病人常有定向障礙 D.譫妄病人可出現(xiàn)被害妄想 E.譫妄病人突然變得安靜，說明病情好轉,.,69,4.慢性腦病綜合征一般不出現(xiàn)的是 A.記憶障礙 B.思維障礙 C.人格障礙 D. 意識障礙 E.情緒障礙,.,70,5.癡呆綜合征又稱 A.急性腦病綜合征 B.慢性腦病綜合征 C.遺忘綜合征 D.精神發(fā)育遲滯 E.老年性癡呆,.,71,6. 老年性癡呆與血管性癡呆的鑒別主要是 A.發(fā)病年齡 B.記憶障礙 C.情緒不穩(wěn) D.病程的波動性特征 E.幻覺妄想,.,72,第三節(jié)軀體疾病所致的精神障礙,（體因性精神病或癥狀性精神病）

20、,.,73,概 述,定義 是指由于各種原因引起的軀體疾病或障礙影響腦功能變化所致的精神障礙。 病因 導致精神障礙的腦功能紊亂是繼發(fā)于全身大腦外軀體疾病或障礙。 各種原因的軀體疾?。ㄕ系K）是本類精神障礙發(fā)病的主要原因，而生物學因素、心理和環(huán)境因素為促發(fā)因素。,.,74,發(fā)病機制 能量供給不足 腦缺氧 毒素作用 水和電解質紊亂、酸堿平衡失調、內分泌激素與維生素不足 應激反應 中樞神經遞質的改變,.,75,臨床特點 精神癥狀多發(fā)于疾病高峰期 精神癥狀多于軀體疾病的嚴重度平行 精神癥狀多具有晝輕夜重，并隨軀體癥狀的輕重而變化。 病程和預后取決于軀體疾病的治療,.,76,臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為認知功能、感覺中

21、樞、心境和情緒 腦衰弱綜合征 急性腦病綜合征 慢性腦病綜合征,.,77,診斷 軀體疾病的依據(jù)，精神癥狀與軀體疾病的發(fā)生和病程相關 存在特定的精神癥狀 一定的嚴重程度 鑒別診斷 與腦器質鑒疾病所致精神障礙 與伴發(fā)的功能性精神病,.,78,診斷標準（CCMD-3）,癥狀標準 1.通過病史、軀體及神經系統(tǒng)檢查、實驗室檢查發(fā)現(xiàn)軀體疾病的證據(jù)； 2.精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)疾病相關，并至少有下列1項： （1）智能損害； （2）遺忘綜合征； （3）人格改變；,.,79,（4）意識障礙（如譫妄）； （5）精神病性癥狀（如幻覺、妄想、緊張綜合征等）； （6）神經癥樣癥狀； （7）以上癥狀的混合狀態(tài)或不

22、典型表現(xiàn)。 3.無精神障礙由其他原因導致的足夠證據(jù)（如酒精或藥物濫用、應激因素）。,.,80,嚴重程度標準 社會功能受損。 病程標準 精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)性軀體疾病相關。 排除標準 排除精神分裂癥、心境障礙的嚴重躁狂發(fā)作或 抑郁發(fā)作。 診斷標準（CCMD-3）,.,81,治療原則 積極治療原發(fā)軀體疾病 支持療法 精神癥狀的控制 護理 病程和預后 取決于原發(fā)疾病的性質、病程和治療 合理處理精神癥狀,.,82,軀體疾病所致的精神障礙,軀體感染所致精神障礙 內分泌疾病伴發(fā)的精神障礙 結締組織疾病伴發(fā)的精神障礙 內臟器官疾病伴發(fā)的精神障礙,.,83,軀體感染所致的精神障礙,定義和病因 為外界病毒、細菌、螺旋體、真菌、原生蟲及寄生蟲等侵入機體誘發(fā)疾病所致的精神障礙,.,84,發(fā)病機制 腦細胞直接受損害 代謝產物在腦內積蓄 有腦水腫和腦缺氧 腦功能紊亂 個體差異,.,85,臨床表現(xiàn) 急性意識障礙 慢性類精神分裂癥狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、 類躁狂狀態(tài)、人格改變以及智能障礙,.,86,常見的軀體感染所致的精神障礙 肺炎高熱時