1、肺 炎,北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科,概述 發(fā)病機(jī)制 肺炎分類方法 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 治療原則,.Definition of Pneumonia,指終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺部炎癥。 可由多種因素引起，其中細(xì)菌引起的肺炎占大多數(shù)。,.Etiology of Pneumonia,感染因素： 細(xì)菌 病毒、真菌、支原體、 立克次體、衣原體、原蟲 理化因素： 誤吸、毒物、放射性肺炎 免疫及變態(tài)反應(yīng)因素： 過敏性肺炎 風(fēng)濕性疾病,.Pneumonia is still a serious problem in clinical practice,大型醫(yī)院10%的急診病人為肺炎患者； 細(xì)菌性

2、肺炎占人口死因的第五位； 0.5-5%的住院病人罹患肺炎； 革蘭陰性桿菌性肺炎的死亡率可高達(dá)50%以上。,.Changes of Pathogens in Bacterial Pneumonia,病原的多樣化 革蘭陰性桿菌性肺炎日益多見 原先認(rèn)為不致病的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性 新病原的出現(xiàn)細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(MRSA,ESBL),概述 發(fā)病機(jī)制 肺炎分類方法 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 治療原則,防御機(jī)制,吸入氣體的過濾和濕化 咳嗽反射 支氣管內(nèi)粘液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng) 體液及細(xì)胞免疫系統(tǒng) 中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,細(xì)菌入侵方式,口咽部定植菌的吸入 氣溶膠顆粒吸入：病毒、軍團(tuán)菌 定植菌的感染

3、細(xì)菌血行播散 直接植入與鄰近組織蔓延,概述 發(fā)病機(jī)制 肺炎分類方法 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 治療原則,肺炎分類方法,解剖分類各型肺炎特征,不同獲得背景肺炎常見致病微生物,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,CAP診斷依據(jù),1 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 2 發(fā)熱 3 肺實(shí)質(zhì)體征和（或）濕性羅音 4 WBC10109/L或4 109/L 5 胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,也稱醫(yī)院內(nèi)肺炎。指患者入院時(shí)不存在，也不處于

4、潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。包括手術(shù)后肺炎、機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎以及特定條件下的吸入肺炎等。 診斷：同CAP。,概述 發(fā)病機(jī)制 肺炎分類方法 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 治療原則,典型的臨床表現(xiàn),急性起病，發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰、胸痛；肺實(shí)變體征 社區(qū)獲得性肺炎多見 致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等,不典型的臨床表現(xiàn),起病緩慢，干咳，肺外表現(xiàn)（頭痛、肌痛、乏力、咽痛、惡心、嘔吐、腹瀉）；肺部體征少 肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌、伊氏肺孢子菌等常見,病毒性肺炎,多不典型 寒顫、高熱、干咳、明顯的肺外表現(xiàn)。 流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒 常繼發(fā)細(xì)菌感染,概述 發(fā)

5、病機(jī)制 肺炎分類方法 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 治療原則,影像學(xué)檢查,疑及肺炎,胸部X線檢查,不能確診肺炎,確診肺炎,正常,排除肺炎,不能排除肺炎,正常,適時(shí)復(fù)查X線,其他疾病,病原學(xué)檢查 1 痰液檢查,痰涂片染色鏡檢及病原微生物培養(yǎng),清水漱口,用力咳深部痰,2小時(shí)內(nèi)送檢,取膿性粘液部分,革蘭染色、低倍鏡觀察,上皮細(xì)胞25個(gè)/HP 或上皮：WBC2.5,選擇合適培養(yǎng)基培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌 發(fā)現(xiàn)混合菌 疑似分枝桿菌,抗酸染色,厭氧菌？,病原學(xué)檢查 2 有創(chuàng)性檢查,支氣管鏡檢查：污染機(jī)會(huì)少，診斷的準(zhǔn)確性高 經(jīng)皮肺穿刺檢查：污染機(jī)會(huì)很少，存在并發(fā)癥，假陰性較多 開胸肺活檢： 合并癥 氣管內(nèi)吸痰

6、：污染機(jī)會(huì)少，有一定并發(fā)癥，分泌物少則陽性率低,病原學(xué)檢查 3 血培養(yǎng)和胸腔積液培養(yǎng),特異性高，應(yīng)用范圍有限,病原學(xué)檢查 4 血清學(xué)診斷,病初期及其后兩次測定抗體滴度，前后兩次比較達(dá)4倍增高并達(dá)一定水平，示近期感染 如：軍團(tuán)菌間接熒光抗體試驗(yàn)4倍升高并達(dá)128以上有診斷意義,免疫學(xué)檢查：抗原、抗體。對某些菌有診斷價(jià)值 分子生物學(xué)技術(shù)：DNA、PCR。敏感性高、快速，假陽性多,概述 發(fā)病機(jī)制 肺炎分類方法 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 治療原則,針對病原微生物治療 對癥及支持治療 根據(jù)病情輕重，予以門診或住院治療 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療及根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇抗生素,肺炎鏈球菌肺炎,.Pathoge

7、n: Streptococcus pneumoniae,為G（+）球菌，呼吸道寄生 有多糖體莢膜 不產(chǎn)生具有組織破壞作用的細(xì)菌毒素 對大多數(shù)抗生素敏感,. Pathogenesis,對組織的侵襲力,.Pathology,病理過程四期：充血期、紅色實(shí)變期、灰色實(shí)變期、消散期。 不引起肺泡結(jié)構(gòu)損害,.Clinical Manifestation,（）Symptoms,可有感冒等前趨癥狀 發(fā)熱:多伴寒戰(zhàn)，稽留熱 咳、痰: 干咳、鐵銹色、也可為粘液性或膿性 胸痛:胸膜性 腹痛-累及膈胸膜 消化道癥狀及神智障礙,（）Signs:,1.呼吸困難： 呼吸增快 輔助呼吸肌的運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) （肋間肌、腹肌及胸鎖乳突肌

8、） 鼻翼扇動(dòng),（）Course of Disease,5-10天體溫驟降或漸降-抗體形成 用有效抗生素1-3天體溫可正常，1周羅音消失,（）Chest Radiograph,早期-紋理模糊 實(shí)變：葉或段分布密度均勻的致密影 3周左右完全消散 機(jī)化：邊緣不整,密度不均,有向外延伸的條索,（）Complications:,1、胸膜炎 2、膿胸:WBC10,000/mm3 3、心包炎:罕見,大量可造成填塞 4、機(jī)化性肺炎或延遲消散-老年人 5、血行播散或敗血癥 6、心肌炎,（）Differential Diagnosis:,1.肺結(jié)核: 結(jié)核中毒癥狀病程長，痰結(jié)核菌可（+） 2.肺癌：阻塞性肺炎及肺

9、炎型肺癌， 年齡大，吸煙，肺不張，肺門淋巴結(jié)腫大痰瘤細(xì)胞可（+） 3.肺栓塞: 有風(fēng)心、深靜脈血栓，胸痛、咯血明顯，肺動(dòng)脈造影及通氣/灌注掃描確診 4.急腹癥: 仔細(xì)體檢及胸片 5.其它原因引起的肺炎：其它病原或過敏因素等,.Management,(一)對癥及支持治療,1.休息 2.飲食：水電平衡、營養(yǎng) 3.降溫： 指征體溫超過38.5，物理或藥物 4.鎮(zhèn)咳：嚴(yán)重時(shí)用 5.化痰 6.止痛 7.低氧：吸氧,（二）抗生素治療,1.首選Penicillin 2.頭孢菌素-選擇I代頭孢菌素；頭孢曲松 3.無效或療效不佳者： 氨基甙類 喹諾酮類 4.療程：視具體情況而定，一般1周,（三）并發(fā)癥的處理,1

10、.胸膜炎水多胸穿 2.膿胸引流、局部用藥 3.心包炎抽液，可局部用藥,其他幾種常見呼吸道病原的肺炎特點(diǎn),金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus）,原發(fā)或繼發(fā) 起病急驟，癥狀重，敗血癥 膿痰或膿血痰 肺段肺葉實(shí)變，單個(gè)或多個(gè)含液氣囊，空洞、 膿胸、 WBC 治療：頭孢菌素、萬古霉素、新喹諾酮類 療程：4-6w,肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae),年輕，兒童 干咳，隨后少量粘液痰或粘液膿性痰 X線：肺部多種形態(tài)浸潤影，階段性分布，肺下野多見，有的從肺門附近向外伸展 冷凝集試驗(yàn)，WBC- 治療：大環(huán)內(nèi)酯類，新喹諾酮類 療程：7-10d,軍團(tuán)菌肺炎 (Legionella pneumophila),夏秋季發(fā)病 是一種以肺炎為主的全身性疾病 初起干咳，后可有膿性或粘液膿性痰，重癥者可有呼吸困難，肺外表現(xiàn)（腹瀉、腹痛、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肌痛等），胸部X線