1、.,1,肺癌早期診斷,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 松江分院 呼吸科 李凡,.,2,發(fā)病趨勢,男性,女性,.,3,中國現(xiàn)狀：2008年發(fā)病情況,總體肺癌發(fā)病率居所有惡性腫瘤之首。 男性發(fā)病率居男性所有惡性腫瘤之首。 女性發(fā)病率居女性所有惡性腫瘤之首，與乳腺癌基本持平。,中華流行病學(xué)雜志.2012, 33(4): 3-5,.,4,五年發(fā)病情況,占所有惡性腫瘤5年患病數(shù)的第4位,中華流行病學(xué)雜志.2012, 33(4): 3-5,.,5,性別差異,男性肺癌5年患病數(shù)占所有惡性腫瘤5年患病數(shù)的151，5年患病率為60310萬，第二位。 女性肺癌5年患病數(shù)占所有惡性腫瘤5年患病數(shù)的65，5年患病率為3

2、0210萬，第六位。,中華流行病學(xué)雜志.2012, 33(4): 3-5,.,6,發(fā)病與死亡趨勢,未來20年內(nèi)肺癌的發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)均將呈現(xiàn)上升趨勢，每5年發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)將各增加10萬人左右。 2015年發(fā)病數(shù)近65萬，死亡數(shù)近56萬。 2030年發(fā)病數(shù)將超過95萬，死亡數(shù)將超過85萬。,中華流行病學(xué)雜志.2012, 33(4): 3-5,占據(jù)腫瘤發(fā)病率和死亡率第一位,.,7,松江情況,20022007年松江區(qū)新診斷肺癌共1 801例,總發(fā)病率58.11/10萬 男性占75.18，松江區(qū)男性發(fā)病第1位腫瘤 女性占24.82，女性發(fā)病第2位腫瘤 20年來松江區(qū)男女性肺癌發(fā)病率呈上升趨勢,且診斷病例

3、晚期居多,中國腫瘤; 2011,20(12),.,8,肺癌早期診斷與早期肺癌,早期肺癌的診斷：支氣管黏膜原位癌和I期肺癌(含I a期和I b期肺癌)統(tǒng)稱為早期肺癌 肺癌的早期診斷：對中晚期肺癌的診斷手段和概念,Respir Med，2006，100：2073-2084,Lancet，1998，351：1242-1245,.,9,不同分期肺癌預(yù)后的差異,Mountain CF. Chest 1986;89(suppl):225-233.,.,10,肺癌的早期診斷方法-有創(chuàng)傷性診斷,纖維支氣管鏡（觀察、刷檢、活檢、灌洗、熒光、超聲） 經(jīng)胸壁穿刺活檢（B超、X線或CT引導(dǎo)下） 電視胸腔鏡活檢 縱隔鏡

4、淋巴結(jié)活檢 開胸肺活檢 特點：敏感性低，特異性高，患者依從性差,.,11,肺癌的早期診斷方法無創(chuàng)傷性診斷,痰液脫落細胞檢查（痰檢） 血清腫瘤標志物檢查（CEA,CA-125,NSE等） X線透視或攝片檢查 CT檢查（平掃、增強、多方位重建、仿真內(nèi)腔鏡） F-18脫氧葡萄糖PET/CT 特點：敏感性高，特異性低，患者依從性佳,.,12,早期肺癌CT表現(xiàn),HRCT 實性結(jié)節(jié) 單純毛玻璃影GGO（非實性結(jié)節(jié)） 混雜性結(jié)節(jié)（亞實性結(jié)節(jié)）,.,13,實性結(jié)節(jié) solid nodules,肺泡完全塌陷, 實質(zhì)性腫塊,.,14,單純毛玻璃影 Pure GGO: AAH,癌細胞匍匐式生長,單純毛玻璃影,.,1

5、5,混雜性結(jié)節(jié)(亞實性)Mixed GGO,onset,2 yrs later,.,16,低劑量螺旋CT（LDCT）,第四代: 64 排 放射劑量 (50 mAs) 掃描層厚 10 mm 掃描時間 12 sec 可檢測病灶 3 mm 敏感性90% ( 結(jié)節(jié) 10 mm: 95%),.,17,.,18,.,19,KaplanMeier Survival Curves for 484 Participants with LungCancer and 302 Participants with Clinical Stage I Cancer Resectedwithin 1 Month after

6、Diagnosis,與Mountain CF. Chest 1986;89(suppl):225-233 比較，明顯提高了生存率,.,20,PET-CT,診斷與鑒別診斷 分期 制定治療計劃 發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā) 評價治療效果,.,21,PET/CT 提高準確性,提高病灶精確定位率 鑒別FDG生理性與病理性攝取 PET/CT準確性優(yōu)于單純PET或單純CT CT可避免FDG攝取陰性腫瘤的漏檢 引導(dǎo)治療（放療、活檢、介入治療等） 顯著縮短圖像采集時間，增加病人流通量,.,22,PET/CT淋巴結(jié)分期有優(yōu)點,N1,N2,N3,.,23,PET-CT,GGO SUV值不升高 肺泡癌SUV值升高 微小實質(zhì)性結(jié)節(jié)不一定

7、升高,.,24,支氣管鏡檢查,敏感性 中央病灶: 89% 周圍病灶 = 2 cm: 69%； 2 cm: 33%,并發(fā)癥 氣胸 0.7%, 出血 1.7% 死亡率 0.04%,.,25,經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）,.,26,TBLB,yield of TBLB 50-70 % (SPN 3-6 cm),Baaklini et al, Chest, 200064 % Gasparini et al., Chest, 199554 % Radke et al., Chest, 197964 %,SPN 3 cm,Gacta et al., AJR, 198131% Shiner at al., T

8、horax, 198829 % Radke et al, Chest, 197940 %,.,27,針吸活檢（ TTNA ）,.,28,多點與單點細針活檢對比研究,周圍型結(jié)節(jié)102例 單點活檢組（47例, 3621mm） 多點活檢組（55例, 3925mm）,2=6.39, P0.05,He MJ. Int J Respir. 2006,.,29,熒光支氣管鏡,激光成像熒光支氣管鏡(LIFE) 不良反應(yīng)小、分辨率高、不需要光敏劑 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、白光切換不便、價格昂貴 自熒光支氣管鏡(AFB) 價格低、應(yīng)用廣、白光切換方便 分辨率不如LIFE,.,30,熒光支氣管鏡,AFB,.,31,熒光支氣管

9、鏡的優(yōu)點,Figure 3. CIS lesion at left B8b seen by LIFE image alone.,光鏡不能發(fā)現(xiàn)病變,.,32,敏感性和特異性,.,33,超聲內(nèi)鏡（EBUS）,.,34,EBUS,Trachea near the carina a Inflamed lymph node (10*6 mm) in the anterior wall (level 24) b Esophagus in posterior wall c Tracheal wall d Echo probe e Vessel,Invasive cancer in an intermedia

10、te bronchus. a Normal layer structure of the cartilage b Layers completely destroyed by tumor,a,.,35,.,36,EBUS 鑒別診斷價值,A CT見左下葉背段31x22mm圓形病灶，支氣管鏡下未見異常； B 病灶低回聲，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，見內(nèi)部支氣管狹窄（箭頭） C 病理診斷為低分化腺癌，病灶內(nèi)可見支氣管狹窄（箭頭） HE x 10,.,37,影響因素,角度不適合 尤其上葉尖后段和前段 探頭外徑較粗（2.5 mm），且探頭遠端硬質(zhì)部分較長，難以送入管腔 管腔重度狹窄，探頭不能進入 病灶距離探

11、頭所在支氣管較遠，未能探及病灶 其它：大咯血或病人情況差，難耐受檢查,.,38,其他方法,電磁導(dǎo)航系統(tǒng) 熒光共聚焦纖支鏡 痰免疫組化檢查 自動痰脫落細胞分析儀 蛋白組學(xué) 呼出氣冷凝液腫瘤標志物測定,.,39,電磁導(dǎo)航系統(tǒng)Electromagnetic navigation,基于CT獲得肺和支氣管完整的數(shù)字圖象，進行三維重建支氣管樹狀結(jié)構(gòu) 由計算機控制定位探頭，引導(dǎo)至CT確定的病灶部位，通過活檢針活檢 由于計算機定位準確，有可能提高活檢的精確性，提高診斷陽性率,Monitor,Keyboard,Computer,.,40,診斷價值,ENB 可有效地導(dǎo)向周圍病變 ENB 可提高纖支鏡診斷率 bro

12、nchoscopy: 36 to 50 % ENB 63 - 77 %,.,41,與EBUS聯(lián)合,prospective randomized study 120 patients Arm A: EBUS guided TBLB alone Arm B: ENB guided TBLB alone Arm C: ENB combined with EBUS Primary outcomediagnostic yield gold standard a surgical biopsy,Eberhardt R, Anatham D, Ernst A, Feller-Kopman D, Herth

13、FJF. Am J Respir Crit Care Med 2007,.,42,痰細胞學(xué)檢查,液基薄層細胞學(xué)制片(ThinPrep)技術(shù)，可較常規(guī)的痰液檢查明顯提高惡性細胞的發(fā)現(xiàn)率 24小時痰液凝固沉渣切片檢查，其陽性率明顯優(yōu)于痰液涂片,而痰液涂片和24小時痰液凝固沉渣切片的聯(lián)合檢測則陽性率更高,.,43,痰細胞學(xué)檢查,將篩選惡變合并有核DNA含量變化的自動痰分析儀應(yīng)用到前瞻性研究中 在痰細胞自動分析后，可由細胞病理學(xué)家核對 對于痰細胞自動分析儀發(fā)現(xiàn)的有病理改變的病例，可繼續(xù)進行診斷性檢查,.,44,腫瘤標志物,血清 對早期肺癌診斷的敏感性的特異性均較差 痰液 對早期肺癌診斷的價值有限 肺泡

14、灌洗液敏感性和特異性均明顯高于血清和痰液,.,45,腫瘤標志物肺泡灌洗液,CHIN J CLINIC 0NCO LOGY.2004;31(4),各期肺癌CA211 BALF與血清之間陽性率、符合率比較,.,46,BALF不足,需要進行支氣管鏡操作，增加了患者痛苦 可能激發(fā)支氣管痙攣加重病情 支氣管鏡的操作會造成氣道粘膜損傷，影響檢測結(jié)果， 有一定的危險性 重復(fù)性和耐受性很差。,.,47,呼出氣冷凝液,呼出氣冷凝液（exhaled breath conden-sate，EBC） 檢測是近年來新出現(xiàn)的一種無創(chuàng)檢測呼吸道生化成分的新技術(shù)：收集下呼吸道和肺泡內(nèi)襯液,.,48,生化肺功能在早期肺癌診斷價

15、值,呼出氣冷凝液,蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、 氧化還原產(chǎn)物和核酸,氣體、水蒸氣、 懸浮顆粒,.,49,P53,P53基因突變是早期肺癌一個重要的基因事件，發(fā)生p53基因突變的肺癌患者預(yù)后較差 p53基因突變可用于肺癌的早期診斷 小細胞肺癌陽性率可達80%以上 非小細胞肺癌（NSCLC）中也可達60%以上,Am J Respir Crit Care Med, 2008,177:337341,Lung Cancer, 2010,68:305-307,.,50,Tockman等首次在惡變的痰標本中發(fā)現(xiàn)了p53基因突變，并在隨后發(fā)生的肺癌組織中得到驗證 近年來，在肺癌及亞臨床肺癌患者的痰標本、支氣管灌洗標本中檢測

16、p53基因突變的研究取得了很大進展,Cell Biochem,1996,25(S):177-184. Lung Cancer, 2002, 35(1):35-41. Eur J Cardiothorac Surg,2001,19(5):555-561. Mol Cell Biol,2002,22:6306-6317.,P53,.,51,P53,敏感性 特異性 腫瘤組織 60.7% 90.0% EBC 42.4% 93.4,腫瘤組織及EBC比較,.,52,CEA,Am J Respir Crit Care Med, 2008,177:337341,Lung Cancer, 2010,68:305-307,靈敏性 特異性 EBC51.5%93.9% 血清60.6%91.1% EBC+血清80.9%85.0%,.,53,分子生物學(xué)檢查,端粒及端粒酶 p16基因（甲基化） p53基因 K-ras基因,K-ras、p53突變和p16(INK4A, RASSF1A和NORE1A) 的超甲基化、端粒酶的活性、不均一核糖蛋白( hnRNP)、微衛(wèi)