1、內容提要,臨床藥師的雙向思維 呼吸科常見疾病案例分享 支氣管哮喘 慢性阻塞性肺部疾病 臨床藥學工作體會,1,呼吸科雙向思維-目的,（一）臨床思維-臨床理論知識學習,呼吸內科學 診斷學 臨床微生物學,了解呼吸內科常見疾病的發(fā)病機制、臨床表現、診斷要點及治療原則。 掌握呼吸內科常見疾病的最新診療指南。 培養(yǎng)臨床思維能力，熟悉呼吸內科常見疾病的臨床診療過程。,（一）臨床思維-臨床實踐知識學習,如何把專業(yè)理論知識運用到臨床實踐當中去 基礎藥理學、臨床藥理學 藥效學、藥動學 藥物不良反應與藥物流行病學 藥學文獻檢索,（二）藥學思維,（二）藥學思維-藥學實踐能力的培養(yǎng),掌握呼吸內科主要疾病的藥物治療原則，

2、具備評價藥物治療方案的能力 慢性阻塞性肺疾病 支氣管哮喘 社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎 支氣管擴張及合并感染 呼吸衰竭,（二）藥學思維-藥學實踐能力的培養(yǎng),掌握呼吸內科主要疾病的藥物治療指南，具備制定藥物治療方案的能力。 具備發(fā)現臨床用藥問題、解決臨床用藥問題、預防臨床用藥問題的能力。 具備今后可持續(xù)開展臨床藥學工作的能力。,呼吸科疾病譜,呼吸道感染 肺膿腫 肺結核 肺部真菌感染 肺間質性疾病,支氣管哮喘 支氣管擴張 慢性阻塞性肺病 呼吸衰竭 肺部腫瘤,支氣管哮喘,36.7/10萬 ( 10.0/10萬，處于高水平),在中國，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會因哮喘死亡。 G

3、INA2004,中國是哮喘病死率最高的國家之一,臨床思維 GINA2006有關哮喘的基 本概念和新增內容 與COPD與哮喘的異同點 哮喘的分期分級 哮喘的治療原則,支氣管哮喘的臨床思維與藥學思維,藥學思維 對藥物治療方案的評價 藥物相互作用的問題 藥學監(jiān)護問題 ADR問題 出院宣教,哮喘的分期,哮喘的分級,哮喘的分級,哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級,哮喘治療藥物,吸入性糖皮質激素（ICS） 長效2受體激動劑（LABA） ICS+LABA聯合治療 白三烯調節(jié)劑 緩釋茶堿、色甘酸鈉、口服長效2受體激動劑、抗IgE藥物、全身性糖皮質激素,速效吸入2受體激動劑 全身性糖皮質激素 抗膽堿能藥物 短效茶

4、堿 短效口服2受體激動劑,控制藥物 需要長期每天使用，以維 持哮喘臨床控制的藥物,緩解藥物 按需使用以迅速緩解哮 喘癥狀發(fā)作的藥物,支氣管舒張劑分類,用藥方法,支氣管擴張劑-哮喘治療核心藥物,哮喘控制的治療方案,治療級別,慢性阻塞性肺部疾病,臨床思維： 2011版GOLD有關COPD 的最新概念 COPD與哮喘的異同點 AECOPD治療原則 COPD分期分級,COPD臨床思維與藥學思維,藥學思維 藥物治療方案的評價 糖皮質激素問題 藥學監(jiān)護問題 ADR問題 出院宣教,2011年GOLD指南：COPD的定義,一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾?。?氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺對

5、有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應增強有關； 急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病的嚴重程度產生影響。,COPD和哮喘的鑒別診斷,COPD 中年后起病 癥狀緩慢進展、活動后呼吸困難 長期吸煙史 氣流受限，大部分不可逆,哮喘 青少年發(fā)病，常在兒童期 每日癥狀變化大，常在夜間或者清晨出現癥狀，可同時并發(fā)過敏性鼻炎或蕁麻疹 哮喘家族史 氣流受限，大部分可逆,COPD和哮喘的鑒別診斷,COPD 嗜中性細胞 部分氣道高反應 支氣管擴張劑反應差 糖皮質激素療效差,哮喘 嗜酸性細胞 氣道高反應 支氣管擴張劑反應好 糖皮質激素療效好,既往：喘息性支氣管炎 現在：支氣管哮喘合并COPD 支氣管哮喘和COPD重疊綜合癥

6、,10%,大約有10%的COPD患者同時患者哮喘，所以有共同的病理特征,哮喘與COPD診斷區(qū)別,癥狀 咳嗽 咳痰 呼吸困難,肺功能測定,使用支氣管擴張劑后，支氣管舒張試驗陽性，可診斷哮喘 使用支氣管擴張劑后，FEV1/FVC仍 0.7，可以診斷COPD,危險因子 過敏因素 煙草 環(huán)境污染,GOLD 2011的新意強調對病情的全面評估,GOLD2011強調全面評估COPD,判定疾病的嚴重程度，對目前健康狀態(tài)和未來發(fā)生急性加重、住院和死亡的影響，做出治療指導。 COPD的評估必須考慮疾病的不同方面：,患者目前的癥狀水平 肺功能下降程度 急性加重的發(fā)生風險 合并癥的出現,COPD嚴重程度的肺功能分級

7、,COPD全面評估,風險 (氣流受限GOLD 分級),風險 (急性加重病史), 2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2 CAT 10,癥狀(mMRC or CAT評分),(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,癥狀,如果mMRC 0-1 或 CAT 2 或CAT 10: 癥狀較多(B or D),首先評估癥狀（根據mMRC或CAT評分）,COPD全面評估,COPD的全面評估：患者癥狀,GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)學研究理事會)問卷，評估呼吸困難程度,COPD的全面評估：患者

8、癥狀,COPD評估測試（CAT）：針對COPD健康狀態(tài)損害、包含8個小項、一維的可靠檢測方法，全球總分0-40分，與SGRQ關聯度很高,COPD全面評估,風險 (氣流受限GOLD 分級),風險 (急性加重病史), 2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2 CAT 10,癥狀(mMRC or CAT評分),如果 GOLD 1 或 2 和每年 僅0 或1次急性加重: 低危 (A 或 B) 如果GOLD 3 或 4 或 每年 2次或以上急性加重:高危 (C 或 D),其次評估風險（氣流受限GOLD分級和急性加重病史）,GOLD2011的

9、病情分組,GOLD2011: COPD穩(wěn)定期的管理目標,減少癥狀,COPD穩(wěn)定期治療目標,降低風險,緩解癥狀,改善運動耐量,改善健康狀況,預防疾病進展,防治急性加重,降低死亡率,總則：穩(wěn)定期COPD患者的治療應該是個體化，以減輕癥狀和改善生活質量 支氣管舒張劑：控制COPD癥狀的最主要治療措施。 糖皮質激素 其他藥物 療效：現有COPD治療藥物不能逆轉患者肺功能下降的長期趨勢(這是COPD的關鍵點),目前COPD的藥物治療僅僅是減輕癥狀和/或減少并發(fā)癥,藥物治療,COPD藥物治療的總體觀點,Management of stable COPD,治療藥物,吸入性糖皮質激素（ICS） 長效2受體激動

10、劑（LABA） ICS+LABA（LAMA）聯合治療 緩釋茶堿、全身性糖皮質激素,抗膽堿能藥物 速效吸入2受體激動劑 全身性糖皮質激素 短效茶堿 短效口服2受體激動劑,控制藥物 需要長期每天使用，以維 持哮喘臨床控制的藥物,緩解藥物 按需使用以迅速緩解哮 喘癥狀發(fā)作的藥物,GOLD 2011first choice therapy,Low Symptoms,Higher Symptoms,LABA + ICS or LAMA,LABA + ICS or LAMA,SAMA or SABA,LAMA or LABA,GOLD2011推薦COPD穩(wěn)定期藥物治療策略,糖皮質激素,COPD治療中的療效

11、 不如在哮喘治療中明顯 在COPD穩(wěn)定期的應用僅限于 部分有適應癥的患者,抗炎 藥物,對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質激素治療( A類證據） 療效尚無定論 副作用多（尤其是激素性肌病 ） 對于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進行短期(2周)口服糖皮質激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質激素的效果,口服糖皮質激素,吸入糖皮質激素2受體激動劑ICS+LABA,聯合吸入激素+2激動劑比各自單用效果更好 目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500)，布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種劑型,吸入糖皮質激素（ICS）,適應癥,評價,GOLD 2013,吸入性糖皮質激素的副作用,口腔 念

12、珠菌病,對骨密度 的影響 尚無定論,肺炎風險 增加,皮膚挫傷 增加,聲音 嘶啞,支氣管舒張劑的吸入裝置,COPD急性加重的危害,急性加重,死亡率升高,2013 GOLD,AECOPD到醫(yī)院就診或入院治療的潛在指征,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011),急性加重期的門診治療,適用于輕中度AECOPD,控制性氧氣治療,短效支氣管擴張劑 甲基黃嘌呤,機械通氣: 無創(chuàng)、 有創(chuàng),AECOPD,糖皮質激素治療:

13、口服/靜脈/吸入,抗生素治療,GOLD Revision 2011,AECOPD：住院治療措施,糖皮質激素,Lancet 1999;354:456-60.,Eur Respir J 2007;29:660-7.,2013版COPD指南，AECOPD，對于全身激素的使用，需注意二個問題： 1、首選射流霧化:支氣管舒張劑 2、激素的劑量要權衡療效及安全性：一般30-40mg/d，療程7-10天。,1、氣促加重 2、咳嗽痰量增加 3、膿性痰,病情危重需要機械通氣時: 使用抗生素。 抗菌藥物類型：根據當地細菌耐藥情況選擇。 推薦治療療程: 510天。,抗生素應用- Anthonisen標準,臨床藥學工作體會,呼吸科臨床診療中主要存在的問題,呼吸科主要用藥問 題,給藥劑量 療程,肝腎功能 不良反應,整體藥學監(jiān)護,藥物不良反應的監(jiān)護,患者臨床癥狀、體征的監(jiān)護,治療藥物的藥學監(jiān)護,基礎疾病的藥學監(jiān)護,整體藥學監(jiān)護,臨床藥師的主要工作內容,查房會診,查看患者,了解臨床,信息服務,方案優(yōu)化,患者宣教,用藥監(jiān)護,ADE處置,TDM服務,教學科研,藥學服務 （Pharmaceutical Care）,學