1、加速康復(fù)外科的腸管管理和飲食、2018.3、人體生理、礦物質(zhì)、碳水化合物、維生素、蛋白質(zhì)、水分、脂質(zhì)、食物纖維、人體所需要的7大營(yíng)養(yǎng)素、蛋白質(zhì)是所有生命物質(zhì)的基礎(chǔ)氨基酸是必需氨基酸(必需食物供給)和非必需氨基酸(人體可以合成) 糖類，也就是人類獲得能量的最經(jīng)濟(jì)最主要的來源，占總能量攝入的55%到65%，儲(chǔ)藏物質(zhì)，主要參與提供熱能的保護(hù)內(nèi)臟，維持體溫的生物代謝活動(dòng)等。 供給量不應(yīng)超過總能量的30%，也可以建立和修復(fù)身體重要的原料，分解為人體的生命活動(dòng)提供能量。 人體的營(yíng)養(yǎng)代謝順序是人是如何獲得這些營(yíng)養(yǎng)的，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN ) :是通過胃腸道提供代謝所必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

2、腸外營(yíng)養(yǎng)(PN ) :即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指通過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN )是指經(jīng)鼻胃(鼻腸)或胃腸造瘀管滴下要素制劑，包括口服攝取。 EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營(yíng)養(yǎng)素的功能。 鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造管。PN的適應(yīng)證，1 .胃腸道梗阻2 .胃腸道吸收功能障礙1 )廣泛小腸切除術(shù)后2 )小腸疾病3 )放射性腸炎4 )嚴(yán)重拉肚子5 )頑固嘔吐3 )接受大量放療、化療或骨髓移植的患者，4 .中、重癥急性胰腺炎5 .蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良6嚴(yán)重感染、燒傷、 創(chuàng)傷7 .炎癥性腸道疾病8 .圍手術(shù)期9 .妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.7天以上不能食用者，1

3、 .感染性并發(fā)癥長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致腸道粘膜屏障在應(yīng)激條件下發(fā)生功能障礙，細(xì)菌和內(nèi)毒素通過粘膜屏障進(jìn)入體內(nèi)，再次對(duì)生物體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)。 2 .代謝性并發(fā)癥，如氨基酸代謝異常、電解質(zhì)失調(diào)、肝膽系統(tǒng)障礙等，PN的并發(fā)癥、腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不同，是強(qiáng)制性營(yíng)養(yǎng)支持手段，由于與正常口服攝入時(shí)的生理過程不同，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。 3、消化道并發(fā)癥長(zhǎng)期斷食及PN治療破壞腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)和功能，腸黏膜上皮絨毛萎縮、稀少、屈曲平整，腸壁變薄，腸道屏障結(jié)構(gòu)影響，功能減退，腸道菌易易位引起腸源性感染。 4 .靜脈穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、靜脈內(nèi)血栓形成、血栓性靜脈炎。PN的并發(fā)癥、基本原則：在胃腸功能允

4、許的情況下，盡量采用經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)。 患者通常經(jīng)過深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉后，其保護(hù)性嗆咳反射和吞咽反射也會(huì)減弱或消失，胃內(nèi)容物反流誤吸會(huì)引起呼吸器閉塞和吸入性肺炎，進(jìn)而導(dǎo)致窒息死亡。 因此，醫(yī)療從業(yè)者要求患者術(shù)前暫時(shí)斷食水。 那么，禁食適合多長(zhǎng)時(shí)間呢？ 臨床醫(yī)療從業(yè)者如何保證患者的正常營(yíng)養(yǎng)吸收，傳統(tǒng)手術(shù)要求術(shù)前10小時(shí)以上，禁水8小時(shí)以上。術(shù)前禁食水、細(xì)胞液?jiǎn)适?、糖?fù)荷障礙、胰島素抵抗、低血糖，引起過早的禁食水、血液粘稠、血栓風(fēng)險(xiǎn)增加、術(shù)后補(bǔ)液量增加、康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)和路徑管理指南(2018 )術(shù)前2小時(shí)經(jīng)口流食：清水、禁水時(shí)間縮短到術(shù)前2小時(shí)， 不增加麻醉引起插管和拔管時(shí)食道逆流的概率，術(shù)前口服

5、葡萄糖水可以減輕腸道手術(shù)后的胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解。 可減輕術(shù)后胰島素敏感性，減輕術(shù)后壓力。 專家共識(shí)(2017 )建議無胃腸動(dòng)力障礙患者術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食流動(dòng)物質(zhì)?；颊邿o無糖尿病史，建議手術(shù)2小時(shí)前服用含碳水化合物12.5%的飲料400 ml，可緩解饑餓、口渴、焦慮情緒。 術(shù)前飲食依據(jù)是如何規(guī)范飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、病情等進(jìn)行科學(xué)的飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)篩選，其他方法：延遲型皮膚超敏試驗(yàn)、白蛋白等，說明評(píng)價(jià)越高，患者營(yíng)養(yǎng)不足越嚴(yán)重，加強(qiáng)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。 BMI 18.5公斤/m 2， 6、6個(gè)月體重減輕10%，白蛋白30g/L，NRS5分，此類患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，

6、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不滿意時(shí)可選擇靜脈營(yíng)養(yǎng)2 .糾正貧血、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)3 .沒有特殊情況， 鼓勵(lì)術(shù)前晚上正常飲食4 .及時(shí)糾正患者胃腸異常情況，促進(jìn)患者飲食和營(yíng)養(yǎng)吸收5 .必要時(shí)服用營(yíng)養(yǎng)素制劑改善營(yíng)養(yǎng)狀況，但應(yīng)注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)處理。 (1)盡量改善和糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良情況，術(shù)前飲食，1，術(shù)前2小時(shí)禁食通常在術(shù)前10小時(shí)口服12.5%碳水化合物800ml (遵醫(yī)囑)。 術(shù)前2小時(shí)服用400ml，糖尿病患者服用200ml，測(cè)血糖2 .禁食時(shí)間縮短為術(shù)前6小時(shí)(之前可以吃淀粉類固體食品，但油炸、脂肪和肉類需要更長(zhǎng)的禁食時(shí)間)。 3 .在特殊情況下不能確定手術(shù)時(shí)間的碳水化合物和電解質(zhì)

7、可以在腸道外補(bǔ)充。 (二)盡量縮短禁食水時(shí)間，鉀代謝特點(diǎn)：腸道吸收快，腎臟排泄慢，進(jìn)入細(xì)胞慢，多吃多，少吃少，不吃也并列。 常見食物代謝時(shí)間曲線，注意：嚴(yán)重的心腦血管疾病極度消瘦惡病質(zhì)、胃動(dòng)力障礙者、腸道阻塞患者不同，禁食水的時(shí)間必須嚴(yán)格把握。 低蛋白血癥：引起組織浮腫、術(shù)后腹脹、腸麻痹。 影響手術(shù)傷口的愈合。 容易發(fā)生血液容量的減少和休克，引起貧血和組織灌注不足。 免疫力降低，容易感染。 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良能帶來什么惡劣的結(jié)果？ 術(shù)后飲食、簡(jiǎn)單的腸外營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者的基本生物需求。 2018、2017研究表明，腹部手術(shù)后盡早恢復(fù)口服、飲水及早期口服營(yíng)養(yǎng)制劑，能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，有助于腸道黏膜功能的

8、維持，防止菌群失調(diào)和移位，降低術(shù)后感染的發(fā)病率。 1、盡快恢復(fù)口服，術(shù)后患者盡快恢復(fù)口服，降低感染風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；2、對(duì)術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者建議在早期攝取過程中給予口服營(yíng)養(yǎng)制劑，達(dá)到目標(biāo)攝取量。 術(shù)后飲食依據(jù)(專家共識(shí))，患者完全清醒后可自主活動(dòng)，無疼痛，無惡心和嗆咳，嚼口香糖可促進(jìn)排氣，術(shù)后飲食指導(dǎo)，術(shù)后6小時(shí)無惡心嘔吐，一次飲水量達(dá)100ml，無嗆咳，流食2小時(shí)/次，術(shù)后飲食指導(dǎo)，常見食物營(yíng)養(yǎng)成分表(100克)，流食，半流食，軟食，高蛋白，高維生素，低鹽低脂肪食，術(shù)后腸道功能恢復(fù)后，術(shù)后飲食指導(dǎo)，進(jìn)口食低于正常量，1， 不在非必需條件下長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)；2 .定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖變化；3 .每天評(píng)價(jià)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性狀況，及時(shí)輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；4 .必要時(shí)進(jìn)行微量元素監(jiān)測(cè)。術(shù)前腸道準(zhǔn)備已有一百年歷史，是清除腸內(nèi)容物減輕術(shù)中誤傷、術(shù)中大便失禁后