1、.,1,第五章 非血管管腔擴(kuò)張術(shù),.,2,學(xué)習(xí)目標(biāo)： 掌握食管支架的種類及各自特點；食管狹窄支架置入術(shù)的適應(yīng)證，并發(fā)癥；經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入術(shù)注意事項和療效評價。 熟悉結(jié)腸直腸支架術(shù)的并發(fā)癥；氣管支氣管支架術(shù)后處理及注意事項；PTCD術(shù)后處理，并發(fā)癥；經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架手術(shù)過程。 了解食管狹窄球囊成形術(shù)的方法步驟；胃、十二指腸內(nèi)支架治療近期療效；PTCD手術(shù)過程。,.,3,概念： 在醫(yī)學(xué)影像監(jiān)督下，使用球囊導(dǎo)管、支架等器材，對消化道、氣道、膽道等人體中空管腔的狹窄阻塞性病變進(jìn)行治療。 具有創(chuàng)傷小，成功率高，見效快的特點。,.,4,目錄,第一節(jié) 器材 一 球囊導(dǎo)管 二 支架 三 傳送器及輔助材料

2、第二節(jié) 臨床應(yīng)用 一 胃腸道狹窄 二 氣管支氣管狹窄 三 膽道狹窄 小結(jié) 思考題,.,5,第一節(jié) 器材,第一節(jié) 器材,.,6,一、球囊導(dǎo)管,球囊導(dǎo)管首先應(yīng)用于血管成形術(shù)80年代開始逐漸應(yīng)用于尿道、食管等狹窄阻塞性病變擴(kuò)張治療。 球囊呈圓柱形，由聚乙烯制成，有多種規(guī)格，預(yù)制直徑從6mm至40mm不等，長46cm多見 球囊兩端金屬環(huán)標(biāo)記有助于X線下定位。,第一節(jié) 器材,.,7,二、支架,食管支架 據(jù)金屬絲的聯(lián)結(jié)方式分為Z形支架和網(wǎng)狀支架 1. Z形支架 2. 網(wǎng)狀支架 基于上述支架又發(fā)展出以下幾種不同用途的支架 3. 覆膜支架 4. 可回收式支架 5. 防返流支架,第一節(jié) 器材,.,8,Z型支架,

3、第一節(jié) 器材,.,9,第一節(jié) 器材,.,10,二、支架,胃、十二指腸內(nèi)支架 主要有“Z”形金屬支架及網(wǎng)狀金屬支架兩種 膽管支架 自膨式鎳鈦記憶合金支架使用最廣泛，球囊擴(kuò)張式支架較少用于膽管,第一節(jié) 器材,.,11,第一節(jié) 器材,.,12,二、支架,前列腺尿道支 暫時性支架 雙螺旋支架：用鍍金金屬制成 雙蕈狀支架：塑料制成，按前列腺尿道長度選擇尺寸，在它的兩端各有一網(wǎng)籃樣結(jié)構(gòu) 永久性支架 Wallstent Z形支架 鎳鈦合金網(wǎng)狀支架,第一節(jié) 器材,.,13,三、輸送器及輔助器材,輸送器大致可分為套管式和捆綁式。 套管式輸送器 最常見,頭部呈橄欖狀，其余部分套在鞘內(nèi)。輸送器遠(yuǎn)端與鞘之間套一支架，

4、當(dāng)它順導(dǎo)絲送至狹窄處后，將鞘退回，使支架逐步暴露釋放，最后回收全套器械。 捆綁式輸送器 是在制造時即將支架用絲線捆綁在輸送器前端，絲線尾部留在輸送器的后端，當(dāng)它順導(dǎo)絲送至狹窄處后，拉動絲線，即可釋放支架。,第一節(jié) 器材,.,14,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,15,一、胃腸道狹窄,食管狹窄球囊成形術(shù) 適應(yīng)證 各種良性病變引起的食管狹窄（首選） 疤痕性狹窄 功能性狹窄 先天性食管狹窄 禁忌證 食管灼傷后的急性炎癥期 手術(shù)后疤痕狹窄者在術(shù)后3周內(nèi) 食管癌伴食管-氣管瘺，食管縱隔瘺,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,16,一、胃腸道狹窄,食管狹窄球囊成形術(shù) 介入治療技術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食水4小時以上。 術(shù)前10分鐘肌

5、內(nèi)注射6542 1020mg，以減少腔分泌與術(shù)中迷走神經(jīng)反射。 必要時考慮給予鎮(zhèn)靜劑。 球囊導(dǎo)管和長交換導(dǎo)絲是主要器材 。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,17,一、胃腸道狹窄,食管狹窄球囊成形術(shù) 介入治療技術(shù) 操作方法步驟 患者取右前斜仰臥位或側(cè)臥位，頭后仰。咽部麻醉,放開口器。在透視下將單彎導(dǎo)管、導(dǎo)絲(導(dǎo)絲突出導(dǎo)管前端約10cm左右)經(jīng)咽部送入食管內(nèi)。 進(jìn)達(dá)梗阻部時，輕輕探插導(dǎo)絲。 導(dǎo)絲通過窄道后，盡可能插入胃內(nèi)，并跟上導(dǎo)管。 退出導(dǎo)絲，注入對比劑，證實導(dǎo)管在胃內(nèi)。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,18,一、胃腸道狹窄,食管狹窄球囊成形術(shù) 介入治療技術(shù) 操作方法步驟 經(jīng)導(dǎo)管換入超硬長交換導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管。 順超

6、硬長交換導(dǎo)絲放入球囊導(dǎo)管，確認(rèn)球囊兩端的金屬標(biāo)記騎跨在狹窄段處。如果狹窄段很長，則從狹窄遠(yuǎn)端處開始治療，先將球囊放在狹窄的遠(yuǎn)端，依次向近端擴(kuò)張。 透視觀察下以稀釋的對比劑充脹球囊。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,19,一、胃腸道狹窄,食管狹窄球囊成形術(shù) 介入治療技術(shù) 注意事項 一定要確認(rèn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管在食管腔內(nèi)再用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。 必須透視下充張球囊，控制球囊可能滑動。如有滑動，必須抽癟球囊重新定位后再擴(kuò)。 重度狹窄需先用小口徑球囊擴(kuò)張，逐漸增加球囊直徑，循序漸進(jìn)地擴(kuò)張 。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,20,一、胃腸道狹窄,食管狹窄球囊成形術(shù) 介入治療技術(shù) 注意事項 擴(kuò)張食管時75%患者有一定程度疼痛，對此可以不

7、給鎮(zhèn)痛劑，并以疼痛作為有效擴(kuò)張的征象來了解 。 術(shù)中必須隨時清除口部從食管返流的液體，防止誤入氣道。 治療前應(yīng)詳細(xì)查明具體病變的部位和程度。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,21,一、胃腸道狹窄,食管狹窄球囊成形術(shù) 介入治療技術(shù) 術(shù)后 術(shù)后立即以76%泛影葡胺行食管造影，了解管腔是否通暢，有無撕裂等。 麻醉效應(yīng)失去后即可進(jìn)食，多數(shù)主張從流質(zhì)，半流質(zhì)，軟食向普通伙食過渡 。 兩次擴(kuò)張的時間以間隔一周左右為好。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,22,一、胃腸道狹窄,食管狹窄球囊成形術(shù) 療效評價 食管良性短段狹窄的療效好 化學(xué)灼傷性長段、多處狹窄療效較差,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,23,一、胃腸道狹窄,食管狹窄球囊成形術(shù)

8、并發(fā)癥 食管黏膜損傷出血，多不嚴(yán)重，不需處理 導(dǎo)絲、導(dǎo)管誤入假道，造成食管穿孔 食管破裂,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,24,一、胃腸道狹窄,食管狹窄支架置入術(shù) 適應(yīng)證 惡性腫瘤引起的食管重度狹窄，進(jìn)食困難，失去手術(shù)機(jī)會或患者拒絕手術(shù) ； 惡性腫瘤引起的食管-氣管瘺或食道縱隔瘺； 良性病變出現(xiàn)食道破裂瘺，如外傷、術(shù)后吻合口瘺、化學(xué)性灼傷破裂等，保守治療失敗或不能耐受外科手術(shù)治療； 食管良性狹窄反復(fù)球囊擴(kuò)張治療效果不佳者。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,25,一、胃腸道狹窄,食管狹窄支架置入術(shù) 禁忌證 凝血機(jī)制障礙未能糾正的； 嚴(yán)重心、肺功能衰竭； 食管破裂 ； 嚴(yán)重惡病質(zhì)狀態(tài)； 重度食道胃底靜脈曲張 支架置入

9、手術(shù)有引起出血可能 。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,26,一、胃腸道狹窄,食管狹窄支架置入術(shù) 介入治療技術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備及操作步驟方法參考食道狹窄球囊成形術(shù) 支架選擇 ： 食管癌患者選擇覆膜防滑式支架能延緩腫瘤長入支架腔內(nèi)的時間 治療食管氣管瘺或食道縱隔瘺必須用覆膜支架 良性狹窄置入支架以防滑、可回收支架為宜 直徑1720mm為目前臨床常用支架,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,27,一、胃腸道狹窄,食管狹窄支架置入術(shù) 介入治療技術(shù) 球囊預(yù)擴(kuò)張后沿硬交換導(dǎo)絲送入支架準(zhǔn)確定位后釋放。 立即經(jīng)導(dǎo)管注入對比劑，觀察支架位置、展開程度以及是否通暢、有無穿孔等并留存資料。 一般球囊直徑較欲置入的支架直徑小23mm，狹窄較輕的

10、病人也可不用球囊預(yù)擴(kuò)張。 術(shù)后23天流質(zhì)飲食，逐漸改為半流質(zhì)、軟食，普食。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,28,一、胃腸道狹窄,食管狹窄支架置入術(shù) 介入治療技術(shù) 注意事項： 對良性狹窄置入支架必須慎重 高位支架可能導(dǎo)致患者明顯不適，一般食管支架最高不能靠近環(huán)狀軟骨3cm處 通過賁門的支架應(yīng)是防反流支架,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,29,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,30,一、胃腸道狹窄,食管狹窄支架置入術(shù) 療效評價 支架置入后患者可有胸骨后鈍痛感，約13天后多數(shù)能消失，但少數(shù)病人疼痛持續(xù)時間較長。 患者術(shù)后吞咽困難癥狀均有改善,特別是對食管-氣管瘺的食管癌病人，術(shù)后瘺口封閉，防止進(jìn)一步肺部感染，飲食改善，提高了生存

11、質(zhì)量，也延長了患者生存時間。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,31,一、胃腸道狹窄,食管狹窄支架置入術(shù) 并發(fā)癥 消化道出血 食管穿破 支架移位 反流 支架阻塞,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,32,一、胃腸道狹窄,胃、十二指腸支架術(shù) 適應(yīng)證 惡性腫瘤浸潤壓迫引起的胃、十二指腸管腔狹窄或閉塞以及胃腸吻合口或胃腸造瘺口腫瘤復(fù)發(fā)出現(xiàn)梗阻癥狀。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,33,一、胃腸道狹窄,胃、十二指腸支架術(shù) 禁忌證 經(jīng)口胃、十二指腸內(nèi)支架置人術(shù)操作較安全，一般無絕對禁忌證。 相對禁忌證： 食管、胃底重度靜脈曲張出血期 。 有嚴(yán)重的出血傾向。 嚴(yán)重的心、肺功能衰竭。 廣泛的腸粘連并發(fā)多處小腸梗阻。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,3

12、4,一、胃腸道狹窄,胃、十二指腸支架術(shù) 介入治療技術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備： 造影定位 初步了解梗阻段部位和狹窄程度 胃鏡檢查 了解胃內(nèi)有無病變，觀察有無食管、胃底靜脈曲張及其程度，對術(shù)后吻合口狹窄可進(jìn)一步明確是否腫瘤復(fù)發(fā) 胃腸準(zhǔn)備 術(shù)前禁食6小時。留置胃管，操作前抽空胃液,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,35,一、胃腸道狹窄,胃、十二指腸支架術(shù) 介入治療技術(shù) 常用器械 ： 支架：帶膜Z形支架其支撐力較強(qiáng)但柔順性較差，一般用于較平直且不影響膽道及胰管開口的部位，如胃體部以及胃切除后的吻合口狹窄。 輸送器：導(dǎo)鞘型插送器 套管型插送器 導(dǎo)絲、導(dǎo)管,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,36,一、胃腸道狹窄,胃、十二指腸支架術(shù) 介入治療

13、技術(shù) 操作方法 ： 獵人頭導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲插至幽門部，配合應(yīng)用使導(dǎo)管遠(yuǎn)端弧鉤翻入幽門進(jìn)入十二指腸。反復(fù)嘗試過十二指腸狹窄段，并盡可能深入小腸。 送入軟頭硬導(dǎo)絲 。 經(jīng)硬導(dǎo)絲引入雙腔導(dǎo)管至狹窄段，經(jīng)導(dǎo)管外腔注入含碘對比劑以顯示狹窄段。 可引入球囊導(dǎo)管對狹窄段進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張 。 順硬導(dǎo)絲推送支架至狹窄段，固定推送管，后撤外鞘管使支架緩慢釋放。 造影觀察狹窄段成形及流通情況 。 一般先置入距離遠(yuǎn)的支架再置入近端支架。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,37,一、胃腸道狹窄,胃、十二指腸支架術(shù) 介入治療技術(shù) 術(shù)后處理 ： 胃、十二指腸內(nèi)支架置入術(shù)操作較安全，一般不需要作特殊處理?？杉磿r口服慶大霉素針劑16萬單位局部消炎

14、，口服凝血酶60008000單位防止出血。 1小時后即可進(jìn)食流質(zhì)，以后循序進(jìn)食固體食物，但忌食長纖維不易嚼碎的食物。靜脈使用抗生素及止血劑用以預(yù)防感染控制出血。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,38,胃癌的 介入治療,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,39,一、胃腸道狹窄,胃、十二指腸支架術(shù) 療效評估 ： 胃、十二指腸內(nèi)支架治療近期效果明顯，大部分病人可以基本恢復(fù)正常飲食 。 內(nèi)支架治療雖暫時解除梗阻緩解癥狀，但惡性腫瘤發(fā)展仍將影響患者總體生活質(zhì)量的提高，使生存時間非常有限。 對胃、十二指腸惡性狹窄的病人，在進(jìn)行內(nèi)支架治療的同時配合進(jìn)行病因治療，則能達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，能更有效地延長病人生存時間 。,第二節(jié) 臨床應(yīng)

15、用,.,40,一、胃腸道狹窄,胃、十二指腸支架術(shù) 并發(fā)癥： 食管、胃損傷出血 胃、腸破裂穿孔 胰腺炎及阻塞性黃疽 支架移位脫落 再狹窄,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,41,一、胃腸道狹窄,結(jié)腸、直腸支架術(shù) 適應(yīng)證 最適宜治療惡性腫瘤浸潤壓迫引起結(jié)腸、直腸管腔狹窄或阻塞以及結(jié)腸、直腸瘺等。 也可治療外科術(shù)后結(jié)、直腸吻合口狹窄等。也有作者將放置內(nèi)支架作為外科手術(shù)前過渡期的應(yīng)急治療。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,42,結(jié)腸梗阻的介入治療,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,43,一、胃腸道狹窄,結(jié)腸、直腸支架術(shù) 禁忌證 無絕對禁忌證。對下述情況應(yīng)謹(jǐn)慎對待 ： 重度內(nèi)痔或肛周靜脈曲張出血期 。 急性炎癥、潰瘍性結(jié)腸炎出血期 。

16、有嚴(yán)重的出血傾向或凝血功能障礙 。 嚴(yán)重的心、肺功能衰竭。疑有小腸廣泛粘連梗阻 。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,44,一、胃腸道狹窄,結(jié)腸、直腸支架術(shù) 介入治療技術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 ： 常規(guī)檢查 普通X線檢查 灌腸造影檢查 其他影像學(xué)檢查 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3天起限食流質(zhì)、大量飲水并清潔灌腸每日1次 術(shù)前12小時導(dǎo)瀉 術(shù)前12小時 對癥處理,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,45,一、胃腸道狹窄,結(jié)腸、直腸支架術(shù) 介入治療技術(shù) 基本材料 ： 內(nèi)支架 一般用于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸狹窄段的支架需較大管徑，而升結(jié)腸、橫結(jié)腸狹窄段可選擇管徑略小的支架。 輸送器 高位結(jié)腸 (如橫結(jié)腸)支架的輸送要求相似于經(jīng)口放置十二指腸支架。降

17、結(jié)腸及以下腸段輸送器管徑應(yīng)增加。 引導(dǎo)及輔助器材,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,46,一、胃腸道狹窄,結(jié)腸、直腸支架術(shù) 介入治療技術(shù) 操作方法 ： 可直接經(jīng)肛門送入泥鰍導(dǎo)絲和導(dǎo)管或經(jīng)直腸鏡插入，通過狹窄段后拔出導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管行狹窄段造影了解情況，然后交換入硬交換導(dǎo)絲。沿該導(dǎo)絲引入輸送器放置支架。 放置乙狀結(jié)腸及乙狀結(jié)腸以上結(jié)腸段支架的操作方法與經(jīng)口放置十二指腸支架的操作方法基本相似。 術(shù)后處理 ： 術(shù)后靜脈補(bǔ)液并給予抗感染、止血等治療。觀察2小時無異常即可準(zhǔn)予進(jìn)食流質(zhì)，以后循序進(jìn)食固體食物。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,47,一、胃腸道狹窄,結(jié)腸、直腸支架術(shù) 介入治療技術(shù) 術(shù)后處理 ： 術(shù)后靜脈補(bǔ)液并給予抗感染

18、、止血等治療。觀察2小時無異常即可準(zhǔn)予進(jìn)食流質(zhì)，以后循序進(jìn)食固體食物。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,48,直腸支架,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,49,一、胃腸道狹窄,結(jié)腸、直腸支架術(shù) 并發(fā)癥 結(jié)腸損傷出血 結(jié)腸破裂穿孔 腹腔或盆腔內(nèi)出血 疼痛及刺激癥狀 支架移位脫落 發(fā)生再狹窄或機(jī)械性腸梗阻,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,50,一、胃腸道狹窄,結(jié)腸、直腸支架術(shù) 并發(fā)癥 結(jié)腸損傷出血 結(jié)腸破裂穿孔 腹腔或盆腔內(nèi)出血 疼痛及刺激癥狀 支架移位脫落 發(fā)生再狹窄或機(jī)械性腸梗阻,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,51,二、氣管支氣管狹窄,適應(yīng)證 惡性腫瘤侵襲、壓迫造成的氣管狹窄 ； 不能外科手術(shù)治療的良性狹窄：如外傷或醫(yī)源性氣管狹窄，

19、狹窄長度超過2個氣管環(huán)以上； 各種原因的氣管軟化等。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,52,二、氣管支氣管狹窄,禁忌證 有嚴(yán)重的心肺功能不全以及存在明顯的凝血機(jī)制障礙均不適宜置入支架。 高位氣管狹窄（狹窄距聲門5cm以內(nèi)）。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,53,二、氣管支氣管狹窄,介入治療技術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)了解病史，仔細(xì)觀察影像學(xué)檢查資料 術(shù)前4小時禁食 有假牙者應(yīng)先取下假牙,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,54,二、氣管支氣管狹窄,介入治療技術(shù) 器材準(zhǔn)備 喉鏡、氣管鏡、氣管插管器械； 導(dǎo)絲、導(dǎo)管； 支架，可選用自擴(kuò)式Z支架或網(wǎng)狀支架，長度應(yīng)超過狹窄兩端各10mm以上，直徑應(yīng)是氣管的1.2倍； 全身麻醉器械及藥物； 輔

20、助器械包括吸痰器、供氧設(shè)備、氣管切開包等。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,55,二、氣管支氣管狹窄,介入治療技術(shù) 方法步驟 建議盡可能在全身麻醉狀態(tài)下行氣管支氣管支架置入術(shù)。 透視核實狹窄的部位、長度和正常段的直徑，確認(rèn)支架的長度及直徑。必要時在體表放置金屬標(biāo)記。 透視下經(jīng)全身麻醉插管送入導(dǎo)絲通過狹窄段，必要時利用導(dǎo)管。 沿導(dǎo)絲將支架推送至狹窄段，透視監(jiān)視下準(zhǔn)確釋放。拔管后攝片保存資料。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,56,二、氣管支氣管狹窄,介入治療技術(shù) 術(shù)后 抗炎治療35天； 抗水腫治療1周； 鎮(zhèn)咳治療12周。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,57,二、氣管支氣管狹窄,介入治療技術(shù) 注意事項 快速、輕柔操作，盡量縮

21、短手術(shù)時間，尤其是縮短支架推送器在狹窄段內(nèi)的時間。 麻醉要充分，減少對氣管黏膜的刺激。 狹窄段距聲門較近時，置入支架后易造成局部水腫，帶來進(jìn)食或發(fā)音的障礙。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,58,二、氣管支氣管狹窄,介入治療技術(shù) 注意事項 快速、輕柔操作，盡量縮短手術(shù)時間，尤其是縮短支架推送器在狹窄段內(nèi)的時間。 麻醉要充分，減少對氣管黏膜的刺激。 狹窄段距聲門較近時，置入支架后易造成局部水腫，帶來進(jìn)食或發(fā)音的障礙。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,59,氣管狹窄致重度呼吸困難,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,60,CT示氣管重度狹窄,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,61,氣管支架植入前,氣管支架植入后,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,62,氣

22、管支架植入后，呼吸困難消失,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,63,二、氣管支氣管狹窄,療效 絕大多數(shù)患者支架置入后主觀癥狀如呼吸困難、喘鳴可立即得到改善，在置入后2周內(nèi)，主觀癥狀可得到持續(xù)改善，但是惡性病變?nèi)绮惠o以其他抗腫瘤治療時，將在36個月內(nèi)出現(xiàn)再次狹窄。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,64,二、氣管支氣管狹窄,并發(fā)癥 支架靠近聲門時，將造成喉頭水腫，帶來相應(yīng)的臨床癥狀 操作粗暴會造成氣管黏膜出血 支架移位、咳出 再狹窄?？稍俜湃肓硪恢Ъ?第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,65,三、膽道狹窄,適應(yīng)證 影像和實驗室檢查證實為膽道梗阻并近端膽管擴(kuò)張，經(jīng)非手術(shù)治療效果不明顯且無禁忌證者均可視為介入療法的適應(yīng)證。 禁忌證 凝血

23、功能障礙 （絕對禁忌證） 大量腹水 嚴(yán)重惡病質(zhì) 無適當(dāng)入路者 膿毒血癥及敗血癥 （相對禁忌證）,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,66,三、膽道狹窄,術(shù)前準(zhǔn)備 一般檢查 術(shù)前必須行血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、血糖、血生化等化驗檢查 超聲多切面觀察 強(qiáng)化CT掃描 MRI膽系成像立體感強(qiáng),第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,67,三、膽道狹窄,術(shù)前準(zhǔn)備 介入器材 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺套 套管針 長硬交換導(dǎo)絲 膽道引流管 球囊導(dǎo)管 金屬支架 常規(guī)泥鰍導(dǎo)絲 單彎造影導(dǎo)管,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,68,三、膽道狹窄,影像引導(dǎo)方法 X線透視引導(dǎo)（DSA）：（最常用 ） 超聲引導(dǎo) 內(nèi)鏡結(jié)合X線透視引導(dǎo) CT 和MRI引導(dǎo) （極少用）,第二節(jié)

24、臨床應(yīng)用,.,69,三、膽道狹窄,介入手術(shù)入路 經(jīng)皮經(jīng)肝入路 腋中線入路 劍突下入路 經(jīng)內(nèi)鏡逆行入路 經(jīng)手術(shù)孔道 經(jīng)頸靜脈入路 Rendez-vous法入路,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,70,三、膽道狹窄,（一）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù) (PTCD) PTCD是所有膽道梗阻介入治療的基本技術(shù)，引流方式包括 外引流、 內(nèi)引流、 內(nèi)-外引流。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,71,三、膽道狹窄,（一）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù) (PTCD) 外引流 是經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺將引流導(dǎo)管置入梗阻部位以上的膽管內(nèi)從而將膽汁引流至體外，主要目的是解除淤膽，以使膽系壓力降低，黃疸減退，并利于肝功能恢復(fù)和后續(xù)治療。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,72,三、

25、膽道狹窄,（一）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù) (PTCD) 外引流 見：人民衛(wèi)生出版社出版 全國高等學(xué)校教材 郭啟勇主編 介入放射學(xué)第2版 圖3-13,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,73,三、膽道狹窄,（一）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù) (PTCD) 內(nèi)-外引流 是將多側(cè)孔引流導(dǎo)管頭端通過膽道狹窄段送入十二指腸，同時仍有部分導(dǎo)管側(cè)孔位于狹窄段近端擴(kuò)張的膽管內(nèi)。關(guān)閉導(dǎo)管尾端后可行內(nèi)引流，開放后亦可外引流或沖洗引流管。 這既可防止膽汁過多丟失引起的消化不良和電解質(zhì)紊亂，也保留外引流通道定期沖洗，防止側(cè)孔堵塞，便于膽道造影復(fù)查，并可進(jìn)行下一步的膽道球囊擴(kuò)張術(shù)及內(nèi)支架置入術(shù)，最終去除外引流及引流袋。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,74,

26、三、膽道狹窄,（一）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù) (PTCD) 內(nèi)-外引流 見：人民衛(wèi)生出版社出版 全國高等學(xué)校教材 郭啟勇主編 介入放射學(xué)第2版 圖3-14,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,75,三、膽道狹窄,（一）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù) (PTCD) 操作方法與步驟 穿刺點的處理 患者平臥于檢查床，局部消毒鋪巾 根據(jù)臨床及影像學(xué)資料確定入路及穿刺點。 膽道造影 膽道穿刺 膽道插管 引流管的外固定,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,76,三、膽道狹窄,（一）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù) (PTCD) 術(shù)后觀察及處理 術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，并需絕對臥床。每天膽汁流量和性狀是觀察的重要指標(biāo)。 術(shù)后早期可出現(xiàn)血膽汁，但不能結(jié)成

27、血凝塊，否則提示膽道出血。 引流過程中禁用負(fù)壓吸引裝置，每隔一周左右對局部皮膚消毒，更換固定器具。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,77,三、膽道狹窄,（一）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù) (PTCD) 療效與評價 如果適應(yīng)證選擇得當(dāng)，PTCD的技術(shù)成功率可達(dá)100%。對梗阻性黃疸的減黃作用十分明顯，有效率可達(dá)95%以上。 對急性化膿性膽管炎并休克患者的治療，?？梢姷綉騽⌒缘男Ч?，患者癥狀可立刻減輕，血壓回升，隨后體溫下降。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,78,三、膽道狹窄,（一）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù) (PTCD) 并發(fā)癥 （1）膽道出血 （2）膽汁漏 （3）逆行膽道感染 （4）膽汁分泌過量 （5）導(dǎo)管堵塞和脫位 （6）其他

28、,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,79,三、膽道狹窄,（二）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入術(shù) 操作方法與步驟 （1）先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影或經(jīng)PTCD管行膽管造影。 （2）經(jīng)穿刺針或PTCD管，引入導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲將引導(dǎo)導(dǎo)管插入膽管內(nèi)，并將其外套管越過狹窄部。 （3）經(jīng)引導(dǎo)導(dǎo)管送入硬交換導(dǎo)絲,沿該導(dǎo)絲送入球囊擴(kuò)張狹窄段。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,80,三、膽道狹窄,（二）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入術(shù) 操作方法與步驟 （4）球囊擴(kuò)張成功后，退出球囊導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲在原位。沿導(dǎo)絲放入支架推送器，在準(zhǔn)確定位后釋放支架。 （5）支架釋放后，退出支架推送器，再通過引導(dǎo)導(dǎo)管注入稀釋對比劑，了解膽管開通情況。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,81,膽道支架植入,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,82,三、膽道狹窄,（二）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入術(shù) 注意事項 盡可能PTC