1、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,DVT危險(xiǎn)因素評(píng)估和臨床護(hù)理干預(yù),概述 危害性 高危因素 流行病學(xué) 實(shí)踐活動(dòng),好發(fā)部位為下肢，常見(jiàn)于全髖、全膝術(shù)后 DVT是肺栓塞栓子的主要來(lái)源 根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位可分為遠(yuǎn)端 和近端DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱(chēng)為下肢近端深靜脈血栓,深靜脈血栓形成DVT (Deep Venous Thrombosis),DVT的常見(jiàn)位置,左側(cè)： 股靜脈 股深靜脈終支 內(nèi)收肌管內(nèi)腘靜脈 脛后靜脈 小腿肌肉靜脈 右側(cè)： 左側(cè)髂靜脈,指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病即通常所稱(chēng)的肺栓塞.,肺血栓栓塞癥PTE/PE(Pulmonary Th

2、romboembolism),DVT和PE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式 兩者總稱(chēng)為VTE,靜脈血栓栓塞癥VTE(Venous Thromboembolism),DVT（深靜脈血栓）,PTE（肺栓塞）,VTE(靜脈血栓栓塞癥),概述 危害性 高危因素 流行病學(xué) 實(shí)踐活動(dòng),肺栓塞所致死亡 高額醫(yī)療費(fèi)用 遠(yuǎn)期并發(fā)癥致生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降,通常情況下，我們沒(méi)有足夠的搶救時(shí)間！也是引起醫(yī)療糾紛的常見(jiàn)原因！,致死性肺栓塞,住院患者大約 1% 死于PE 90% PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈 80% PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀 2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生,沉寂的“殺手”,肺栓塞,肺栓塞

3、肺動(dòng)脈高壓 深靜脈瓣膜受損 靜脈反流 血栓后綜合征 (PTS),DVT的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！,PTS可表現(xiàn)為: 水腫 疼痛 硬化 皮下組織功能受損 嚴(yán)重的PTS可導(dǎo)致難愈性的、疼痛的靜脈性潰瘍，在某些極端的情況下可能需要截肢 約有1/3的患者在初次DVT發(fā)生后的5年內(nèi)發(fā)生PTS DVT引起的瓣膜功能不全會(huì)導(dǎo)致下肢高壓,PTS是DVT潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，能導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍甚至是截肢,PTS：血栓后綜合征,腿部靜脈潰瘍,概述 危害性 高危因素 流行病學(xué) 實(shí)踐活動(dòng),Virchows triad,極高危,中/高危,低/中危,VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血管壁損傷,中心靜

4、脈血管通路 骨折 起搏器導(dǎo)線 手術(shù) 創(chuàng)傷 靜脈擴(kuò)張 低氧 靜脈用藥 靜脈注射刺激性藥物 感染相關(guān)內(nèi)皮損傷,血管壁損傷,VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血流淤滯,腹腔鏡手術(shù) 靜脈曲張 年齡40歲 制動(dòng) 下肢骨折 惡性腫瘤 肥胖 癱瘓 休克 既往發(fā)生DVT 妊娠 腹部/盆腔腫瘤,血流淤滯,VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-凝血功能改變,年齡40歲 麻醉 脫水 DIC 使用肝素 血小板減少 激素治療 高纖維蛋白原血癥 惡性腫瘤 真性紅細(xì)胞增多癥 妊娠 遺傳性或獲得性疾病 高凝狀態(tài) 產(chǎn)后,凝血功能改變,危險(xiǎn)因素分析,骨科手術(shù)影響維柯氏三角的所有三方面因素,骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù),內(nèi)膜損傷,THR/TKR術(shù)中極度屈膝導(dǎo)

5、致,血栓,靜脈停滯,靜脈血栓形成-避免血栓形成,血流淤滯,血管壁損傷,凝血功能改變,概述 危害性 高危因素 流行病學(xué) 實(shí)踐活動(dòng),流行病學(xué)研究,美國(guó)每年VTE患病人數(shù)超過(guò)200萬(wàn)。 美國(guó)每年有200,000位患者首次發(fā)生VTE。其中25%在發(fā)病7天內(nèi)死亡，21%患者未來(lái)得及治療即猝死。 VTE是第3種最常見(jiàn)的心血管疾病。 美國(guó)相關(guān)保健費(fèi)用每年超過(guò)29億美元。,流行病學(xué)研究,在亞洲，過(guò)去一直認(rèn)為深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)血栓栓塞性疾病的發(fā)病一直在上升。韓國(guó)和日本的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率接近歐美。 香港對(duì)近15年之患者尸檢研究表明,肺栓塞的發(fā)病率已由1960年的1.1%上升

6、到現(xiàn)在的2.8%。由于亞洲人的傳統(tǒng)觀念和宗教等原因, 尸檢率比較低,對(duì)血栓栓塞性疾病的調(diào)查研究工作比較滯后。,中國(guó)現(xiàn)狀,目前還未進(jìn)行大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查。 中國(guó)對(duì)于深靜脈血栓的預(yù)防仍處于美國(guó)10年前的狀況，認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。過(guò)去一直認(rèn)為肺栓塞較罕見(jiàn)，長(zhǎng)期以來(lái)未得到應(yīng)有的重視，許多病例在尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。,中國(guó)現(xiàn)狀,在美國(guó)，96%的外科醫(yī)生都同意在術(shù)中、術(shù)后廣泛使用各種措施預(yù)防靜脈血栓。 在國(guó)內(nèi)尚未廣泛開(kāi)展，原因： 認(rèn)為發(fā)生率低，例如常把術(shù)后深靜脈血栓當(dāng)作一般的術(shù)后腫脹。 害怕出血的副作用。 擔(dān)憂增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，但沒(méi)有計(jì)算治療深靜脈血栓和肺栓塞所帶來(lái)的高額費(fèi)用作用。,中國(guó)現(xiàn)狀,對(duì)深靜脈血栓所帶來(lái)的后

7、果估計(jì)不足 高估了術(shù)后早期活動(dòng)的效果 缺乏指導(dǎo)原則,概述 危害性 高危因素 流行病學(xué) 實(shí)踐活動(dòng),我們的實(shí)踐,專(zhuān)科護(hù)理主題之一 “防栓”病房建立,深靜脈血栓（DVT）的防治,藥物預(yù)防有出血的副作用 低分子肝素 右旋糖酐 阿斯匹林 口服抗凝藥-華法林 機(jī)械預(yù)防方便無(wú)副作用 使用物理方法可增加腿部的血流速度，以此來(lái)預(yù)防DVT。 一、早期下床活動(dòng) 恢復(fù)腿部靜脈的血流，減少下肢末端靜脈的血液淤積。 只是低危病人預(yù)防血栓形成的最好方法。二、使用加壓裝置按壓腿部 梯度加壓彈力襪 安全簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉 中到高危病人預(yù)防措施的補(bǔ)充 解決血液淤滯的問(wèn)題 減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過(guò)度牽拉 梯度壓力形式為18, 1

8、4, 8, 10, 8 mmHg,間斷充氣加壓（IPC） 中到高危病人預(yù)防措施的補(bǔ)充 使血流速度增加（240%） 最佳的壓力梯度 可增加全身纖維蛋白溶解活性，機(jī)械刺激使得內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原所致 物理方法聯(lián)合預(yù)防,梯度彈力襪與充氣加壓裝置一起使用 物理方法預(yù)防深靜脈血栓有什么優(yōu)勢(shì)？ 安全無(wú)副作用。 立刻起效，可連續(xù)使用。 效果得到臨床證實(shí)。,機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防在手術(shù)病人不同時(shí)期的運(yùn)用,Kendall 的解決方案 T.E.D抗血栓壓力帶,最適合臥床病人的梯度壓力 ，被證明可以增加血流速度至138%。（Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ）

9、,TED抗血栓壓力帶獨(dú)特的產(chǎn)品特點(diǎn) ： 經(jīng)臨床驗(yàn)證的加壓方式：18、14、8、10、8mmHg 圓周鑲嵌編織法獨(dú)特的專(zhuān)利技術(shù) 無(wú)壓迫的安全特性 每個(gè)細(xì)節(jié)都關(guān)注著病人的使用安全 -在腘窩部壓力減輕 - 膝部觀察縫 -大腿上部的兩褶三角襯,TED抗血栓壓力帶預(yù)防效果,臨床證明： “比起其他的預(yù)防方法，TED抗血栓壓力帶的優(yōu)點(diǎn)是：成本低，使用方便，沒(méi)有出血并發(fā)癥。” WELLS PC et al 1994 “常規(guī)使用適合尺寸的TED抗血栓壓力帶可以使深靜脈血栓的發(fā)病率降低，是一個(gè)非常安全、方便、非侵入性的預(yù)防方法?！?COMEROTA AJ et al 1995,腿彎壓力減輕處,膝部針腳變化處,三角

10、連接片壓力緩沖處,尺碼齊全，可滿足絕大多數(shù)人的需要。這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)槌叽a越合適，加壓的部位就越準(zhǔn)確。 Lewis博士認(rèn)為尺碼齊全是梯度彈力襪的三個(gè)必要條件之一。,超過(guò)50篇臨床報(bào)告支持使用TED抗血栓壓力帶，并推薦用于： 骨科手術(shù) 緊急剖腹產(chǎn) 普通內(nèi)科 普外科手術(shù) 心血管外科手術(shù) 神經(jīng)外科手術(shù) 急診 婦科手術(shù) 內(nèi)、外科住院病人中平均80%的患者需要如TED抗血栓壓力帶等的物理方法預(yù)防DVT。,TED抗血栓壓力帶,其他抗血栓壓力帶,小結(jié),護(hù)士的角色和責(zé)任 評(píng)估 實(shí)施干預(yù) 觀察效果 患者和家屬教育 再評(píng)估,小結(jié),DVT危險(xiǎn)評(píng)估需謹(jǐn)慎、細(xì)心、全面 相關(guān)危險(xiǎn)因素多而復(fù)雜 全面評(píng)估有一定難度 借助于量表可降低難度,深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表-常用,起源于1998