1、1,云南貴州傷寒副傷寒綜合防治示范基地項目工作簡介,張 靜 腸道傳染病防制辦公室 中國疾病預(yù)防控制中心疾控應(yīng)急辦 2010.3 南昌,Chinese Center for Disease Control and Prevention,2,項目背景,WHO估計，2000年全球傷寒發(fā)病2165萬例，死亡21.6萬人，副傷寒發(fā)病541萬例。 20012003年，在中國、印度、印尼、巴基斯坦和越南等5國傷寒調(diào)查傷寒發(fā)病率： 515歲年齡段人群中，中國24.2/10萬，越南29.3/10萬、印尼180.3/10萬、巴基斯坦412.9/10萬、印度493.5/10萬。 2004年我國傷寒報告發(fā)病率2.5/

2、10萬， 515歲年齡段發(fā)病率2.8/10萬,Chinese Center for Disease Control and Prevention,3,項目背景,我國1990年以后傷寒、副傷寒逐年下降，平均年發(fā)病率為1/10-10/10萬之間。 云南省玉溪市紅塔區(qū)居全國區(qū)縣發(fā)病率第一位(300/10萬),其中2001年、2004年、2006年、2007年發(fā)病率較高。 貴州省傷寒副傷寒的發(fā)病率（150/10萬）位居全國第2位,Chinese Center for Disease Control and Prevention,4,2009年全國共報告?zhèn)⒏眰±?6938例，死亡9人。發(fā)病率為1

3、.28/10萬，與2008年相比，總發(fā)病數(shù)、發(fā)病率分別上升8.29%和8.47%。,Chinese Center for Disease Control and Prevention,5,Chinese Center for Disease Control and Prevention,6,Chinese Center for Disease Control and Prevention,7,項目地區(qū)及任務(wù)（2008-2010年）,設(shè)立貴州省安順市平壩縣（農(nóng)村型）、云南省玉溪市紅塔區(qū)（城市型）為干預(yù)區(qū) 建立發(fā)熱癥狀監(jiān)測系統(tǒng) 進行基線和危險因素調(diào)查，摸清危險因素和高危人群 針對危險因素和既往防控

4、工作中存在的問題，進行干預(yù)的預(yù)試驗 進行一年的綜合性干預(yù)活動 對干預(yù)模式做出評估 設(shè)立貴州省貴陽市開陽縣、云南省玉溪市澄江縣為對照區(qū) 建立發(fā)熱癥狀監(jiān)測系統(tǒng) 進行基線調(diào)查 觀察兩年，作為干預(yù)組效果評價的依據(jù),技術(shù)路線,Chinese Center for Disease Control and Prevention,8,項目指導(dǎo)思想,實用性 降低高發(fā)地區(qū)傷寒副傷寒的發(fā)病水平 提高實驗室診斷能力和病例早期發(fā)現(xiàn)能力 傷寒副傷寒控制工作的示范性 過程示范 模式示范 措施示范 對腸道傳染病控制工作的導(dǎo)向性,Chinese Center for Disease Control and Prevention

5、,9,選擇干預(yù)地區(qū) 制定技術(shù)方案，并開展培訓(xùn) 開展實驗室考核、培訓(xùn) 建立發(fā)熱癥狀監(jiān)測系統(tǒng)，保證其順利運行 開展基線調(diào)查 開展發(fā)病危險因素調(diào)查 進行現(xiàn)場應(yīng)用性研究 制定有針對性的綜合干預(yù)措施及實施方案 落實干預(yù)措施實施方案 綜合評價,項目工作內(nèi)容,Chinese Center for Disease Control and Prevention,10,項目工作內(nèi)容,管理層面： 成立地方政府傷寒副傷寒綜合干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組 成立干預(yù)工作辦公室 確定各部門相關(guān)責任、考核指標；縣級政府領(lǐng)導(dǎo)小組與鄉(xiāng)鎮(zhèn)級簽訂目標責任書 制定保證發(fā)熱癥狀監(jiān)測系統(tǒng)順利運行的獎勵機制 爭取新農(nóng)合對病例治療費用的支持 召開干預(yù)工作協(xié)調(diào)

6、會（每兩月一次） 國家、省CDC對項目進行督導(dǎo),Chinese Center for Disease Control and Prevention,11,項目徽標 宣傳畫 技術(shù)方案,貴州省平壩縣傷寒副傷寒綜合防治 示范基地項目實施方案 現(xiàn)場工作手冊,中國疾病預(yù)防控制中心 貴州省疾病預(yù)防控制中心 安順市疾病預(yù)防控制中心 平壩縣疾病預(yù)防控制中心 二00八年一月,Chinese Center for Disease Control and Prevention,12,基線調(diào)查人群KAP調(diào)查結(jié)果（干預(yù)前）,Chinese Center for Disease Control and Preventio

7、n,13,發(fā)熱監(jiān)測系統(tǒng),發(fā)熱癥狀監(jiān)測系統(tǒng)轉(zhuǎn)診模式 云南：“C-BA轉(zhuǎn)診模式”城區(qū)為主、交通方便 貴州：“CBA送樣模式”農(nóng)村、交通不便 發(fā)熱監(jiān)測病例定義： 云南：發(fā)熱3天及以上 貴州：發(fā)熱2天及以上 發(fā)熱監(jiān)測系統(tǒng)實驗室檢測方法和指標篩選 血培養(yǎng) 外周血嗜酸粒細胞 肥大氏反應(yīng),Chinese Center for Disease Control and Prevention,14,云南省傷寒副傷寒發(fā)熱監(jiān)測系統(tǒng),Chinese Center for Disease Control and Prevention,15,云南省B類監(jiān)測點發(fā)熱癥狀監(jiān)測,Chinese Center for Disease

8、 Control and Prevention,16,16,共計血培養(yǎng)11485例，檢出甲副647例，陽性率5.6% 各監(jiān)測點血培養(yǎng)情況分別為： 市一院：8098例，檢出甲副195例，陽性率2.4%； 市中醫(yī)院：959例，檢出甲副65例（1例為糞便培養(yǎng)檢出），陽性率6.8%； 市三院：1031例，檢出甲副128例，陽性率12.4%； 礦業(yè)醫(yī)院：29例，檢出甲副4例，陽性率13.8%； 區(qū)CDC：1368例，檢出甲副255例，陽性率18.6%。,云南省干預(yù)區(qū)傷寒副傷寒發(fā)熱監(jiān)測,Chinese Center for Disease Control and Prevention,17,17,監(jiān)測病例

9、轉(zhuǎn)診到位情況： 71家C類監(jiān)測點共轉(zhuǎn)診監(jiān)測病例342例，轉(zhuǎn)診到位率 86.8%（297/342，轉(zhuǎn)診病例采樣率 99.3%（295/297） 血培養(yǎng)檢測結(jié)果48小時內(nèi)反饋率為99.8%（12564/12595）,云南省干預(yù)區(qū)傷寒副傷寒發(fā)熱監(jiān)測,Chinese Center for Disease Control and Prevention,18,18,云南省干預(yù)區(qū)傷寒副傷寒發(fā)熱監(jiān)測,甲副菌株藥敏試驗（n=687株） 敏感性排前十位藥物 位次 藥物名稱 敏感性 1 慶大霉素 97.3% 2 阿米卡星 94.2% 3 氧氟沙星 89.6% 4 安滅菌 81.6% 5 氯霉素 85.8% 6 頭孢

10、噻肟 79.6% 7 氟哌酸 78.2% 8 頭孢拉定 76.4% 9 環(huán)丙沙星 71.9% 10 復(fù)方新諾明 64.5%,Chinese Center for Disease Control and Prevention,19,就診前持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱時間,Chinese Center for Disease Control and Prevention,20,Chinese Center for Disease Control and Prevention,21,Chinese Center for Disease Control and Prevention,22,Chinese Cente

11、r for Disease Control and Prevention,23,實驗室檢測結(jié)果（2009年）,Chinese Center for Disease Control and Prevention,24,Chinese Center for Disease Control and Prevention,25,云南省危險因素調(diào)查結(jié)果,2001年 危險食品傳入 +燒烤?,存在優(yōu)勢菌株，呈地方性流行,Chinese Center for Disease Control and Prevention,26,云南疾病負擔調(diào)查,副傷寒患者人均醫(yī)療費用: 住院費2672.69元；門診費用380元

12、；其它費用277元。 三級綜合性醫(yī)院，平均住院費用4000元，住院時間13天 二級綜合醫(yī)院，住院費用3564.39元，住院時間為14天； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和私營醫(yī)院，平均住院費用1250.64元，住院時間12天。,Chinese Center for Disease Control and Prevention,27,云南干預(yù)做法,（一）傳染源管理 1. 規(guī)范治療病例：醫(yī)院對門診或住院病人必須根據(jù)藥敏結(jié)果選擇經(jīng)濟、有效的敏感抗生素進行全程、規(guī)范、徹底治療。 2. 編印針對病人規(guī)范性治療的“溫馨提示” 發(fā)放到各醫(yī)療衛(wèi)生單位。 3. 對加入“新農(nóng)合”的農(nóng)村傷寒副傷寒確診病人，采取一定的傾斜政策 。 4.

13、 對住院病例嚴格執(zhí)行出院標準。 5. 無集中式醫(yī)院污水處理設(shè)施的醫(yī)院、衛(wèi)生院的住院病人的糞便，需用漂白粉進行消毒，至少每周消毒一次；對于不住院治療而門診治療的病例，由項目組提供消毒藥品，由醫(yī)院、衛(wèi)生院、衛(wèi)生所醫(yī)生負責指導(dǎo)。 6消除慢性帶菌 ：待病人治療結(jié)束滿1個月時，由流調(diào)人員入戶進行采樣2次，每次間隔1-2天，2次檢測結(jié)果陰性者，第2個月再采樣2次，每次間隔1-2天 ；對檢測陽性者督促其到正規(guī)醫(yī)院規(guī)范治療，規(guī)范治療結(jié)束后1個月再采樣2次（每次間隔1-2天），直至陰性為止。自愿、免費，補助一定的交通費原則,Chinese Center for Disease Control and Preve

14、ntion,28,云南干預(yù)做法,（二）餐飲業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理 1. 區(qū)政府食品安全委員會制定紅塔區(qū)餐飲業(yè)防控傷寒副傷寒衛(wèi)生安全措施的通告。 2. 組織餐飲業(yè)負責人分片、分批次集中培訓(xùn)，簽訂防控傷寒副傷寒承諾書，明確第一責任人，簽訂承諾書。 3. 從事直接入口食品的人員，每年體檢一次，體檢率達100%，且傷寒副傷寒沙門菌為必檢項目。 4. 對餐飲業(yè)實行定人、定點、劃片監(jiān)督檢查，明確職責。對全區(qū)的餐飲業(yè)每半年進行監(jiān)督檢查一次，覆蓋率100%。 5. 在傷寒副傷寒高發(fā)季節(jié)加大餐飲業(yè)監(jiān)管力度。,Chinese Center for Disease Control and Prevention,29,（三）

15、健康教育 以人群劃分：重點人群、大眾人群 以時間劃分：宣傳周、日常宣傳 以方式劃分： 面對面講座 VCD宣傳 宣傳材料（折頁、畫、展板） 標語、橫幅、戶外廣告 手機短信 廣播宣傳 電視滾動字幕 報紙等 （四）建議政府建設(shè)規(guī)范的城市排污系統(tǒng),云南干預(yù)做法,Chinese Center for Disease Control and Prevention,30,貴州暴發(fā)原因調(diào)查結(jié)果,干預(yù)前，2起暴發(fā)均為傷寒，共報告76例病例，波及2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的2個行政村及轄區(qū)學(xué)校 個體醫(yī)未登記發(fā)現(xiàn)和報告疫情，從而延誤疫情控制時機 白云鎮(zhèn) 28例病例1：1病例對照調(diào)查： 供水管道破裂，飲用生水OR=8（1.04-61.

16、39），X2=4，P0.05，提示飲用生水可能為發(fā)病危險因素。 城關(guān)鎮(zhèn)45例病例成組病例對照調(diào)查： 飲用生水OR5.46（2.37-13.01），X2=21.57，P0.01,提示飲用生水可能為發(fā)病危險因素,Chinese Center for Disease Control and Prevention,31,Chinese Center for Disease Control and Prevention,32,貴州疾病負擔調(diào)查,貴州平壩縣 人均經(jīng)濟負擔為1029.5元（直接醫(yī)療費354.5元，間接費用675.15元），占當?shù)?008年農(nóng)民人均純收入（2460元）的41.85%，其中直接醫(yī)

17、療費用占14.07%。,Chinese Center for Disease Control and Prevention,33,貴州干預(yù)做法,1、傳染源管理：（同云南） 2、水源管理 原則：建立以政府為主導(dǎo)，多部門參與的聯(lián)防聯(lián)控機制。 a、農(nóng)村管網(wǎng)水：按照“誰受益，誰出資、誰管理，誰消毒”原則，要求對已改建好的水源進行消毒，水源管理者可向用水村民在原來水費的基礎(chǔ)上，適當提高收費。為今后改水和水源管理建立一個長效運行機制。 b、城關(guān)鎮(zhèn)自來水及廠礦使用自來水：按照國家飲用水衛(wèi)生標準進行管理，由衛(wèi)生監(jiān)督部門負責對供水單位進行監(jiān)督，每月監(jiān)督1次?？h疾控中心每月對末梢水監(jiān)測一次，在5-10月期間每月監(jiān)

18、測2次，末梢水余氯0.03-0.05mg/L，衛(wèi)生學(xué)指標合格率100%。 3、城區(qū)餐飲店衛(wèi)生監(jiān)督3、城區(qū)餐飲店衛(wèi)生監(jiān)督,Chinese Center for Disease Control and Prevention,34,貴州干預(yù)做法,4、健康教育 1）大眾健康教育 a、媒體宣傳：自7月起，每月開展了電視字幕、手機短信的傷寒副傷寒防治知識宣傳。 b、遠程教育 9月21日，省CDC健教所與平壩縣委組織部遠教辦商討了在平壩縣干預(yù)區(qū)開展傷寒副傷寒防治知識遠程教育活動事宜，于11月，省CDC健教所制作了傷寒副傷寒的預(yù)防課件，由安順市遠教頻道每季度連續(xù)播放傷寒副傷寒防治知識2次。 對無網(wǎng)絡(luò)的村組，錄

19、制了傷寒副傷寒的預(yù)防光碟200余張，并交由縣遠教辦發(fā)到無網(wǎng)絡(luò)的村遠教點進行播放。 c、村干包村宣傳 2009年12月30日，縣項目辦牽頭，夏云鎮(zhèn)政府主持，于政府5樓會議室召開了“國家傷寒副傷寒示范基地項目村干包村宣傳培訓(xùn)會”，到會村干及衛(wèi)生室人員共30余人。,Chinese Center for Disease Control and Prevention,35,2）學(xué)校健教工作： a、健康教育課：平壩縣衛(wèi)生局和教育局于聯(lián)合下文，29000冊學(xué)生用健康教育宣傳手冊分發(fā)各學(xué)校，開展健康教育課，教師有教案，學(xué)生有筆記，有宣傳欄。授課1291次，受教育學(xué)生56619人次。 b、12健康教育：4-9年

20、級學(xué)生中開展傷寒副傷寒1+2健康教育干預(yù)，共發(fā)放試卷題2萬份，回收13085份，回收率65.42%，回收試卷占項目鄉(xiāng)鎮(zhèn)4-9年級學(xué)生的80%以上。評出一等獎10名，二等獎20名，三等獎98名，擬進行鼓勵。開展了傷寒副傷寒等腸道傳染病防治12健康教育干預(yù)近期效果評估，傷寒副傷寒防治知識總知曉率為70.65（明顯高于基線，但據(jù)干預(yù)目標有距離）。 c、學(xué)校其他形式宣傳：據(jù)部分學(xué)校數(shù)據(jù)統(tǒng)計，刊出黑板報233期，張貼標語250條，廣播宣傳512次。,Chinese Center for Disease Control and Prevention,36,貴州干預(yù)成效及風(fēng)險,2009年總體發(fā)病率比2008年下降44.82，初見成效（本底水平上下降3070）。 但因傷寒副傷寒發(fā)病受諸多因素影響，尤其是社會及環(huán)境因素的影響，當項目結(jié)束后，工作經(jīng)費不能保證，工作人員積極性和主動性難再，干預(yù)效果恐難持久，可能會出現(xiàn)疫情反彈。,Chinese Center for Disease Control and Prevention,37,項目工作初步啟示,不同地區(qū)傷寒副傷寒發(fā)病危險因素不同，需要以證據(jù)為基礎(chǔ)，找到主要傳播危險因素 經(jīng)濟水平較高的地區(qū)仍存在較大的食源性傳播風(fēng)險，監(jiān)測系統(tǒng)設(shè)置應(yīng)及時根據(jù)