1、.,1,懷化市第一人民醫(yī)院 普外科,團結(jié),奮進,.,2,PPH治療痔瘡的新技術(shù),懷化市第一人民醫(yī)院普外科 王東亞 二00三年三月,懷化一院,.,3,痔的現(xiàn)代概念理論的突破,1975年英國學(xué)者Thomso首次提出 ： 痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)。,懷化一院,.,4,痔的現(xiàn)代概念肛墊學(xué)說,根據(jù)Thomson的新理論，經(jīng)1977年英國痔的專題討論會；1979年美、英、澳三國肛腸外科學(xué)會；最后于1984年在德國科倫堡舉行的第九屆結(jié)、直腸、外科學(xué)術(shù)會上，才一致確立了痔的現(xiàn)代概念；痔即肛墊，是肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，不分年齡、性別和種族 ，人人皆有，不能以為是一種病，只有肛墊組織發(fā)生異常（移位）并合并出血、脫

2、垂、疼痛等癥狀時，才稱為病，即痔?。╤emonhoidel disease） 。,懷化一院,.,5,“痔”治療方法的變化,根據(jù)痔的現(xiàn)代概念肛墊學(xué)說（1975年Thomson）和肛墊下移學(xué)說（1994年Loder），近年來在治療的理念上愈來愈多的學(xué)者已放棄逢痔必治的觀念，改為只對有癥狀的內(nèi)痔進行治療;在治療目的上由過去的以消除痔塊為目的，改為消除癥狀為目的。在手術(shù)方法上以過去的盡可能徹底地在解剖上將痔切除，改為通過手術(shù)將脫垂的肛墊復(fù)位，并在手術(shù)過程中盡可能保留肛墊的結(jié)構(gòu)，以達到術(shù)后不影響或盡可能少影響精細控便能力的目的。,懷化一院,.,6,PPH的原理 （一）,1998年意大利學(xué)者Longo等才

3、發(fā)明了痔治療的現(xiàn)代手術(shù)方法PPH（Procedure for prolapse and hemorrhoids），即直腸下端粘膜及粘膜下層組織環(huán)行切除吻合術(shù)治療三、四期脫垂性內(nèi)痔。中文名稱為吻合器痔上粘膜環(huán)行切除吻合術(shù)。由于該術(shù)式符合痔的現(xiàn)代觀念，并具有符合生理，手術(shù)簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，迅速得到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界和外科醫(yī)生的認同。,懷化一院,.,7,PPH的原理（二）,Longoy認為，PPH環(huán)型切除直腸下端23cm粘膜和粘膜下組織，恢復(fù)直腸下端解剖結(jié)構(gòu)，即肛墊回位，同時粘膜下組織的切除，阻斷痔上動脈對痔區(qū)的血液供應(yīng)，術(shù)后痔體萎縮。是PPH的治療痔的機理。因為PPH僅切除直腸下端粘膜和粘膜下組織，在

4、感覺神經(jīng)豐富的肛管和肛周不留切口，手術(shù)后的疼痛大為減輕。同時因為吻合口位于肛管直腸環(huán)以上，括約肌損傷的機會相對減少，從而避免傳統(tǒng)痔切除的兩大并發(fā)癥術(shù)后肛門疼痛和肛門失禁狹窄的發(fā)生。,懷化一院,.,8,PPH的優(yōu)點,（1）手術(shù)簡單、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少。 （2）治愈和顯著改變術(shù)后癥狀如出血、脫垂等。（3）術(shù)后肛門部疼痛輕，疼痛時間短。 （4）術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，平均13天。 （5）術(shù)后并發(fā)癥少，一般沒有嚴重的并發(fā)癥。（6）痔不復(fù)發(fā)等。,懷化一院,.,9,內(nèi)痔的分期,I期： 便時出血無內(nèi)痔脫出，便后出血自行停止 II期： 便時出血伴內(nèi)痔脫出，便后可自行回納 III期：便時出血伴內(nèi)痔脫出，需手

5、助回納 IV期：內(nèi)痔永久脫出，無法回納,懷化一院,.,10,PPH手術(shù)適應(yīng)癥,嚴重二度、三度、四度的內(nèi)痔，及以內(nèi)痔為主的混合痔，尤其是環(huán)形痔 直腸粘膜脫垂,懷化一院,.,11,PPH手術(shù)麻醉的選擇,局部麻醉（迷走反射） 椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻 全麻：靜脈、氣管插管 國外多選擇全麻，國內(nèi)多選擇椎管內(nèi)麻醉 因影響術(shù)中操作及術(shù)后的并發(fā)癥，選擇局麻要謹慎,懷化一院,.,12,術(shù)前的其它注意事項,骶麻后肛管內(nèi)能容納3指者，不做常規(guī)擴肛 常規(guī)會陰部及肛管內(nèi)消毒 女性病人要注意陰道消毒 60歲以上男性病人常規(guī)準(zhǔn)備導(dǎo)尿管留置,懷化一院,.,13,PPH手術(shù)要點,荷包縫合 高度 齒線上2.5 4厘米 深

6、度 粘膜下層 改良“荷包”的概念 不能“跳針” 在一個平面上 單荷包/雙荷包的選擇,術(shù)后止血 活動性出血必須縫扎 器械的使用 收至最緊，1.0毫米 擊發(fā)前保持吻合器收緊30秒 擊發(fā)后保持吻合器收緊30秒,懷化一院,.,14,手術(shù)原理示意,懷化一院,.,15,PPh手術(shù)過程示意圖,懷化一院,.,16,手術(shù)過程（相片）,懷化一院,2020/8/15,.,17,.,18,手術(shù)相片,懷化一院,.,19,手術(shù)相片,懷化一院,.,20,手術(shù)相片,懷化一院,.,21,手術(shù)相片,懷化一院,.,22,懷化一院,PPH手術(shù)前后比較,.,23,PPH術(shù)后處理（一）,切除標(biāo)本常規(guī)送病理學(xué)檢查 術(shù)后當(dāng)天給予靜脈補液和抗

7、生素 次日起開始半流飲食 改用口服抗生素 給予一些易于排便的藥物，使大便較易排出。病人大便后，應(yīng)保持會陰部清潔,如用清水沖洗等。,懷化一院,.,24,PPH術(shù)后處理（二）,靜脈補液一般不超過1,000毫升，可適當(dāng)加用抗生素。60歲以上的男性病人術(shù)后大多留置導(dǎo)尿。術(shù)后第二天拔出。 術(shù)后無需留置止痛泵。當(dāng)天晚上有部分病人感覺疼痛（非銳痛），可臨時給予止痛劑，但較以前常規(guī)手術(shù)有明顯的改觀。尤其是病人術(shù)后首次排便，病人一般沒有什么痛苦。 病人術(shù)后 1-3 天出院。出院時可囑咐：一月后門診隨訪。,懷化一院,.,25,PPH術(shù)后可能并發(fā)癥,近期并發(fā)癥 - 術(shù)后出血 - 術(shù)后的疼痛 - 術(shù)后尿潴留,遠期并發(fā)

8、癥 - 出血 - 吻合口狹窄 - 術(shù)后復(fù)發(fā),懷化一院,.,26,術(shù)后近期出血,多發(fā)生在術(shù)后24小時之內(nèi)。 多是因為術(shù)中切除的直腸粘膜不夠完整，或吻合口滲血所致。 預(yù)防和處理：術(shù)中縫扎止血；術(shù)后少量觀察，出血量多需手術(shù)止血。,懷化一院,.,27,術(shù)后疼痛原因、處理,術(shù)后吻合口的水腫，造成直腸壁的牽張?zhí)弁础?吻合口設(shè)計過低，造成的軀體神經(jīng)傳導(dǎo)的疼痛。 過度擴肛。 置入CAD時肛管皮膚受損。 合并外痔的處理。 吻合切割過深。 括約肌痙攣。 感染及感染處理。,懷化一院,.,28,引起術(shù)后尿潴留的原因,骶麻的后繼影響。尤其在術(shù)前有排尿功能障礙的前列腺肥大的老年病人。 術(shù)后病人會陰部的不適，包括術(shù)后的疼痛和懼怕心理。 術(shù)后病人行動不變，在病床上用尿盆不習(xí)慣而引起的長時間憋尿。 術(shù)中補液太多太快。,懷化一院,.,29,術(shù)后其它指標(biāo),術(shù)后留院時間： 37天，平均3.1天 恢復(fù)正常生活或工作時間： 術(shù)后1周10例，術(shù)后2周達21例 治療費用： 5863元 8176元，平均6583元,懷化一院,.,30,小結(jié),由于PPH具有安全、有效、手術(shù)時間短、住院時間少，無復(fù)發(fā)和恢復(fù)快等優(yōu)點，深受廣大醫(yī)生的認同和病人的歡迎，是痔理論和實踐上的重大變革，是普外科肛腸方面的重大成就，有望替代傳統(tǒng)的治療