1、第十七章 軀體治療,目錄,第一節(jié) 藥物治療概述 第二節(jié) 抗精神病藥物 一、分類 二、作用機(jī)制 三、臨床應(yīng)用 四、不良反應(yīng)和處理 五、藥物間的相互作用 六、常用的抗精神病藥物 第三節(jié) 抗抑郁藥物 一、三環(huán)類抗抑郁藥 二、單胺氧化酶抑制劑 三、新型抗精神病藥,第四節(jié) 心境穩(wěn)定劑 一、碳酸鋰 二、具有心境穩(wěn)定作用的 抗癲癇藥 第五節(jié) 抗焦慮藥 一、苯二氮卓類 二、釘螺環(huán)酮 第六節(jié) 電抽搐治療 一、適應(yīng)癥和禁忌癥 二、治療方法 三、并發(fā)癥及其處理 四、電抽搐治療的改良方法無(wú)痛電休克治療,第一節(jié) 藥物治療概述,精神藥物（psychotropic drugs)分類： 1、抗精神病藥(antipsychot

2、ic) 2、抗抑郁藥(antidepressants) 3、心境穩(wěn)定劑(mood stabilizers)或抗躁狂藥(antimanic drugs) 4、抗焦慮藥(anxiolytic drugs) 5、其他：精神振奮藥(psychostimulants) 腦代謝藥(nootropic),第二節(jié) 抗精神病藥物,抗精神病藥物(antipsychotic drugs)：既往稱神經(jīng)阻滯劑（neuroleptics)，主要用于治療精神分裂癥和其他具有精神病性癥狀的精神障礙。 一、分類 二、作用機(jī)制 三、臨床應(yīng)用 四、不良反應(yīng)和處理 五、藥物間的相互作用,（一）按藥理作用的分類 1、典型抗精神病藥物：

3、 又稱傳統(tǒng)抗精神病藥物，或多巴胺受體阻滯劑 阻斷中樞D2受體 錐體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高,氯丙嗪 氟哌啶醇 低效價(jià) 高效價(jià) 鎮(zhèn)靜作用強(qiáng) 鎮(zhèn)靜作用較弱 抗膽堿能作用明顯 抗幻覺(jué)妄想作用較突出 對(duì)心血管和肝臟毒性大 對(duì)心血管和肝臟毒性小 錐體外系副作用較小 錐體外系副作用較大 治療劑量較大 治療劑量較小,2、非典型抗精神病藥物 又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥物 5-HT2A和D2受體阻斷作用 治療劑量較小或不產(chǎn)生錐體外系癥狀和催乳素升高 氯氮平、利培酮、奧氮平、奎硫平等,(二)按化學(xué)結(jié)構(gòu)的分類 根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu),抗精神病藥可分為: 吩噻嗪類 硫雜蒽類 丁酰苯類 苯甲酰胺類 二苯二氮卓類,二、作用機(jī)制,傳統(tǒng)抗

4、精神病藥受體阻斷作用： D2、1、M1和H1受體 新型的非典型抗精神病藥 以5-HT2/D2受體的阻斷作用為標(biāo)志,1、多巴胺受體阻斷作用：主要是D2受體。 腦內(nèi)的四條多巴胺能投射通路： 中腦邊緣通路 中腦皮質(zhì)通路 抗精神病作用 黑質(zhì)紋狀體通路 錐體外系副作用 下丘腦至垂體的結(jié)節(jié)漏斗通路 催乳素水平升高的副作用,2、5-HT受體阻斷作用 ： 主要是阻斷5-HT2A 潛在的抗精神病作用 3、腎上腺素能受體阻斷作用： 主要是阻斷1受體 鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速等 4、膽堿能和組胺受體阻斷作用： 主要是阻斷M1受體 多種抗膽堿能副作用 口干、便秘、排尿困難、視物模糊等,三、臨床應(yīng)用,抗精神病藥的治

5、療作用 抗精神病作用 非特異性鎮(zhèn)靜作用 預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用,（一）適應(yīng)癥與禁忌癥,1、適應(yīng)癥： 治療精神分裂癥和預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)、控制躁狂發(fā)作及其他具有精神病癥狀的非器質(zhì)性和器質(zhì)性精神障礙。 2、禁忌癥： 嚴(yán)重心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、嚴(yán)重的全身感染 禁用 甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、重癥肌無(wú)力、閉角型青光眼、既往同種藥物過(guò)敏史 禁用 白細(xì)胞過(guò)低、老年人、孕婦和哺乳期婦女等 慎用,（二）用法和劑量,1、藥物的選擇 2、急性期治療 3、維持治療,四、不良反應(yīng)和處理,1、錐體外系反應(yīng) 急性肌張力障礙 靜坐不能 類帕金森癥 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙 2、其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) 惡性綜合征 癲癇發(fā)

6、作,3、自主神經(jīng)的副作用 4、代謝內(nèi)分泌的副作用 5、精神方面的副作用 6、其他副反應(yīng) 7、過(guò)量中毒,1、錐體外系反應(yīng)： 傳統(tǒng)抗精神病藥治療時(shí)最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)副作用。 （1）急性肌張力障礙： 出現(xiàn)最早 處理：肌注東莨菪堿0.3mg 抗膽堿能藥物 換用錐體外系反應(yīng)低的藥物,（2）靜坐不能 治療12周后最常見(jiàn) 處理：苯二氮卓類藥 受體阻滯劑，抗膽堿能通常無(wú)效 減少抗精神病藥劑量 選用錐體外系反應(yīng)低的藥物,（3）類帕金森癥： 最為常見(jiàn)，治療的最初12個(gè)月發(fā)生 處理：抗膽堿能藥物 抗精神病藥的使用應(yīng)緩慢加藥 使用最低有效量 （4）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙 多見(jiàn)于持續(xù)用藥幾年以后 用藥時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)病率越高 女性高

7、于男性，老年和腦器質(zhì)性患者多見(jiàn) 處理：關(guān)鍵在于預(yù)防 使用最低有效劑量 換用錐體外系反應(yīng)低的藥物 避免使用抗膽堿能藥物,2、其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) （1）惡性綜合征： 少見(jiàn)的、嚴(yán)重的不良反應(yīng) 臨床特征： 意識(shí)障礙 肌肉強(qiáng)直 高熱 自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定 最常見(jiàn)于：氟哌啶醇、氯丙嗪、奮乃靜等 處理：停用抗精神病藥，支持性治療 使用肌肉松弛劑硝本呋海因 溴隱亭,（2）癲癇發(fā)作 多見(jiàn)于氯氮平、氯丙嗪和硫利達(dá)嗪等 3、自主神經(jīng)的副作用 抗膽堿能副作用：口干、視物模糊、排尿困難和便秘等，嚴(yán)重反應(yīng)包括尿潴留、麻痹性腸梗阻和口腔感染等 腎上腺素能阻滯作用：體位性低血壓、反射性心動(dòng)過(guò)速、射精延遲和抑制,4、代謝內(nèi)分泌

8、的副作用： 催乳素增加、血糖升高、體重增加等 5、精神方面的副作用 過(guò)度鎮(zhèn)靜、頭暈和遲鈍 6、其他副反應(yīng) 肝功能異常 粒細(xì)胞缺乏,7、過(guò)量中毒 早期激越或意識(shí)混濁 肌張力增高、抽搐和癲癇發(fā)作 腦電圖異常 常有嚴(yán)重低血壓以及心率失常、低體溫 處理：大量輸液 維持正常體溫 應(yīng)用抗癲癇藥物,五、藥物間的相互作用,六、常用抗精神病藥,1、氯丙嗪 2、硫利達(dá)嗪 3、奮乃靜 4、氟奮乃靜 5、氟哌啶醇 6、五氟利多 7、舒必利 8、氯氮平 9、奧氮平 10、利陪酮,第三節(jié) 抗抑郁藥,分類： 三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs） 單胺氧化酶抑制劑（MAOIs） 選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs） 其他遞質(zhì)機(jī)制的

9、抗抑郁藥,一、三環(huán)類抗抑郁藥,（一）作用機(jī)制 （二）臨床應(yīng)用 1、適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥：各類以抑郁癥狀為主的精神障礙 禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎疾患、粒細(xì)胞減少、青光眼、前列腺肥大、妊娠頭三個(gè)月禁用 慎用：癲癇和老年人,2、藥物的選擇 米帕明 鎮(zhèn)靜作用弱 遲滯性抑郁和兒童遺尿癥 氯米帕明 抑郁、強(qiáng)迫 選擇性5-HT再攝取抑制劑 阿米替林 鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用強(qiáng) 激越性抑郁 多慮平 鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用強(qiáng) 惡劣心境障礙 抗抑郁作用教弱 慢性疼痛,3、用法和用量 原則：從小劑量開(kāi)始，根據(jù)副作用和臨床療效，用12周的時(shí)間逐漸增加到最大有效劑量。,（三）不良反應(yīng)及起處理 1、抗膽堿能副作用 2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用

10、3、心血管副作用 4、性方面的副作用 5、體重增加 6、過(guò)敏反應(yīng) 7、過(guò)量中毒,1、抗膽堿能副作用 最常見(jiàn) 口干、視物模糊、便秘等 處理：減少抗抑郁藥 必要時(shí)加用抗膽堿能藥物 2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用 震顫、癲癇等 處理：震顫 減少劑量 換用抗抑郁藥 受體阻滯劑,3、心血管副作用 是主要的不良反應(yīng) 腎上腺素能受體的阻斷 體位性低血壓 心動(dòng)過(guò)速 頭暈等 處理：不可用于具有心臟傳導(dǎo)阻滯的患者 4、性方面的副作用 性功能障礙,5、體重增加 可能與組胺受體受阻斷有關(guān)系 6、過(guò)敏反應(yīng) 皮疹，偶有粒細(xì)胞缺乏 7、過(guò)量中毒 昏迷、癲癇發(fā)作、心率失常三聯(lián)征 處理：毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用 洗胃、輸液、積極處理心

11、律不齊、控制癲癇發(fā)作 （四）藥物間的相互作用,二、單胺氧化酶抑制劑,單胺氧化酶抑制劑（MAOIs) 不可逆性MAOIs：苯環(huán)丙胺 可逆性MAOIs：?jiǎn)崧蓉惏?三、新型抗抑郁劑,（一）選擇性5-HT再攝取抑制劑 適應(yīng)癥：抑郁癥、強(qiáng)迫癥、驚恐癥、貪食癥 臨床特點(diǎn) 抗抑郁作用與TCAs相當(dāng) 半衰期長(zhǎng) 心血管和抗膽堿副作用輕微 多數(shù)副作用持續(xù)時(shí)間短、一過(guò)性、可產(chǎn)生耐受 五朵金花 氟西汀、 帕羅西汀、 舍曲林 氟伏沙明 西酞普蘭,(二）其他遞質(zhì)機(jī)制的新型抗抑郁藥 1、曲唑酮和奈法唑酮 2、米安舍林和米氮平 3、萬(wàn)拉法新 4、安非他酮,第四節(jié) 心境穩(wěn)定劑,心境穩(wěn)定劑（mood stabilizers,也譯

12、為情緒穩(wěn)定劑），又稱抗躁狂藥物（antimanic drugs),是治療躁狂以及預(yù)防躁狂或抑郁發(fā)作的藥物。主要包括鋰鹽（碳酸鋰）和某些抗癲癇藥物如卡馬西平、丙戊酸鹽等。,一、碳酸鋰,（一）作用機(jī)制 鋰鹽的作用機(jī)制目前尚未闡明，主要集中在電解質(zhì)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)、環(huán)磷酸酰苷幾個(gè)方面。,（二）臨床應(yīng)用 1、適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥： 躁狂癥 首選 雙相情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作 還有預(yù)防作用 分裂情感性精神病 精神分裂癥伴有情感障礙和興奮 躁動(dòng)者,禁忌癥 禁用：急慢性腎炎 嚴(yán)重心血管疾病 重癥肌無(wú)力 妊娠頭三個(gè)月以及缺鈉或低鹽飲食患者 慎用：帕金森 癲癇 糖尿病 甲狀腺功能低下 神經(jīng)性皮炎（牛皮癬） 老年

13、性白內(nèi)障,2、用法和劑量 有效劑量范圍：7501500mg/日 急性病例治療的血鋰濃度：0.81.0mmol/L 中毒血鋰濃度：1.4mmol/L 3、維持治療：為治療劑量的一半,4、副作用 機(jī)制：鋰在腎臟與鈉競(jìng)爭(zhēng)重吸收，缺鈉或腎臟疾病易導(dǎo)致體內(nèi)鋰的積蓄中毒。 早期的副作用：無(wú)力、疲乏、思睡、手足震顫、厭食等 后期的副作用：持續(xù)多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大、粘液性水腫、手指細(xì)震顫，粗大震顫提示血藥濃度以達(dá)到中毒水平。 鋰中毒先兆：嘔吐、腹瀉、粗大震顫、抽動(dòng)、呆滯、困倦、眩暈、構(gòu)音不清和意識(shí)障礙等。,5、鋰中毒及其處理 原因：腎鋰?yán)迓氏陆?、腎臟疾病、納攝入不足、患者自服過(guò)量、年老體弱及血鋰

14、濃度的控制不當(dāng)。 中毒癥狀：共濟(jì)失調(diào)、肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙、肌肉抽動(dòng)、言語(yǔ)不清、意識(shí)模糊、重者昏迷、死亡。 處理：立即停用鋰鹽 大量給予生理鹽水或高滲鈉鹽 人工血液透析,二、具有心境穩(wěn)定作用的抗癲癇藥物,1、卡馬西平 2、丙戊酸鹽,第五節(jié) 抗焦慮藥,抗焦慮藥（anxiolytics)：應(yīng)用最廣的是苯二氮卓類，其他還有丁螺環(huán)酮、 腎上腺受體阻滯劑,一、苯二氮卓類,藥理作用： 抗焦慮作用 鎮(zhèn)靜催眠作用 抗驚厥作用 骨骼肌松弛作用,1、適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥：各型神經(jīng)癥、各種失眠以及各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)的焦慮、緊張、失眠、自主神經(jīng)紊亂等癥狀。 禁忌癥：嚴(yán)重心血管疾病、腎病、藥物過(guò)敏、藥物依賴、妊娠頭3個(gè)

15、月、青光眼、重癥肌無(wú)力、酒精及中樞抑制劑使用時(shí),2、藥物的選擇 3、用法和劑量 4、維持治療 5、副作用 6、耐受和依賴,二、丁螺環(huán)酮,非苯二氮卓類新型抗焦慮藥 主要適用于廣泛性焦慮癥，還可用于有焦慮癥狀的強(qiáng)迫癥、酒精依賴、沖動(dòng)攻擊行為以及抑郁癥。,第六節(jié) 電抽搐治療,電抽搐治療（electroconvulsive therapy,ECT) 又稱電休克治療，是以一定電量通過(guò)大腦，引起意識(shí)喪失和痙攣發(fā)作，從而達(dá)到治療目的的一種方法。,一、適應(yīng)癥和禁忌癥,1、適應(yīng)癥 嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺企圖及行為者，以及明顯自責(zé)自罪者； 極度興奮躁動(dòng)沖動(dòng)傷人者 拒食、違扭和緊張性木僵者 精神藥物治療無(wú)效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷?2、禁忌癥： 腦器質(zhì)性疾病 心血管疾病 骨關(guān)節(jié)疾病 出血或不穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤畸形 有視網(wǎng)膜脫落潛在危險(xiǎn)的疾病 急性的全身感染、發(fā)熱 嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的肝腎疾病 利血平治療