1、護理計劃、實施、評價,趙國鳳 2013.03.05,護理計劃：是針對護理診斷制定的具體護理措施，是護理行動的指南。,護理計劃種類,入院 護理計劃,住院 護理計劃,出院 護理計劃,排列護理診斷的順序（設(shè)定優(yōu)先次序）,2,確定護理目標(biāo)（預(yù)期結(jié)果）,3,4,制定護理措施（制定計劃）,構(gòu)成護理計劃（計劃成文）,1,工作內(nèi)容,排列護理診斷的順序,抓住主要問題排列主次，分清首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問題,首優(yōu),中優(yōu),次優(yōu),抓住主要問題排列主次,排列護理診斷的順序,診斷順序的可變性,無原則沖突時盡量考慮患者想法,潛在問題按性質(zhì),先低后高,排列原則,先保全生命后其他,是指會威脅生命、需立即行動去解決的問題。 如清理呼吸

2、道無效、有窒息的危險、絕望、組織灌注量的改變等。,首優(yōu),中優(yōu),次優(yōu),是指雖不直接威脅病人生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上的變化的問題. 如預(yù)感性悲哀、活動無耐力、慢性疼痛、皮膚完整性受損、有感染的危險等。,是指人們在應(yīng)對發(fā)展和生活變化產(chǎn)生的 問題。 如營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量、娛樂能力缺陷等。,另外，有關(guān)潛在問題不一定都是不應(yīng)首先考慮的，病人往往意識不到其重要性，護理人員應(yīng)運用自己的理論知識和臨床實踐經(jīng)驗全面評估病人。如血液病病人，潛在感染的機會和危害都很大，應(yīng)首先考慮到此問題。,制定預(yù)期目標(biāo),護理目標(biāo)(Nursing Goals)是對病人及家屬提出的能達到的、可測量的、能觀察到的病人行

3、為目標(biāo)?？芍笇?dǎo)護理人員去指導(dǎo)、預(yù)防、消除病人的健康問題。也是評價的依據(jù)之一。,護理目標(biāo)分類,短期目標(biāo),長期目標(biāo),指一周內(nèi)病人能達到的目標(biāo)，適合于病情急、重、變化快的病人,指一周以上，甚至數(shù)月之久。適合于病程長及康復(fù)期的病人。如長期臥床、長期藥物治療的病人等,護理目標(biāo)的陳述,主語是指病人或病人的任何一部分，如不說明即為病人。 謂語是指病人將要完成的行動，必須用行為動詞(如說出、敘述、實行、表演、顯示等)來說明，如病人能說出焦慮的心理活動。 特定的內(nèi)容和時間如3天內(nèi)下床進行床邊活動，住院期間不發(fā)生褥瘡等。 病人如何達標(biāo) 護理人員通過自己的努力使病人達標(biāo)。醫(yī)護合作。護士、病人、家屬共同協(xié)作。,目標(biāo)的

4、陳述,方式：主語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)+條件狀語 病人 出院前 學(xué)會 注射胰島素 主語 時間狀語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn) 病人體重 住院期間 保持在 60kg以內(nèi) 主語 時間狀語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn),護理目標(biāo)陳述要求,主語是患者而不是護士，屬于護理范疇 有針對性、可行性、時限性 可測量或可觀察到 與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào),1級,2級,3級,4級,5級,0級,疼痛分級,自理缺陷： 0=完全獨立 1=需要使用輔助器具 2=需要少量幫助 3=需要幫助或一切監(jiān)護 4=需要完全監(jiān)護 5=完全依賴或不能協(xié)助,制定護理目標(biāo)的注意事項,(1)護理目標(biāo)是通過護理的手段病人應(yīng)達到的預(yù)期目標(biāo)，而不是護理行動本身。 如病人在3天內(nèi)能敘述術(shù)前準(zhǔn)

5、備的目的和意義，這一目標(biāo)中主語是病人，目標(biāo)亦是病人要達到的。如果是使病人了解術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義，這句話主語是護士，目的是要求護士達到這一標(biāo)準(zhǔn)，因此不屬護理目標(biāo)。,(2)目標(biāo)應(yīng)切實可行，在病人的能力范圍之內(nèi)。 (3)目標(biāo)應(yīng)在護理技能所能解決的范圍以內(nèi)，要注意醫(yī)護協(xié)作。 (4)每個目標(biāo)都應(yīng)有明確的針對性，針對護理診斷或護理問題。一個護理診斷可有多個目標(biāo)，但一個目標(biāo)不能針對多個護理診斷。(5)目標(biāo)陳述的病人的行為標(biāo)準(zhǔn)要力求具體，以便于評價。,護理措施是預(yù)防、減輕、消除病人健康問題的、協(xié)助病人達到預(yù)期目標(biāo)的、具體的護理活動內(nèi)容。 這些一措施可稱為護囑，組成要素有：日期、時間。行為動詞。具體內(nèi)容和方法

6、。計劃者簽名。,制定護理措施,：,合作性 護理措施,獨立性 護理措施,依賴性 護理措施,分類,分類,依賴性護理措施：是護士執(zhí)行醫(yī)囑的具體方法 如：按照醫(yī)囑靜脈補液1500ml/日 獨立性護理措施：是指護士根據(jù)所收集的資料，獨立思考、判斷后作出的決策 如：教會患者床上使用便器的方法 合作性護理措施： 如：心臟驟停的搶救,護理措施的內(nèi)容,病情觀察 基礎(chǔ)護理 檢查及手術(shù)前后的護理 心理護理 功能鍛煉 健康教育 執(zhí)行醫(yī)囑 癥狀護理,不同的護理診斷或護理問題，采取護理措施的側(cè)重點如下： (1)現(xiàn)存的制定減少、去除相關(guān)因素的措施。監(jiān)測病人的功能狀態(tài)，為治療護理提 供依據(jù)。,潛在的制定預(yù)防性措施，達到杜絕危

7、險狀態(tài)的發(fā)生之目的。監(jiān)測疾病的發(fā)生情況。可能的需繼續(xù)搜集資料，進行排除或確立。合作的監(jiān)測疾病的發(fā)生，鑒別疾病的發(fā)生，協(xié)助醫(yī)師處理。,制定護理措施的注意事項,護理措施具有針對性，一般一個護理目標(biāo)須采取幾項護理措施。 護理措施具有順序的特點，每天根據(jù)病人的需要排列護理措施。 護理措施要切實可行、明確、具體、全面。要結(jié)合病人的心身問題，護理人員的配備及專業(yè)技術(shù)、理論知識水平和應(yīng)用能力，適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備等情況制定出切實可行的護理措施。,制定護理措施的注意事項,與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)一致，護理措施與其他人員的措施相配合。 例如：與醫(yī)生、營養(yǎng)師等的配合。 護理措施應(yīng)為病人所認可并樂于接受，可以由 病人或家屬共同參與

8、制定，力求獲得更佳的效果。 護理措施基于護理科學(xué)及相關(guān)學(xué)科的理論基礎(chǔ) 之上，并與臨床經(jīng)驗密切相關(guān)。因此，護理人員 必須具有豐富的知識和臨床經(jīng)驗，并以科學(xué)、求 實的態(tài)度來完成這項工作。,護理計劃成文,護理計劃成文是一份完整的護理病歷和護理計劃。它是觀察病人健康問題發(fā)生、發(fā)展的記錄；是醫(yī)護人員相互溝通的工具；是診斷和處理的書面依據(jù)，應(yīng)作為正式資料存入病案中。作為檢驗護理工作和總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗的依據(jù)。,實施,是將護理計劃付諸行動，實現(xiàn)護理目標(biāo)的過程。,實施方法,由護士直接對護理對象提供服務(wù) 與其他醫(yī)護人員合作 教育護理對象及家屬共同參與護理,實施過程,何地做 where,做什么 what,何時做 w

9、hen,怎么做 how,誰去做 who,護理實施前 思考,實施步驟,實施前準(zhǔn)備,執(zhí) 行,實施后記錄,結(jié)果,措施,問題,what,how,who,when,where,護理實施前準(zhǔn)備,重新 評估,審閱和 修改 護理計劃,分析所 需知識 和技能,組織 資源,預(yù)測并 發(fā)癥和 預(yù)防,實施護理計劃的技能與方法,實施護理計劃所需技能： 認知能力 人際交往能力 護理技術(shù)能力 實施護理計劃的方法： 操作、管理、教育、咨詢、記錄與報告,評價,將實施護理計劃后所得到的患者健康狀況的信息與預(yù)定的護理目標(biāo)逐一對照，按評價標(biāo)準(zhǔn)對護士執(zhí)行護理程序的效果、質(zhì)量做出評定。,護理評價的過程,建立評價標(biāo)準(zhǔn),收集資料,評價預(yù)期目標(biāo)

10、是否實現(xiàn),重申護理計劃,1,2,3,4,護理評價的評價內(nèi)容,護理過程的評價 護理活動是否符合護理程序要求。 護理效果的評價 確定病人健康狀況是否達到預(yù)期目標(biāo)。 核心是患者的行為和 身心健康的改善情況,重審護理計劃可能的結(jié)果,問題已解決 停止采取護 理措施,護理問題改 善但仍存在 預(yù)期目標(biāo)與 護理措施恰 當(dāng)，計劃繼 續(xù)進行,對潛在的護 理問題若未 發(fā)生，通過 進一步的收 集資料，確 認后取消,目標(biāo)部分實 現(xiàn)或未實現(xiàn) 對診斷、 目標(biāo)、措施 中不恰當(dāng)處 加以修改,停止,繼續(xù),取消,修訂,評價的步驟 收集資料 判斷效果 分析原因 修訂計劃,預(yù)期目標(biāo)為：病人體重2個月減少 5公斤，2個月后 病人2個月體

11、重減少5公斤-目標(biāo)實現(xiàn) 病人2個月體重減少3公斤-目標(biāo)部分 實現(xiàn) 病人2個月體重增加5公斤-目標(biāo)未實 現(xiàn),評價目標(biāo)實現(xiàn)程度 目標(biāo)實現(xiàn)的程度將病人目前的健康狀態(tài)與預(yù)定目標(biāo)進行比較。 其實現(xiàn)的程度有三種：目標(biāo)完全實現(xiàn)；目標(biāo)部分實現(xiàn)；目標(biāo)未實現(xiàn)。 分析目標(biāo)未能實現(xiàn)的原因：原始資料不充足；診斷不確切；目標(biāo)不恰當(dāng)；護理措施設(shè)計不當(dāng)或執(zhí)行不得力等。,評價還貫穿于護理程序的各個階段。在評估階段，評價資料的完整性；在診斷階段，評價護理診斷的正確性、全面性，診斷與資料的統(tǒng)一性；在計劃階段，評價護理診斷排序的合理性、目標(biāo)及措施的可行性；在實施階段，評價護理措施執(zhí)行的準(zhǔn)確性及效果等。,護理診斷是隨病人的身心變化而變

12、化的，因此護理計劃也是動態(tài)的，需要不斷增加新的護理內(nèi)容。,護理病歷,一般資料： 科別 病室 床號 病案號 姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族籍貫 婚姻狀況 文化程度 信仰入院日期 入院方式 病歷敘述者病歷記錄日期 可靠程度 主管醫(yī)生中醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷 病人健康狀況和問題： 入院原因及經(jīng)過：（主觀資料）,護理病歷,現(xiàn)在身體狀況（主訴和自理程度） (三)既往身體狀況（女性包含月經(jīng)、孕、產(chǎn)史）： 既往史： 家族史： 過敏史： 個人史：（包括煙酒嗜好、疫區(qū)接觸史）,護理病歷,（四）飲食、睡眠、排泄 飲食： 休息： 睡眠： 排泄： （五）身體評估（以與醫(yī)療、護理診斷或?qū)？谱o理有關(guān)的陽性表現(xiàn)為主） T 0C P 次/分 R 次/分 BP mmHg 體重 kg 身高 cm,護理病歷,(六)輔助檢查（注明日期）：支持醫(yī)療、護理診斷的關(guān)鍵性檢查，能說明前后對比的數(shù)據(jù)或檢查,護理病歷,(七)心理社會狀況：