1、甲亢病人的圍手術(shù)期護(hù)理,溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科 李飛蕾,提 問,甲狀腺的功能,甲狀腺素的主要作用,甲亢的定義,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(甲亢) 甲狀腺激素分泌過多 代謝率增高 神經(jīng)興奮性增高,糖尿病 血糖,符史典.524 例原發(fā)性甲亢的手術(shù)治療效果分析J.海南醫(yī)學(xué)，2003，14（11）：98,診斷標(biāo)準(zhǔn),雙側(cè)甲狀腺彌漫腫大； (2) 性情急躁、容易激動(dòng)； (3) 食欲亢進(jìn)，體重下降； (4) 心悸； (5) 怕熱多汗、乏力、失眠、手顫； (6) 眼突； (7) 血清總甲狀腺素(T4)及血清三碘甲狀腺原氨酶(T3)增高。 (8) 24小時(shí)及131碘率 45%或3小時(shí)吸131碘率 30%者。 (9)

2、其它，少數(shù)病例出現(xiàn)周期性麻痹或腹瀉或房顫等。 其中(1) + (7) 再加任何項(xiàng)可認(rèn)為診斷成立。,治 療,內(nèi)科治療 抗甲狀腺藥物療效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但療程長（至少-年），復(fù)發(fā)率高（可達(dá)46%），可使粒細(xì)胞減少。 放射性碘治療 在美國是甲亢的首選治療方法，其主要副作用是治療后早期或后期出現(xiàn)甲減。 外科治療 甲亢外科治療適應(yīng)癥、禁忌癥的掌握、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、甲狀腺切除量的多少常引起爭論。,通常需切除腺體的8090 %，并同時(shí)切除峽部； 國內(nèi)學(xué)者李宇鴻等研究結(jié)論認(rèn)為殘留率應(yīng)在13.49%10.63% 之間； 根據(jù)患者年齡、腺體大小、病情輕重適當(dāng)調(diào)整。,甲狀腺大部切除術(shù) 仍然是目前治療

3、甲亢的一種常用而有效療法,護(hù) 理,術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理 飲食護(hù)理 活動(dòng)、休息 術(shù)前一周戒煙,防止受涼感冒 術(shù)前體位訓(xùn)練 測基礎(chǔ)代謝率 術(shù)前用藥,李盛彬.甲亢手術(shù)病人心理緊張因素分析和對策J.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2003，9（9）： 125,飲食護(hù)理 高熱量、高蛋白、高維生素營養(yǎng)豐富 食物 多喝水 禁忌食用刺激性飲料和食物,如濃茶、咖啡,煙酒、辛辣食物,術(shù)前周開始 取仰臥位，雙肩墊2030cm高軟枕 暴露頸部 次/，持續(xù)30分鐘左右，并逐漸延長時(shí)間至12 小時(shí)，以耐受手術(shù)時(shí)的過伸體位,術(shù)前體位訓(xùn)練,張小華.甲亢患者術(shù)前體位訓(xùn)練的護(hù)理應(yīng)用及體會(huì)J.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2004，25（3）：228,碘 劑 L

4、ugol 溶液(每100g 含碘化鉀10mg、碘5g),1923 年P(guān)lummer 使術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生率明顯下降,手術(shù)死亡率也降到%以下 作為常規(guī)方法應(yīng)用于臨床 碘劑的用量、服用的時(shí)間及服用的方法仍存在頗多的爭議 傳統(tǒng)口服碘劑方法為每日三次，第一日每次由滴開始，逐日每次增加一滴，至每次滴為止，然后維持此劑量至手術(shù) 凡不準(zhǔn)備施行手術(shù)治療的患者一律不要服用碘劑,護(hù) 理,術(shù)后護(hù)理 體位 飲食 保持口腔清潔和呼吸道通暢 觀察頸部切口滲血及呼吸情況 術(shù)后服碘 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,術(shù)后兩天內(nèi)進(jìn)冷流質(zhì)飲食如豆奶、藕粉、牛奶、麥乳精、濃魚湯、肉湯、蛋羹等(均含較高蛋白，有利于傷口愈合）。,飲 食,同時(shí)

5、還應(yīng)選用高維生素類食物,多吃蔬菜、水果等。,吃流質(zhì)食物，不需咀嚼，可以減少頸部活動(dòng)，減輕傷口疼痛，也可避免加重傷口內(nèi)的滲血； 冷流質(zhì)經(jīng)過食管時(shí)，有利于微小血管的收縮，可止住傷口滲血。,觀察創(chuàng)口及引流管出血情況， 術(shù)后12h內(nèi)，一般引流量不多， 不超過100ml，創(chuàng)口無腫脹。,若患者出現(xiàn)頸部迅速腫脹， 切口大量滲血，吸氣費(fèi)力，煩躁， 呼吸困難，紫紺，三凹征,應(yīng)迅速拆除縫線，敞開傷口，止血， 必要時(shí)送手術(shù)室徹底止血。,切口出血 原因： 手術(shù)時(shí)止血不徹底、 血管結(jié)扎不牢而脫落、 引流不暢等。,服用復(fù)方碘化鉀溶液10滴/次，3次/d 7d，同時(shí)繼續(xù)口服心得安7d。 傳統(tǒng)方法要求術(shù)后應(yīng)遞減服碘劑。 有報(bào)

6、道認(rèn)為手術(shù)已切除了大部分的腺體，創(chuàng)面又縫扎止血，使殘留腺體處于暫時(shí)相對缺血狀態(tài)，激素分泌亦減低，所以此時(shí)服用碘劑抑制激素分泌實(shí)無必要，病人術(shù)后不再服碘，未見有甲狀腺危象發(fā)生。,術(shù)后服碘,術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,呼吸困難和窒息 術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，主要原因有切口內(nèi)血腫 壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷及痰液堵塞等。 聲音嘶啞、失音 可于術(shù)中或術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)，因喉返神經(jīng)損傷而引起。 誤咽 因喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支損傷所致。 手足抽搐 常因甲狀旁腺被誤切或受挫傷血流供應(yīng)受累而引起，癥狀多出現(xiàn)在術(shù)后23天，嚴(yán)重者伴喉、膈肌痙攣而引起窒息。 甲狀腺危象 常在手術(shù)后1236h發(fā)生，表現(xiàn)為高熱、大汗、脈快（每分鐘超過

7、120 次） 、煩躁、譫妄甚至昏迷，如處理不及時(shí)或不當(dāng)，患者常很快死亡。,嚴(yán)密注意： 詢問病人有無氣悶、氣憋感，注意其呼吸的頻率及深淺度、呼吸聲音有無改變、口唇是否發(fā)紺； 切口有無滲血、頸部兩側(cè)及背后是否腫脹，有無頸圍增大； 做好保持呼吸道通暢的護(hù)理，注意保持引流管引流通暢，對術(shù)后痰多且不易咳出者，幫助其輕按傷口，鼓勵(lì)病人輕輕地將痰咳出，必要時(shí)給予霧化吸入。 若出現(xiàn)呼吸困難立即報(bào)告醫(yī)生，查明原因并及時(shí)處理。,呼吸困難和窒息,病人往往表現(xiàn)為開始呼吸發(fā)憋、不能忍受，繼而進(jìn)行性呼吸困難、口唇發(fā)紺、出冷汗、煩躁等。,注意患者面部、手足麻木、抽搐等癥狀，及時(shí)測定血磷、血鈣，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，輕者給予鎮(zhèn)靜劑，口服

8、葡萄糖酸鈣和維生素D3，重者立即靜注10%葡萄糖酸鈣1020ml，以降低神經(jīng)肌肉興奮性，必要時(shí)可按醫(yī)囑給予冬眠藥物靜滴。,手足抽搐,控制肉類、牛奶、蛋類等含磷高的食物，以免影響鈣的吸收，多吃綠色蔬菜。,甲狀腺危象其發(fā)生率約5 % 多發(fā)生于術(shù)后1236h 內(nèi) 死亡率約20 %30 % 術(shù)前準(zhǔn)備不滿意,服碘時(shí)間過長,或服碘劑不正規(guī),術(shù)中出血較多,手術(shù)時(shí)間長及術(shù)后某些并發(fā)癥等均可誘發(fā)甲狀腺危象 有人把甲狀腺危象分為二期: 凡體溫在39 以下,脈率在140 次/ min 以下為危象前期；體溫在39 以上,脈率在140 次/ min 以上為危象期。 術(shù)后病人常規(guī)使用地塞米松10mg20mg/ d ,靜脈

9、滴注23d是防止甲狀腺危象發(fā)生的有效方法。,正確處理包括口服或靜滴大劑量碘劑、氫化考的松、心得安，肌注利血平、鎮(zhèn)靜、降溫、吸氧等。,甲狀腺危象,出院指導(dǎo),心理衛(wèi)生指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 病情觀察指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 日常活動(dòng)及睡眠指導(dǎo) 復(fù)查指導(dǎo),如出現(xiàn)口周、四肢感覺異常、發(fā)麻或肢體震顫、抽搐等癥狀，要盡快通知醫(yī)生，及時(shí)處理。 術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)如有聲嘶、失音等癥狀可結(jié)合理療、針灸及藥物治療，一般36個(gè)月會(huì)逐漸恢復(fù)，告之病人不要過分緊張。,病情觀察指導(dǎo),若病人出現(xiàn)言語行動(dòng)緩慢、表情淡漠、記憶力下降，水腫、疲乏無力等現(xiàn)象，要警惕甲狀腺功能減退(甲減)的發(fā)生，這時(shí)應(yīng)向病人做好解釋工作，告訴患者大部分甲減是暫時(shí)的，應(yīng)用甲狀腺片替代治療多數(shù)可以恢復(fù)正常。,一般甲亢手術(shù)后，應(yīng)避免飲酒、吸煙、忌辛辣食物，還要避免暴飲暴食致使體重增加引起肥胖。 如術(shù)后出現(xiàn)怕